腰椎間盤突出癥的臨床分型與治療課件

1、腰椎間盤突出癥的臨床分型與治療滑縣中醫(yī)院 喬天德 電話:腰椎間盤突出癥的臨床分型與治療滑縣中醫(yī)院 喬天德 腰椎間盤突出癥：發(fā)病率高診斷和治療上魚龍混雜腰椎間盤突出癥：發(fā)病率高脊柱三柱理論1983年Denis提出脊柱三柱理論：前柱(A )椎體和椎間盤的前2/3 中柱(M)椎體和椎間盤的后1/3 后柱(P)關(guān)節(jié)突后方的椎弓，包括椎板、橫突、棘突 脊柱三柱理論1983年Denis提出脊柱三柱理論：腰椎間盤突出癥概念腰椎間盤突出癥 又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥。是在椎間盤發(fā)生退行變之后，在外力的作用下，使纖維環(huán)破裂髓核突出，化學性刺激和機械性壓迫相應(yīng)的神經(jīng)根、脊髓或血管等組織而出現(xiàn)一系列腰痛并常伴

2、坐骨神經(jīng)痛等臨床癥狀的一種病變。腰椎間盤突出癥概念腰椎間盤突出癥概 況2、發(fā)病率診中大約10%-15%的患者被診斷為腰突癥，因腰腿痛收治住院患者中診斷該病的病例大約占25%-40%，而且，隨著人們生活節(jié)奏的加快，腰突癥的發(fā)病率正在逐年增高。 多發(fā)于青壯年體力勞動者，農(nóng)村基層地區(qū)發(fā)病率較高， 發(fā)病年齡 2040歲，男性多于女 性，約68：1。在我國腰腿痛門概 況2、發(fā)病率診中大約10%-15%的患者被診斷為腰突癥概 況3、腰椎間盤突出癥的中醫(yī)認識 椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“腰痛癥”、“痹癥”、“痿證”的范疇。素問逆調(diào)論曰：“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛，則不仁而不用。”肝腎不足，氣血兩虛，邪

3、氣深伏，治當搜風祛濕，以止痹痛；益肝腎，補氣血，扶正祛邪。概 況3、腰椎間盤突出癥的中醫(yī)認識 椎間盤腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖椎間盤與神經(jīng)根的關(guān)系腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖椎間盤解剖結(jié)構(gòu)腰椎解剖結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu)腰椎解剖結(jié)構(gòu)腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖解剖結(jié)構(gòu)髓核纖維環(huán)2、腰椎間盤的結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu)髓核纖維環(huán)2、腰椎間盤的結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu)髓核軟骨終板纖維環(huán)棘突解剖結(jié)構(gòu)髓核軟骨終板纖維環(huán)棘突解剖結(jié)構(gòu)3、韌帶a.前縱韌帶：限制脊柱過伸b.后縱韌帶：限制脊柱過屈c.黃韌帶：協(xié)助圍成椎管，限過屈d.棘間韌帶e.棘上韌帶f.橫突間韌帶解剖結(jié)構(gòu)3、韌帶a.前縱韌帶：限制脊柱過伸腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖及

4、發(fā)病特點由上述解剖結(jié)構(gòu)決定腰椎間盤突出癥以腰4/5和腰5/骶1層面的椎間盤突出發(fā)病率最高，且突出部位多在椎間盤的后部后縱韌帶外側(cè)，椎間盤的突出物主要壓迫在此處或即將傳出硬膜囊的下一節(jié)段的神經(jīng)根。如突出物較大或突出偏內(nèi)時，也可壓迫硬膜囊內(nèi)的再下一條神經(jīng)根，使兩條神經(jīng)根同時受壓。腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖及發(fā)病特點由上述解剖結(jié)構(gòu)決定腰椎間盤 腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖及發(fā)病特點 腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖及發(fā)病特點臨床表現(xiàn)一、癥狀1、腰痛 腰間盤突出癥的常見癥狀，也是早期癥狀，以持續(xù)性鈍痛為多見，也有腰痛急性發(fā)作，呈痙攣性劇痛，難以活動，各種活動均受影響。2、坐骨神經(jīng)痛 由于50%的腰椎間盤突出癥發(fā)生在

