腹主動(dòng)脈瘤之介入治療講課課件

1、腹主動(dòng)脈瘤之介入治療腹主動(dòng)脈瘤之介入治療優(yōu)選腹主動(dòng)脈瘤之介入治療優(yōu)選腹主動(dòng)脈瘤之介入治療Ref. Principles of Human Anatomy Third Edition by Gerard J. Tortora 解剖右腎動(dòng)脈左腎動(dòng)脈髂總動(dòng)脈肝固有動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈腹腔干Ref. Principles of Human AnatAAA定義腹主動(dòng)脈直徑擴(kuò)張超過正常直徑的1.5倍或直徑超過3cm。腹主動(dòng)脈瘤是降主動(dòng)脈經(jīng)胸12水平的裂孔進(jìn)入腹部,腹部的降主動(dòng)脈稱為腹主動(dòng)脈瘤。 AAA定義腹主動(dòng)脈直徑擴(kuò)張超過正常直徑的1.5倍或直徑超過AAA流行病學(xué)多見于50歲以上老年人 男性女性

2、 （3:1）發(fā)病率歐美地區(qū)發(fā)病率高24 （60歲）國(guó)內(nèi)發(fā)病率約36.2/10萬，呈上升趨勢(shì) 破裂后死亡率高自然病程五年的存活率19.6 AAA流行病學(xué)多見于50歲以上老年人 TAA中國(guó)的發(fā)病率：5.3/100,000AAA中國(guó)的發(fā)病率: 37-64/100,000AAA流行病學(xué)TAAAAAAAA流行病學(xué)病 因1.動(dòng)脈粥樣硬化在5歲以上多見，國(guó)外的首位病因；2.囊性中層壞死或退行性變 多見于中青年男性，好發(fā)于主動(dòng)脈根部，常伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，國(guó)內(nèi)的首位病因；3.創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤 多見于加速傷,減速傷; 近年有增加的趨勢(shì)7病 因74.細(xì)菌感染和真菌性動(dòng)脈瘤 細(xì)菌或真菌損傷動(dòng)脈中層,造成動(dòng)脈壁的局部膨

3、出;5.梅毒 是梅毒性動(dòng)脈炎的后期并發(fā)癥,常在感染后15-20年后產(chǎn)生,是1940年以前的首位病因；6.先天性動(dòng)脈瘤 常伴有主動(dòng)脈縮窄,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,和二瓣化畸形。84.細(xì)菌感染和真菌性動(dòng)脈瘤8主動(dòng)脈瘤分類9主動(dòng)脈瘤分類9病理分類.真性動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈壁全層均有病變,擴(kuò)大或突出而形成的動(dòng)脈瘤.假性動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈壁撕裂,血液被臨近組織包裹而形成的血腫.夾層動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂,內(nèi)膜剝離擴(kuò)展形成的壁間血腫或雙 腔主動(dòng)脈10病理分類10形態(tài)分類梭形動(dòng)脈瘤袋性或囊性動(dòng)脈瘤混合性動(dòng)脈瘤11形態(tài)分類11 主動(dòng)脈瘤壁全層均有病理改變，多由于中層壞死(馬凡綜合征)或動(dòng)脈粥樣硬化所致。 AAA病理改變 主動(dòng)脈瘤壁全層

4、均有病理改變，多由于中層壞死(馬凡AAA形態(tài)學(xué)分類AAA兩種主要分類梭形囊形AAA形態(tài)學(xué)分類AAA兩種主要分類梭形囊形AAA解剖分型分型腎下型( 95%): 腎動(dòng)脈開口下緣距瘤體上緣有1520mm非擴(kuò)張的主動(dòng)脈Juxtarenal近腎動(dòng)脈型腎上型胸腹主動(dòng)脈瘤20%的腹主動(dòng)脈瘤合并有髂動(dòng)脈瘤(髂總髂內(nèi)) AAA解剖分型分型 AAA危險(xiǎn)因素高齡年齡65歲性別男性女性(3:1)家族史 20%病人其一代親屬存在AAA表現(xiàn)吸煙 外周動(dòng)脈瘤股動(dòng)脈瘤，腘動(dòng)脈瘤，胸主動(dòng)脈瘤高血壓糖尿病白種人AAA的發(fā)生率較高AAA危險(xiǎn)因素高齡年齡65歲指導(dǎo)EVAR支架的釋放主動(dòng)脈瘤分類外科手術(shù)的死亡率 48%（所有在1955

