壓瘡的預(yù)防與護(hù)理培訓(xùn)課件

1、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理壓瘡的預(yù)防與護(hù)理什么是壓瘡?定義:皮膚或皮下組織由于壓力，復(fù)合剪切力，摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2什么是壓瘡?定義:皮膚或皮下組織由于壓力，復(fù)合剪切力，摩擦預(yù)防為何重要？ 壓瘡的預(yù)防與護(hù)理3預(yù)防為何重要？ 壓瘡的預(yù)防與護(hù)理3目前國內(nèi)觀念接近國際觀念觀念轉(zhuǎn)變：認(rèn)同存在不可避免的壓瘡發(fā)生已認(rèn)為大部分壓瘡是可以避免的，但并非全部護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡病人和政府付出大量的治療費(fèi)用，發(fā)生壓瘡所需費(fèi)用是預(yù)防壓瘡的34倍壓瘡的預(yù)防與護(hù)理4目前國內(nèi)觀念接近國際觀念觀念轉(zhuǎn)變：認(rèn)同存在不可避免的壓瘡預(yù)防第一步：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估！研究表明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表是簡便的最具

2、預(yù)測能力的方法。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理5預(yù)防第一步：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估！壓瘡的預(yù)防與護(hù)理5Braden評(píng)分表項(xiàng)目1分 2分 3分 4分深昏迷感覺完全受限非常受限輕度受限未受損1分潮濕持續(xù)潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少潮濕3分活動(dòng)力臥床不起可以坐椅偶爾行走經(jīng)常行走1分移動(dòng)力完全無法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限1分營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好2分摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題2分 共10分分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理6Braden評(píng)分表項(xiàng)目1分 2分 3分 有危險(xiǎn)（15-18）* 經(jīng)常翻身最大限度的活

3、動(dòng)如果是臥床或依靠輪椅，要使用床面或椅面減壓設(shè)備中度危險(xiǎn)（13-14）* 使用翻身計(jì)劃表使用楔形海綿墊，保證30側(cè)臥姿勢使用床面或椅面減壓設(shè)備最大限度的活動(dòng)高度危險(xiǎn)（10-12）保證翻身頻率增加小幅度的移位使用楔形海綿墊，保證30側(cè)臥姿勢最大限度的活動(dòng)極高度危險(xiǎn)（9或以下）* 采取以上所有措施使用體表壓力緩釋設(shè)備，當(dāng)患者有不可控制的疼痛時(shí)，或者翻身導(dǎo)致劇痛加重時(shí)，或有其他額外出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素壓瘡的預(yù)防與護(hù)理7有危險(xiǎn)（15-18）* 經(jīng)常翻身最大限度的活動(dòng)如果是臥床或依1、仰 臥 位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部壓瘡的預(yù)防與護(hù)理81、仰 臥 位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2、側(cè) 臥 位髖

4、部耳部肩峰肋部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè) 內(nèi)外踝部壓瘡的預(yù)防與護(hù)理92、側(cè) 臥 位髖部耳部肩峰肋部膝關(guān)節(jié)的 內(nèi)外壓瘡的預(yù)防與護(hù)理10壓瘡的預(yù)防與護(hù)理10注意：使用便盆搬運(yùn)患者上下床或送患者去做輔助檢查時(shí) 壓瘡的預(yù)防與護(hù)理11注意：使用便盆壓瘡的預(yù)防與護(hù)理11壓瘡的預(yù)防與護(hù)理12壓瘡的預(yù)防與護(hù)理12避免潮濕和浸漬誤區(qū)1：使用爽身粉誤區(qū)2：涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑誤區(qū)3：使用烤燈壓瘡的預(yù)防與護(hù)理13避免潮濕和浸漬誤區(qū)1：使用爽身粉壓瘡的預(yù)防與護(hù)理13壓瘡的預(yù)防與護(hù)理14壓瘡的預(yù)防與護(hù)理14營養(yǎng) 營養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險(xiǎn)因素,又是壓瘡久治不愈的主要原因。低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素高達(dá)82.86%的患

5、者血漿白蛋白低于正常。補(bǔ)充血漿、白蛋白。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理15營養(yǎng) 營養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險(xiǎn)因素,又是壓瘡久治不愈的壓瘡的預(yù)防與護(hù)理16壓瘡的預(yù)防與護(hù)理16重點(diǎn)1:翻身！所有的高危人群都應(yīng)更換體位。側(cè)臥位的角度傳統(tǒng)：90翻身法(完全側(cè)臥）現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30角,背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨隆突處。 （交替著，右側(cè)，平臥，左側(cè)）壓瘡的預(yù)防與護(hù)理17重點(diǎn)1:翻身！所有的高危人群都應(yīng)更換體位。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理1細(xì)節(jié)2：1、皮膚評(píng)估時(shí)：變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象。2、當(dāng)更換體位時(shí)，抬高而不是拖拽患者