5、L4/L5及L5/S1椎間隙，故多有坐骨神經(jīng)痛。疼痛多為鈍痛，并逐漸加重，呈發(fā)射痛臨床表現(xiàn)一、癥狀1、腰痛 腰間盤突出癥的常見癥狀，也是早期臨床表現(xiàn)3、腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)痛 高位腰椎間盤突出時，突出的腰椎間盤可壓迫2、3、4神經(jīng)根，導致支配區(qū)域疼痛。臨床表現(xiàn)3、腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)痛 高位腰椎間盤突出時，突出臨床表現(xiàn)4、間歇性破行 由于腰及下肢的疼痛及麻木突然加重所致。多出現(xiàn)在腰椎間盤突出癥繼發(fā)腰椎管狹窄，或原發(fā)性腰椎管狹窄的表現(xiàn)。行走時腰椎管內(nèi)受阻的叢靜脈逐漸擴張，加重了對神經(jīng)根的壓迫，引起缺氧而引起。臨床表現(xiàn)4、間歇性破行 由于腰及下肢的疼痛及麻木突然加重所臨床表現(xiàn)5、馬尾綜合征 主要表現(xiàn)在

6、中央型腰椎間盤突出癥。有巨大突出時，可壓迫附近平面以下的馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)嚴重的雙側(cè)或左右交替的坐骨神經(jīng)痛、會陰區(qū)麻木、排尿排便不利、雙下肢的不全癱瘓等。6、其他 有的患者的患肢可出現(xiàn)發(fā)涼、尾骨痛、小腿水腫等。臨床表現(xiàn)5、馬尾綜合征 主要表現(xiàn)在中央型腰椎間盤突出癥。有臨床表現(xiàn)二、體征1、腰部畸形 由于髓核向后突出，腰部被動前屈可緩解神經(jīng)根所受的壓迫，腰椎側(cè)屈發(fā)生較晚。臨床表現(xiàn)二、體征1、腰部畸形 由于髓核向后突出臨床表現(xiàn)2、活動受限 急性期因保護性腰肌緊張，腰椎各方向活動受限。慢性期主要以腰部前屈和向患側(cè)側(cè)屈受限明顯，強制彎曲時加重放射痛。3、椎旁壓叩痛并向同側(cè)下肢放射痛 腰椎間隙棘突旁有深壓痛，

7、壓痛點對診斷定位有重要意義。臨床表現(xiàn)2、活動受限 急性期因保護性腰肌緊張，腰椎各方向臨床表現(xiàn)4、直腿抬高試驗及加強試驗陽性 直腿抬高30度以下為強陽性，4050度為中等陽性，60度以上為弱陽性。臨床表現(xiàn)4、直腿抬高試驗及加強試驗陽性 直腿抬高30度以下臨床表現(xiàn)5、健側(cè)直腿抬高試驗陽性 若健側(cè)直腿抬高活動誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)痛，表明有椎間盤較大的中央型突出或為腋下型突出，肩上型突出常呈陽性。6、股神經(jīng)牽拉試驗陽性。為上腰部椎間盤突出癥的陽性體征?；颊吒┡P，膝關(guān)節(jié)完全屈曲，足跟觸及臀部，后伸髖關(guān)節(jié)，則L2-L4神經(jīng)根張力增加，股神經(jīng)受牽拉，患者感覺到腹股溝及大腿前方疼痛者為陽性。臨床表現(xiàn)5、健側(cè)直腿抬