5、1998年之間報(bào)導(dǎo)的薈萃分析顯示）是梅毒性動(dòng)脈炎的后期并發(fā)癥,常在感染后15-20年后產(chǎn)生,是1940年以前的首位病因；在高?；颊撸ㄉ眢w條件差、不適合外科手術(shù)）中EVAR是否比保守手術(shù)治療有更高的生存率?？s短住院時(shí)間和住ICU時(shí)間1EUROSTAR研究在高?；颊撸ㄉ眢w條件差、不適合外科手術(shù)）中EVAR是否比保守手術(shù)治療有更高的生存率。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與年齡和其他疾病的發(fā)病率相關(guān)5倍或直徑超過3cm。DSA治療AAA的時(shí)候，作用有限Soulez and coworkers試驗(yàn)血管造影 金標(biāo)準(zhǔn),由于有創(chuàng)且費(fèi)用高不首選動(dòng)脈壁全層均有病變,擴(kuò)大或突出而形成的動(dòng)脈瘤病 因遠(yuǎn)端錨定區(qū)長(zhǎng)度最好20mm對(duì)于無癥狀的未

6、破裂AAA的修復(fù)手術(shù)是具有預(yù)防性大多數(shù)AAA無臨床癥狀1951年Dubost進(jìn)行了第一例開放修復(fù)手術(shù)5倍或直徑超過3cm。AAA臨床表現(xiàn)和診斷大多數(shù)AAA無臨床癥狀常在查體時(shí)或檢查其它疾病時(shí)被發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤在擴(kuò)張過程中可出現(xiàn)腹部搏動(dòng)感、腹部疼痛或疼痛向腰背部傳導(dǎo)等癥狀。有癥狀的AAA應(yīng)盡快接受治療。物理檢查敏感性和特異性2090%根據(jù)物理檢查確定AAA的大小是不準(zhǔn)確的篩查方式彩超指導(dǎo)EVAR支架的釋放AAA臨床表現(xiàn)和診斷大多數(shù)AAA無臨床AAA臨床表現(xiàn)和診斷有癥狀的AAA可以是沒有破裂的也可能是已經(jīng)破裂的癥狀=即將破裂緊急?？茣?huì)診AAA臨床表現(xiàn)和診斷有癥狀的AAAAAA真性動(dòng)脈瘤AAA真性動(dòng)脈瘤A

7、AA真性動(dòng)脈瘤AAA真性動(dòng)脈瘤AAA破裂原因 以下因素增加破裂的危險(xiǎn) 瘤腔直徑大 高血壓 慢性阻塞性肺部疾病 并發(fā)癥的程度AAA破裂原因 以下因素增加破裂的危險(xiǎn)AAA破裂癥狀 表現(xiàn)為“極度痛苦”低血壓心動(dòng)過速面色蒼白出汗休克 (根據(jù)失血的程度)AAA破裂癥狀 表現(xiàn)為“極度痛苦”AAA破裂風(fēng)險(xiǎn)破裂危險(xiǎn)的估計(jì)（每年）8.0 cm51%瘤體增長(zhǎng)率的估計(jì)EVAR術(shù)后7年破裂發(fā)生率為3.1EUROSTAR研究瘤體大小破裂風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)率AAA破裂風(fēng)險(xiǎn)破裂危險(xiǎn)的估計(jì)（每年）瘤體大小破裂風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)率AAA自然病程破裂性AAA的發(fā)病率年齡大于65歲的發(fā)生率為35.5 / 100,000 男女比例為3:1美國(guó)AAA修復(fù)