6、3、避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管4、避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。5、如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理18細(xì)節(jié)2：1、皮膚評(píng)估時(shí)：變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過熱，水腫，發(fā)生壓瘡該怎么辦？壓瘡的預(yù)防與護(hù)理19發(fā)生壓瘡該怎么辦？壓瘡的預(yù)防與護(hù)理19壓瘡的局部評(píng)估壓瘡的部位，大小，分期組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病 都需要做記錄壓瘡的預(yù)防與護(hù)理20壓瘡的局部評(píng)估壓瘡的部位，大小，分期壓瘡的預(yù)防與護(hù)理20NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（S

7、ubspected Deep Tissue Injury）期（Stage ）：淤血紅潤期期（Stage ）：炎性浸潤期期（Stage ）：淺度潰瘍期期（Stage ）：深度潰瘍期不明確分期 Unstageable壓瘡的預(yù)防與護(hù)理21NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（Subspec可疑的深部組織損傷照片壓瘡的預(yù)防與護(hù)理22可疑的深部組織損傷照片壓瘡的預(yù)防與護(hù)理22不明確分期PU照片壓瘡的預(yù)防與護(hù)理23不明確分期PU照片壓瘡的預(yù)防與護(hù)理23期壓瘡剖面圖和患者照片壓瘡的預(yù)防與護(hù)理24期壓瘡剖面圖和患者照片壓瘡的預(yù)防與護(hù)理24期壓瘡 具有30min不消失的紅斑，壓制不褪色，但皮膚完整 。壓

8、瘡的預(yù)防與護(hù)理25期壓瘡 具有30min不消失的紅斑，壓制不褪色，但皮膚期壓瘡的敷料選用泡沫敷料皮膚保護(hù)膜透明貼多愛膚超薄處理原則： 解除局部受壓改善局部血運(yùn) 去除危險(xiǎn)因素 避免壓瘡進(jìn)展壓瘡的預(yù)防與護(hù)理26期壓瘡的敷料選用處理原則： 解除局部受壓期壓瘡護(hù)理 基本與預(yù)防措施相同。局部使用過氧化脂肪酸酯，改善皮膚微循環(huán)；選用透明敷貼，薄的水膠體敷貼以減少摩擦。但值得注意的是，此期皮膚出現(xiàn)發(fā)紅，提示皮下組織存在大范圍循環(huán)障礙，按摩時(shí)反而加重?fù)p傷使之進(jìn)一步惡化。故發(fā)紅部位禁用按摩。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理27期壓瘡護(hù)理 基本與預(yù)防措施相同。局部使用過氧化脂肪酸酯期壓瘡組織剖面圖和患者照片壓瘡的預(yù)防與護(hù)理28期

9、壓瘡組織剖面圖和患者照片壓瘡的預(yù)防與護(hù)理28期壓瘡 損害累及表皮或達(dá)到真皮，潰瘍表淺，可表現(xiàn)為皮膚擦破、水泡或淺火山口狀改變。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理29期壓瘡 損害累及表皮或達(dá)到真皮，潰瘍表淺，可表現(xiàn)為皮二期壓瘡的處理處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。 濕性愈合！壓瘡的預(yù)防與護(hù)理30二期壓瘡的處理處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染壓瘡濕性愈合 濕紗布 用鹽水侵濕、并一直保持濕潤的紗布是有效的濕性傷口敷料，與密閉式敷料對(duì)比兩者的促愈合效果相似，但它不能使傷口保

10、持長久濕潤與恒溫，達(dá)不到濕性愈合的效果，并且每天需要更換多次，更換中有可能造成機(jī)械損傷。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理31濕性愈合 濕紗布?jí)函彽念A(yù)防與護(hù)理31壓瘡的預(yù)防與護(hù)理培訓(xùn)課件濕性愈合 代表產(chǎn)品有清得佳凝膠(Intrasite Gel)、清創(chuàng)膠、多愛膚水解膠；水膠體類，可吸收少量到中量滲液，具有部分清創(chuàng)作用。代表產(chǎn)品有痊愈妥薄片敷料、多愛膚(Duoderm)活性親水敷料、康惠爾水膠體敷料(Corn feel)、增強(qiáng)性透明貼、安普貼；泡沫類，對(duì)傷口滲出液有很強(qiáng)的吸收能力。代表產(chǎn)品有痊愈妥(Melolin)黏性及非黏性泡沫敷料；藻酸鹽類，具有部分清創(chuàng)作用，可吸收滲液，具有較好的止血作用。代表產(chǎn)品有液超妥藻