8、高試驗陽性 若健側(cè)直腿抬高活動誘發(fā)患臨床表現(xiàn)7、屈頸試驗陽性 頭頸部被動前屈，使硬膜囊向頭側(cè)移動，牽張作用使神經(jīng)根受壓加劇，而引起受累的神經(jīng)痛者為陽性。臨床表現(xiàn)7、屈頸試驗陽性 臨床表現(xiàn)8、腱反射異常 腱反射減弱說明L5、S1神經(jīng)根受壓。膝反射跟腱反射臨床表現(xiàn)8、腱反射異常 腱反射減弱說明L5、S1神經(jīng)根受壓臨床表現(xiàn)9、皮膚感覺異常 突出的腰椎間盤壓迫神經(jīng)根會出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)所支配區(qū)域皮膚感覺減退或麻木。10、肌力減弱 L3/L4椎間盤突出，股神經(jīng)受累時，股四頭肌肌力減弱，肌肉萎縮；L4/L5椎間盤突出，坐骨神經(jīng)受累時，腓腸肌肌力減弱，趾伸肌肌力減弱；L5/S1椎間盤突出，骶神經(jīng)受累時，足跖屈力

9、減弱，病程久者常有足背伸肌群萎縮。臨床表現(xiàn)9、皮膚感覺異常 突出的腰椎間盤壓迫神經(jīng)根會出現(xiàn)臨床表現(xiàn)第5腰椎、第1骶椎間隙（骶1神經(jīng)根） 第4、5腰椎間隙（腰5神經(jīng)根）第3、4腰椎間隙（腰4神經(jīng)根）感覺小腿后側(cè)改變小腿外側(cè)改變 大腿前部改變 運動踝趾屈力減弱 踝背伸力及拇趾背伸力減弱伸膝力量減弱 反射踝反射減弱或消失 膝、踝反射均存在膝跳射減弱或消失 根據(jù)體征推算椎間盤突出的部位臨床表現(xiàn)第5腰椎、第1骶椎間隙第4、5腰椎間隙（腰5神經(jīng)根）病因病機1、病因（1）內(nèi)因：椎間盤本身退變（髓核脫水、韌帶松弛）（2）外因：損傷（急性損傷、勞損、腰骶部持續(xù)震動），風寒侵襲。（3）其他因素：遺傳因素，吸煙、飲

10、酒、妊娠等。（4）精神心理社會。病因病機1、病因（1）內(nèi)因：椎間盤本身退變（髓核脫水、韌帶松病因病機機械性刺激 化學性無菌性炎癥 （壓迫、牽張） 自身免疫反應(yīng) ( 髓核突出） 神經(jīng)根內(nèi)損傷 （缺血、水腫、纖維化及脫髓鞘） 神經(jīng)功能改變 神經(jīng)功能減低 神經(jīng)根痛敏疼痛 (肌肉無力、感覺障礙） （異位沖動）2、病機病因病機機械性刺激 負重時 間盤受力不均 纖維環(huán)破裂 扭、挫、閃盤內(nèi)壓力過大髓核突出刺激、壓迫脊神經(jīng)或脊髓神經(jīng)痛癥狀病因病機急性損傷： 扭、挫、閃盤內(nèi)壓力過大髓核突出刺激、壓迫脊神經(jīng)或脊髓神經(jīng)痛久坐、缺少運動加重間盤及周圍韌帶退變間盤突出充血水腫神經(jīng)根受刺激或壓迫神經(jīng)痛癥狀病因病機慢性勞損

11、：久坐、缺少運動加重間盤及周圍韌帶退變間盤突出充血神經(jīng)根受刺激病因病機病因病機診斷及鑒別診斷3、肌電圖檢查 根據(jù)異常肌電圖的分布范圍可斷定受損的神經(jīng)根及其對肌肉的影響程度。L4/5椎間盤突出，主要累及腓骨長肌和脛前肌，L5/S1椎間盤突出，主要累及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭；L4/5椎間盤突出累及的肌肉比較多，股四頭肌可出現(xiàn)異常電位。診斷及鑒別診斷3、肌電圖檢查 根據(jù)異常肌電圖的分診斷及鑒別診斷二、診斷要點1、有腰部扭傷后突發(fā)的腰腿痛病程，咳嗽打噴嚏時加重。腰痛伴下肢放射痛下肢運動、感覺障礙馬尾神經(jīng)受壓一側(cè)椎旁肌痙攣2、有典型的直腿抬高試驗加重的體征、足腿麻木區(qū)、膝與跟腱反射減弱及伸踝、伸足拇趾1無