8、的比例為1112%總體死亡率7177%(院外+院內(nèi)）外科手術(shù)的死亡率 48%（所有在19551998年之間報(bào)導(dǎo)的薈萃分析顯示）AAA自然病程破裂性AAA的發(fā)病率AAA常用影像學(xué)檢查方法 CTA(CT血管造影) 最好是螺旋CT MRA(MRA血管造影) 血管造影 金標(biāo)準(zhǔn),由于有創(chuàng)且費(fèi)用高不首選 彩色多普勒超聲 (選擇性) 方便,對(duì)腔內(nèi)修復(fù)指導(dǎo)價(jià)值小AAA常用影像學(xué)檢查方法 CTA(CT血管造影) 最好是螺AAA常用影像學(xué)檢查方法推薦I1腹部超聲檢查 (腎下型AAA) 2CTA3MRA推薦II4. DSA( 僅適用于介入治療病人) AAA常用影像學(xué)檢查方法推薦I腹部超聲檢查安全、無創(chuàng)可以廣泛應(yīng)用快

9、捷經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)確率90%Normallongitudinalaxial腹部超聲檢查安全、無創(chuàng)NormallongitudinalaCTA掃描首選省時(shí)，靜脈內(nèi)的造影增強(qiáng)，薄層，螺旋技術(shù)優(yōu)勢(shì)快速（16/64多排檢測(cè)，1530秒，中度吸氣狀態(tài)時(shí)屏氣一次）小于1毫米的空間分辨率、 三維重建通常獨(dú)立操作準(zhǔn)確解剖學(xué)（尺寸的/結(jié)構(gòu)的）缺點(diǎn)放射性造影劑腎病CTA掃描首選省時(shí)，靜脈內(nèi)的造影增強(qiáng)，薄層，螺旋技術(shù)DSADSA治療AAA的時(shí)候，作用有限D(zhuǎn)SA的缺點(diǎn)有創(chuàng)，容易增加并發(fā)癥DSA指導(dǎo)EVAR支架的釋放評(píng)價(jià)EVAR封閉AAA的效果DSADSA治療AAA的時(shí)候，作用有限健康狀態(tài)相關(guān)性生活質(zhì)量HRQL大多數(shù)AAA無臨床

10、癥狀腎下型( 95%): 腎動(dòng)脈開口下緣距DSA治療AAA的時(shí)候，作用有限對(duì)于無癥狀的未破裂AAA的修復(fù)手術(shù)是具有預(yù)防性中國(guó)的發(fā)病率: 37-64/100,000首選省時(shí)，靜脈內(nèi)的造影增強(qiáng)，薄層，螺旋技術(shù)腎功能不全(Cr1.縮短住院時(shí)間和住ICU時(shí)間EVAR術(shù)后7年破裂發(fā)生率為3.明顯減少外科手術(shù)引起的創(chuàng)傷和疼痛AAA真性動(dòng)脈瘤介入治療對(duì)于無癥狀的未破裂AAA的修復(fù)手術(shù)是具有預(yù)防性主動(dòng)脈瘤分類1EUROSTAR研究以下因素增加破裂的危險(xiǎn)longitudinal敏感性和特異性2090%股動(dòng)脈瘤，腘動(dòng)脈瘤，胸主動(dòng)脈瘤縮短住院時(shí)間和住ICU時(shí)間AAA常用影像學(xué)檢查方法DSADSA治療AAA的時(shí)候，作

11、用有限D(zhuǎn)SA的缺點(diǎn)有創(chuàng)，容易增加并發(fā)癥DSA目的指導(dǎo)EVAR支架的釋放評(píng)價(jià)EVAR封閉AAA的效果健康狀態(tài)相關(guān)性生活質(zhì)量HRQLDSADSA治療AAA的時(shí)候，DSA主動(dòng)脈的實(shí)際口徑無法測(cè)量出來DSA顯示的僅僅是動(dòng)脈管腔 DSA主動(dòng)脈的實(shí)際口徑無法測(cè)量出來AAA治療目標(biāo) 緩解癥狀防止動(dòng)脈瘤破裂防止動(dòng)脈瘤破裂后死亡對(duì)于無癥狀的未破裂AAA的修復(fù)手術(shù)是具有預(yù)防性AAA治療目標(biāo) 血管腔內(nèi)治療開放手術(shù)治療AAA治療血管腔內(nèi)治療開放手術(shù)治療AAA治療AAA開放手術(shù)治療AAA開放手術(shù)治療AAA開放手術(shù)形態(tài)學(xué)適應(yīng)癥對(duì)于動(dòng)脈瘤直徑大于5.5cm或直徑大于4.5cm但近6個(gè)月增加超過0.5cm對(duì)于直徑小于4.5c