11、酸鹽敷料、藻酸鹽填充條 壓瘡的預(yù)防與護(hù)理33濕性愈合 代表產(chǎn)品有清得佳凝膠(Intrasite Gel二期壓瘡的濕性愈合 采用覆蓋3M透明敷料方法護(hù)理期壓瘡，清潔水皰及周圍皮膚后，覆蓋3M透明敷料，水泡吸收前無需更換，待水泡內(nèi)滲出液完全吸收35 d認(rèn)為對(duì)局部有小水泡勿損破，可用透明敷料外貼；大水泡消毒后穿刺抽液，用薄的水膠體敷料或透明敷料外貼；部分皮層受損的淺表性創(chuàng)面，傷口基底部紅色，滲液少，選用薄水膠體敷料外貼壓瘡的預(yù)防與護(hù)理34二期壓瘡的濕性愈合 采用覆蓋3M透明敷料方法護(hù)理期壓期壓瘡的組織剖面圖和患者照片壓瘡的預(yù)防與護(hù)理35期壓瘡的組織剖面圖和患者照片壓瘡的預(yù)防與護(hù)理35期壓瘡 損害涉及

12、皮膚全層及皮下脂肪組織壓瘡的預(yù)防與護(hù)理36期壓瘡 損害涉及皮膚全層及皮下脂肪組織壓瘡的預(yù)防與護(hù)理3期壓瘡的組織剖面圖和患者照片壓瘡的預(yù)防與護(hù)理37期壓瘡的組織剖面圖和患者照片壓瘡的預(yù)防與護(hù)理37期壓瘡期：深層組織的損害，穿透皮下組織直至筋膜肌肉，骨骼和關(guān)節(jié)。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理38期壓瘡期：深層組織的損害，穿透皮下組織直至筋膜肌肉，骨骼三、四期壓瘡的處理處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長 1.對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液 沖洗，以抑制厭氧菌的生長。 2.感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。 3.對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組

13、織。 壓瘡的預(yù)防與護(hù)理39三、四期壓瘡的處理處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽-期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長鹽水紗布濕敷；根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理40-期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷-期壓瘡的濕性愈合 首先進(jìn)行清創(chuàng)，清創(chuàng)的目的主要是清除壞死組織及異物感染，有助于準(zhǔn)確評(píng)估傷

14、口，促進(jìn)傷口愈合。應(yīng)盡可能的清除壞死組織和分泌物，如有死腔，把死腔內(nèi)的壞死組織和分泌物盡量清除干凈。傷口呈紅色選用水膠體敷料，保持切口的溫度和濕潤，促進(jìn)肉芽和上皮的生長；傷口基底為黑色或黃色腐肉，滲液少、干燥者，清洗傷口后，用水凝膠類來溶解、軟化壞死組織，再選擇透明敷料或凡士林油紗及紗塊作第2層敷料覆蓋聞。利用康惠爾糊劑填充期壓瘡創(chuàng)壓瘡的預(yù)防與護(hù)理41-期壓瘡的濕性愈合 首先進(jìn)行清創(chuàng)，清創(chuàng)的目的主要是清-期壓瘡的濕性愈合 面，再用相應(yīng)大小的潰瘍貼貼在創(chuàng)面上，當(dāng)潰瘍貼外觀由黃色變?yōu)槟贪咨珪r(shí)，給予更換，一般開始l一2 d更換1次，以后換藥間隔逐漸延長。愈合時(shí)間明顯縮短，愈合率及有效率明顯高。對(duì)于有

15、中到大量滲液的傷口，腔隙和竇道，感染及出血傷口，選用藻酸鹽類敷料填充，外加第二層敷料覆蓋；肉芽過長及中到大量滲液的傷口，可選用泡沫類敷料，結(jié)合彈力繃帶使用有抑制肉芽組織增生的作用例。此外壓瘡創(chuàng)面有感染的，使用薄膜類、水膠體類會(huì)加重感染，影響愈合。有學(xué)者提出可先清創(chuàng)，做傷口細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，再按醫(yī)囑使用抗生索護(hù)理或銀離子抗菌敷料，但也有學(xué)者認(rèn)為，目前尚無確切證據(jù)表明銀離子抗菌敷料是護(hù)理和預(yù)防感染的最佳敷料選擇。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理42-期壓瘡的濕性愈合 面，再用相應(yīng)大小的潰瘍貼貼在創(chuàng)小結(jié)預(yù)防勝于治療！治療必須恰當(dāng)！壓瘡的預(yù)防與護(hù)理43小結(jié)預(yù)防勝于治療！治療必須恰當(dāng)！壓瘡的預(yù)防與護(hù)理43目前臨床主要存在下列問題：對(duì)評(píng)估不夠重視；沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況；在壓瘡預(yù)防和治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理44目前臨床主要存在下列問題：對(duì)評(píng)估不夠重視；壓瘡的預(yù)防與護(hù)理如何預(yù)防？全面的評(píng)估成為預(yù)防壓