12、力等體征。3、影響學檢查支持診斷， CT和MRI檢查可確診。實驗室檢查無特殊發(fā)現(xiàn)，排除腰椎結(jié)核、強直性脊柱炎、脊髓與馬尾腫瘤引起的腰腿痛。診斷及鑒別診斷二、診斷要點1、有腰部扭傷后突發(fā)的腰腿痛病程，診斷及鑒別診斷三、鑒別診斷1、急性腰扭傷 有明顯外傷史，病程短，局部壓痛明顯，痛點進行封閉后，疼痛明顯減輕或消失，無放射性坐骨神經(jīng)痛。CT檢查無腰椎間盤突出。2、腰椎結(jié)核 可有腰腿疼征象，病程長，常伴有全身癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有時可觸及冷性膿腫。X線片可顯示椎間隙模糊、變窄，椎體相對邊緣有骨質(zhì)破壞。診斷及鑒別診斷三、鑒別診斷1、急性腰扭傷 有明顯外傷史，診斷及鑒別診斷3、

13、馬尾神經(jīng)瘤 腰腿疼呈持續(xù)性，無間歇緩解；白天稍活動可減輕，夜間臥床時感疼痛加劇。脊柱無側(cè)屈，腰部功能尚好。腦脊液檢查示總蛋白量增高，脊髓造影有站位性病變。4、腰椎椎管狹窄 多見于中老年人，以長期慢性腰腿疼和間歇性破行為主要表現(xiàn)。臥床休息時癥狀可明顯減輕或消失，CT、椎管造影可明確診斷。診斷及鑒別診斷3、馬尾神經(jīng)瘤 腰腿疼呈持續(xù)性，無間歇緩解；診斷及鑒別診斷5、強直性脊柱炎 病變?yōu)檫M行性，早期腰痛伴坐骨神經(jīng)痛，病變逐漸向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹節(jié)樣變、關(guān)節(jié)融合。6、梨狀肌綜合征 以臀腿痛為主要表現(xiàn)，壓痛點位于環(huán)跳穴處，腰部無明顯壓痛。梨狀肌緊張試驗陽性，腰部功能正常，直腿抬高試驗陽性。診斷及鑒

14、別診斷5、強直性脊柱炎 病變?yōu)檫M行性，早期腰痛伴坐臨床分型臨床分型臨床分型臨床分型臨床分型臨床分型臨床分型2、向前突出；不引起癥狀3、向前下方突出臨床分型2、向前突出；不引起癥狀臨床分型4、向后方突出；多見5、向后側(cè)方突出；與神經(jīng)根關(guān)系密切，可引起放射痛。臨床分型臨床分型二、根據(jù)向后突出的部位不同分型1、單側(cè)型2、雙側(cè)型3、中央型臨床分型二、根據(jù)向后突出的部位不同分型1、單側(cè)型臨床分型三、根據(jù)突出物與神經(jīng)根的關(guān)系分型1、肩上型 突出物位于神經(jīng)根外上方。2、腋下型 突出物位于神經(jīng)根內(nèi)下方。3、肩前型 突出物位于神經(jīng)根的正前方。臨床分型三、根據(jù)突出物與神經(jīng)根的關(guān)系分型1、肩上型 突出臨床分型臨床分

15、型臨床分型4、椎間盤破裂病理分型：1、膨出型纖維環(huán)未破裂，膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。2、突出型纖維環(huán)破裂，后縱韌帶完整。髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復發(fā)率較高。 臨床分型4、椎間盤破裂病理分型：1、膨出型纖維環(huán)未破裂，臨床分型3、脫出型纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂；纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療