12、m有癥狀的動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)每6個(gè)月復(fù)查對(duì)于直徑4.55.5cm的動(dòng)脈瘤，應(yīng)每隔36個(gè)月復(fù)查AAA開放手術(shù)形態(tài)學(xué)適應(yīng)癥對(duì)于動(dòng)脈瘤直徑大于5.5cmAAA開放手術(shù)1951年Dubost進(jìn)行了第一例開放修復(fù)手術(shù)并發(fā)癥（60%）假性動(dòng)脈瘤（3%）勃起無力(80%)主動(dòng)脈腸瘺(12%)移植物血栓(2%)移植物感染(12%)危險(xiǎn)因素腎功能不全(Cr1.8)充血性心力衰竭冠心病慢性阻塞性肺病年齡每增加十歲女性AAA開放手術(shù)1951年Dubost進(jìn)行了第一例開放修復(fù)手術(shù)AAA開放手術(shù)AAA開放手術(shù)開放手術(shù)缺點(diǎn)腹部有明顯的切口3090min主動(dòng)脈阻斷（有截癱并發(fā)癥潛在的風(fēng)險(xiǎn)）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4h以上許多病人有禁忌證1

13、2d的重癥監(jiān)護(hù)714d的住院治療完全康復(fù)需要46w開放手術(shù)缺點(diǎn)腹部有明顯的切口開放手術(shù)缺點(diǎn)許多病人并不適合開放手術(shù)麻醉高危險(xiǎn)性明顯的心功能不全既往腹部手術(shù)史病人恢復(fù)困難無法自理的危險(xiǎn)再次手術(shù)的危險(xiǎn)陽萎危險(xiǎn)開放手術(shù)缺點(diǎn)許多病人并不適合開放手術(shù)開放手術(shù)的結(jié)果手術(shù)死亡率5% (范圍 2%8%)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與年齡和其他疾病的發(fā)病率相關(guān)與性別相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)女性男性J Vasc Surg 2003;37:285-92開放手術(shù)的結(jié)果手術(shù)死亡率J Vasc Surg 2003;3是梅毒性動(dòng)脈炎的后期并發(fā)癥,常在感染后15-20年后產(chǎn)生,是1940年以前的首位病因；EVAR組有更高的術(shù)后并發(fā)癥和再次干預(yù)率且治療費(fèi)用更高

14、指導(dǎo)EVAR支架的釋放近端正常的瘤頸長(zhǎng)度15mm；縮短住院時(shí)間和住ICU時(shí)間囊性中層壞死或退行性變對(duì)于已破裂的AAA患者，該指南并未給出使用腔內(nèi)支架治療的證據(jù)病 因遠(yuǎn)端錨定區(qū)長(zhǎng)度最好20mm遠(yuǎn)端錨定區(qū)長(zhǎng)度最好20mm動(dòng)脈瘤直徑 5cm指導(dǎo)EVAR支架的釋放AAA真性動(dòng)脈瘤介入治療遠(yuǎn)端錨定區(qū)長(zhǎng)度最好20mm美國(guó)AAA修復(fù)的比例為1112%MRA(MRA血管造影)1951年Dubost進(jìn)行了第一例開放修復(fù)手術(shù)MRA(MRA血管造影)AAA腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是梅毒性動(dòng)脈炎的后期并發(fā)癥,常在感染后15-20年后產(chǎn)生,是EVAR1991年P(guān)arodi進(jìn)行了第一例血管腔內(nèi)治療AAA的修復(fù)術(shù)死亡率擇期手術(shù)比例12%

15、破裂比率1520%并發(fā)癥2030%再次介入治療1015%終身隨訪J Vasc Surg 2005;42:1-10EVAR1991年P(guān)arodi進(jìn)行了第一例血管腔內(nèi)治療AAAEVAR適應(yīng)癥對(duì)于未破裂的腎動(dòng)脈以下AAA，在上述兩種治療方式都適合的情況下，NICE指南推薦使用EVAR治療對(duì)于已破裂的AAA患者，該指南并未給出使用腔內(nèi)支架治療的證據(jù)EVAR適應(yīng)癥對(duì)于未破裂的腎動(dòng)脈以下AAA，在上述兩種治療方EVAR優(yōu)點(diǎn)微創(chuàng)能夠減少全身麻醉時(shí)間明顯減少外科手術(shù)引起的創(chuàng)傷和疼痛縮短住院時(shí)間和住ICU時(shí)間能夠減少手術(shù)失血量EVAR優(yōu)點(diǎn)EVAR缺點(diǎn)EVAR的缺點(diǎn)有內(nèi)漏并發(fā)癥（包括I型附著部?jī)?nèi)漏和II型返流性內(nèi)

