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1、 工傷待遇相關(guān)情況一、工傷基本情況（一）受傷時(shí)間： 年 月 日。（二）是否參加了工傷保險(xiǎn)： 是： 年 月 日參加。 否 不清楚。（三）工傷認(rèn)定情況： 1、是否已作出工傷認(rèn)定： 是： 年 月 日認(rèn)定工傷。 否。2、用人單位是否已就工傷認(rèn)定提出行政復(fù)議或行政訴訟：是否不清楚。（四）勞動(dòng)能力鑒定情況： 1、是否已作出勞動(dòng)過(guò)能力鑒定結(jié)論：是： 年 月 日鑒定，傷殘等級(jí) 級(jí)， 護(hù)理等級(jí) 級(jí)。 否。 2、用人單位是否已就勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論申請(qǐng)復(fù)查鑒定或再次鑒定：是否不清楚。 3、停工留薪期： 年 月 日至 年 月 日。（五）社保機(jī)構(gòu)是否支付過(guò)工傷待遇： 是，支付了一次性傷殘補(bǔ)助金 元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金

2、元。其他待遇款項(xiàng)： 否。（六）用人單位是否支付過(guò)工傷待遇： 是，1、工傷醫(yī)療費(fèi) 元；2、停工留薪期工資 元；3、護(hù)理費(fèi) 元；4、伙食補(bǔ)助費(fèi) 元；5、一次性傷殘補(bǔ)助金 元；6、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 元；7、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金 元；8、傷殘津貼 元；9、其他 （七）工傷后有無(wú)住院治療： 有，具體住院治療日期： 否。（八）是否有醫(yī)囑需要護(hù)理：有，根據(jù)醫(yī)囑證明（如：住院出院小結(jié)）填寫以下內(nèi)容：1、護(hù)理期限： 2、護(hù)理人數(shù)： 3、單位是否派人護(hù)理：派人護(hù)理未派人護(hù)理但支付護(hù)理費(fèi)未派人護(hù)理也未支付護(hù)理費(fèi)。 否。（九）受傷前12個(gè)月的月平均工資（不足12個(gè)月的按實(shí)際工作月數(shù)平均計(jì)算）： 元。（十）受傷后有無(wú)在上班： 有，從 年 月 日開(kāi)始上班 無(wú)，原因是： （十一）個(gè)人有無(wú)墊付相關(guān)費(fèi)用： 有，具體費(fèi)用和數(shù)額分別為： 無(wú)。二、需要說(shuō)明的其他事項(xiàng)： 申請(qǐng)人： 簽名或蓋章 年 月 日注：以上情況

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