16、。 4、游離型脫出的髓核在椎管內(nèi)游走。脫出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。 臨床分型3、脫出型纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂；纖維環(huán)、后縱韌臨床分型臨床分型5、根據(jù)突出間隙的多少分型1、單發(fā)型 僅1個腰椎間盤突出者占85%，僅壓迫相應(yīng)的一個神經(jīng)根。臨床分型5、根據(jù)突出間隙的多少分型1、單發(fā)型 僅1個腰椎間盤突臨床分型2、多發(fā)型 2個或2個以上腰椎間盤突出者占15%，可壓迫多個神經(jīng)根。臨床分型2、多發(fā)型 2個或2個以上腰椎間盤突出者占15臨床分型一、根據(jù)髓核突出方向分型1、向椎體內(nèi)突

17、出；多發(fā)于青年期。臨床分型一、根據(jù)髓核突出方向分型1、向椎體內(nèi)突出；多發(fā)于青年臨床分型2、向前突出；不引起癥狀3、向前下方突出臨床分型2、向前突出；不引起癥狀臨床分型臨床分型臨床分型臨床分型 治療1.保守療法：藥物、推拿按摩、拔罐、艾灸、 中頻、牽引、埋線、針刀、熏蒸、局部藥物注射、火療、沖擊波、深部熱療、磁療、膏藥、微波等等2.介入微創(chuàng)手術(shù)治療：椎間盤內(nèi)膠原酶注射、激光、臭氧、椎間盤切吸、射頻、低溫等離子、椎間孔鏡等。3.開放手術(shù)治療。 治療1.保守療法：藥物、推拿按摩治 療一、中藥內(nèi)治辯證治療1、氣滯血瘀型 腰腿痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，腰部僵硬，活動受限。舌暗紫或有瘀斑，脈弦

18、緊。治則：行氣活血，舒筋止痛方藥：血府逐瘀湯加減藥組：柴胡9g 枳殼6g 桃仁6g 紅花6g 當歸9g 赤芍9g 川芎9g 牛膝12g 杜仲12g 川斷12g 狗脊12g 香附9g 雞血藤30g 炙甘草6g治 療一、中藥內(nèi)治辯證治療1、氣滯血瘀型治 療2、寒濕閉阻型 腰腿痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼，畏寒喜溫，舌質(zhì)淡，苔白膩治則：祛寒除濕，宣痹止痛方藥：獨活寄生湯加減組方：獨活9g 川芎9g 秦艽12g 桑寄生15g 杜仲12g 桂枝9g 細辛3g 防風9g 當歸9g 赤芍9g 熟地18g 黨參9g 茯苓9g 炙甘草9g治 療2、寒濕閉阻型治 療3、濕熱型 腰腿疼痛，

19、痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛減，活動后痛減，肢體困重，萎軟無力，惡熱口渴，小便短赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。治則：清熱除濕，通痹止痛治法：當歸拈痛湯加減組方：茵陳15g 當歸12g 黃柏9g 知母10g 薏苡仁24g 木瓜12 g 防己9 g 赤芍9g 丹皮9g 銀花15g 姜黃9g 杜仲12g 懷牛膝12g治 療3、濕熱型治 療4、肝腎虧虛 腰膝酸痛，發(fā)涼乏力，勞累更甚，臥則減輕，面色恍白，少氣懶言，痛處喜按，得溫則舒，舌質(zhì)淡，脈沉細。治則：益肝補腎，除痹止痛方藥：右歸丸加減組方：熟地24g 山藥12g 山萸肉12g 枸杞12g 杜仲12g 附子6g 桂枝9g 鹿角膠12g 當歸9g 川芎9g 狗脊