16、漏），需要定期復(fù)查如果行EVAR過程中操作失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥，即使這些患者術(shù)前評(píng)估并不適合行外科手術(shù)，也應(yīng)立即改行OSR長(zhǎng)期臨床數(shù)據(jù)有限EVAR缺點(diǎn)手術(shù)器械手術(shù)器械EVAR要求合適的血管解剖條件血管通路主動(dòng)脈的瘤頸成角鈣化測(cè)量精確掃描層厚3mm必須有良好的成像設(shè)備強(qiáng)烈建議病人每年進(jìn)行復(fù)查EVAR要求選擇標(biāo)準(zhǔn)解剖學(xué)考慮近端主動(dòng)脈的瘤頸支架直徑應(yīng)較近端頸部血管實(shí)際內(nèi)徑大20% 近段瘤頸至少要1.5cm長(zhǎng)角度/迂曲成角的短瘤頸，短而寬的瘤頸或嚴(yán)重的AAA扭曲將導(dǎo)致不良的結(jié)果髂動(dòng)脈的通路足夠的直徑保證18F24F輸送系統(tǒng)可以通過（髂動(dòng)脈分叉處直徑需要78mm）選擇標(biāo)準(zhǔn)解剖學(xué)考慮近端主動(dòng)脈的瘤頸術(shù)前評(píng)估適

17、應(yīng)癥的選擇EVAR解剖學(xué)適應(yīng)癥髂動(dòng)脈/股動(dòng)脈入路 (至少78mm) 近端正常的瘤頸長(zhǎng)度15mm；遠(yuǎn)端錨定區(qū)長(zhǎng)度最好20mm 主動(dòng)脈瘤頸成角 45 (AneuRx) 5cm 動(dòng)脈瘤大小 45cm，最近6個(gè)月中增大0.5cm. 動(dòng)脈瘤直徑為鄰近正常主動(dòng)脈直徑的兩倍術(shù)前評(píng)估適應(yīng)癥的選擇EVAR解剖學(xué)適應(yīng)癥EVAREVARAAA真性動(dòng)脈瘤介入治療AAA真性動(dòng)脈瘤介入治療EVAR并發(fā)癥1重要內(nèi)漏發(fā)生；2移植覆膜支架血管內(nèi)閉塞；3主動(dòng)脈頸部擴(kuò)張。EVAR并發(fā)癥1重要內(nèi)漏發(fā)生；EVAR vs SurgeryEVAR vs SurgeryAAA EVAR前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)EVAR1 試驗(yàn)EVAR2試驗(yàn)DR

18、EAM試驗(yàn)Cuypers and workers試驗(yàn)Soulez and coworkers試驗(yàn)EUROSTAR試驗(yàn)AAA EVAR前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)EVAR1 試驗(yàn)EVAR1試驗(yàn)1082例60歲及以上瘤體直徑至少在5.5厘米以上分別來自英國(guó)34家擅長(zhǎng)EVAR技術(shù)的醫(yī)院。EVAR1試驗(yàn)1082例EVAR1試驗(yàn)首要的試驗(yàn)終點(diǎn)各種原因的死亡其次終點(diǎn)動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡健康狀態(tài)相關(guān)性生活質(zhì)量HRQL術(shù)后并發(fā)癥住院治療費(fèi)用EVAR1試驗(yàn)首要的試驗(yàn)終點(diǎn)EVAR1試驗(yàn)在所有原因死亡率和HRQL方面，兩組無明顯差異在動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡方面EVAR明顯降低EVAR組有更高的術(shù)后并發(fā)癥和再次干預(yù)率且治療費(fèi)用更高對(duì)EVAR組持續(xù)監(jiān)測(cè)和更長(zhǎng)期的隨訪都是必須