20、12g 川斷12g 桑寄生12g 牛膝12g 菟絲子9g 甘草6g治 療4、肝腎虧虛治 療5、肝腎陰虛 腰腿酸痛，頭暈?zāi)垦?，耳鳴耳聾，咽干口渴，面色潮紅，心煩失眠，多夢盜汗，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細數(shù)，治則：滋陰補腎方藥：鹿角膠丸加減組方：鹿角膠9g（烊化） 鹿角霜12g 熟地24g 川牛膝12g 菟絲子12g 黨參30g 白術(shù)9g 茯苓9g 當歸9g 杜仲12g 龜板12g治 療5、肝腎陰虛治 療二、中藥外治方法：將中藥用醋浸濕，用布包好，放入鍋中蒸透，拿出待溫度身體可以承受，放在腰部上熱敷。每日2次，1次3040分鐘。 藥物常用熱敷散：制馬錢子15克 獨活20克 秦艽20克 川斷20克川

21、烏10克 草烏10克 大黃20克 花椒20克 木瓜20克 干姜20克 紅花20克 艾葉30克 當歸20克 透骨草30。1、中藥熱敷治 療二、中藥外治方法：將中藥用醋浸濕，用布包好，放入鍋中2、中藥熏蒸治 療 將熏蒸藥物分置于兩個熏蒸鍋內(nèi)，加水浸泡 ，然后打開加熱開關(guān)，藥液煮沸后，調(diào)節(jié)加熱開關(guān)處方1溫度42度，時間40 min取掉腰背部皮墊，患者更換熏蒸服后平躺于熏蒸床上，上蓋床單，加熱的藥液蒸汽通過熏蒸床上的圓孔作用于腰背部，每日1次，每次3040min。治療5次，休息2天，10次為1個療程2、中藥熏蒸治 療 將熏蒸藥物分置于兩個熏蒸鍋內(nèi)，加水浸治 療 荊芥10g 防風10g 蘇葉10g 麻黃

22、6g 羌活10g 獨活10g 秦艽10g 蒼耳子9g 干姜12g 伸筋草9g菖蒲根15g 蔥白15g 細辛3 g 蒼術(shù)10g川芎9g 白芷9g常用藥物：治 療 荊芥10g 防風10g 蘇葉10g 治 療 患者平臥于牽引床上胸部和骨盆分別用牽引床兩端的固定帶固定，牽引力量視患者體重而定，一般先以1/3患者體重的牽引力根據(jù)耐受情況逐漸增加，最大牽引力一般不超過患者的體重。每次牽引20min, 1次/1d次,10次為1療程。療程間休息3d,可治療2個療程 方法：治 療 患者平臥于牽引床上胸部和骨盆分別用牽引床2、推拿治療治 療作用緩解肌肉痙攣、擴張血管、增快血液循環(huán)。手法：以滾法、推摩法為主，拿法、

23、摩法為輔。取穴：脊中、腰陽關(guān)、命門、腎俞、八髎、環(huán)跳、殷門、承扶、委中、承山、陽陵泉。2、推拿治療治 療作用緩解肌肉痙攣、擴張血管、增快血液循環(huán)治 療斜扳法： 患者健側(cè)臥位，患側(cè)在上，健側(cè)下肢伸直，髂關(guān)節(jié)略后伸，患側(cè)下肢屈髖、屈膝，醫(yī)生站立其面前，肘部彎曲，用一肘部前臂上端搭在患側(cè)肩前方向外推動，另一肘部上臂下端搭在臀部向內(nèi)扳動，調(diào)整患者肩部與臀部的位置，使患者腰椎逐漸旋轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)中心正好落在病變腰椎節(jié)段上，當將脊柱扭轉(zhuǎn)至彈性限制位時，醫(yī)生可感受到抵抗，適時作一突發(fā)有控制的扳動，擴大扭轉(zhuǎn)幅度35，?？陕牭健翱︵甭曧?，一般表示復位成功。不可使用暴力，扳動要“輕巧、短促、隨發(fā)隨收”。治 療斜扳法

24、：落在病變腰椎節(jié)段上，當將脊柱扭轉(zhuǎn)至彈性限制治 療旋轉(zhuǎn)定位扳法: 患者取坐位，騎跨在治療床頭（或坐于凳上，助手站于患者前方，兩腿夾患者左腿，雙手壓住左側(cè)大腿根部，以穩(wěn)定患者坐姿），醫(yī)生站立其側(cè)后方，左手拇指抵住偏凸之棘突，右手從患側(cè)腋下穿過，反扣患者頸項部，使患者腰部緩慢前屈，至左手拇指始感覺指下棘突欲動時，控制此前屈角度，反扣頸部之手令患部向右緩慢旋轉(zhuǎn)，至脊柱扭轉(zhuǎn)彈性限制位，感覺到有阻抗時，右手繼續(xù)右旋，左手拇指向左側(cè)推頂偏凸棘突，作一突發(fā)扳動，擴大扭轉(zhuǎn)幅度35?？陕牭健翱︵甭曧?，左手拇指可感覺到棘突有跳動感。治 療旋轉(zhuǎn)定位扳法:至脊柱扭轉(zhuǎn)彈性限制位，感覺到有阻抗時治 療四、針灸療法 對癥

25、針刺治療 主穴：患側(cè)椎間盤突出所在的華佗夾脊穴及其上下相鄰的夾脊穴。 配穴：腰痛明顯配患側(cè)腰眼，臀部肌肉緊張配環(huán)跳、秩邊，股后肌緊張配承扶、殷門、委中，股外側(cè)麻木配風市，小腿麻痛配委陽、承山、陽陵泉、足三里、懸鐘，足部麻木乏力配太溪、解溪、俠溪。治 療四、針灸療法 對癥針刺治療部麻木乏力配太治 療1、臥床休息法平臥硬板床休息23周，減輕腰椎負擔，避免久坐。2、小針刀療法五、其他療法 松解突出椎體附近軟組織，解除脊神經(jīng)和脊髓的刺激與壓迫，達到椎體內(nèi)外平衡。治 療1、臥床休息法五、其他療法 松解突出椎體附近治 療3、椎間盤內(nèi)封閉與骶管封閉 可用曲安奈德或潑尼松龍行封閉治療，對慢性療效尚可。治 療3

26、、椎間盤內(nèi)封閉與骶管封閉 可用曲安奈德或潑尼松龍行創(chuàng)傷大感染風險血腫等成為新的致壓因素經(jīng)費負擔重治 療感染粘連創(chuàng)傷大治 療感染粘連椎間盤髓核摘除術(shù)可解除神經(jīng)根性疼痛，但對腰痛往往無效成功率48%89%脊柱穩(wěn)定性下降椎間隙高度丟失下腰痛復發(fā)率5060%坐骨神經(jīng)痛復發(fā)率2030%腰椎間盤的治 療椎間盤髓核摘除術(shù)腰椎間盤的治 療治 療髓核摘除+融合術(shù)緩解腰痛是其優(yōu)勢消除手術(shù)節(jié)段失穩(wěn)保持正常椎間隙高度融合節(jié)段運動功能喪失改變生物力學，鄰近節(jié)段退變加速:10年內(nèi)25%融合+長節(jié)段固定脊柱運動的殺手治 療髓核摘除+融合術(shù)治 療髓核摘除+非融合術(shù)人工椎間盤置換術(shù)保持椎間隙高度允許適當活動度提供椎間關(guān)節(jié)穩(wěn)定性

27、發(fā)揮減震器功能要求纖維環(huán)完整，椎間隙高度5mm腰痛或=腿痛假體的松動、下沉、移位治 療髓核摘除+非融合術(shù)治 療機械牽引與推拿治 療機械牽引與推拿治 療經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（ Percutaneous Laser Disc Decompression，簡稱 PLDD） PLDD是指在C臂X線或CT的引導下，用16G/18G穿刺針刺入病變腰椎間盤，通過穿刺針導入直徑為 200800m光纖。然后啟動半導體激光治療系統(tǒng)發(fā)射激光，將椎間盤汽化，從而使其局部消融、降低椎間盤內(nèi)壓力，修復纖維環(huán)，解除對神經(jīng)根的壓迫，達到對硬膜囊和神經(jīng)根減壓的目的。用于包容型椎間盤突出伴與椎問盤病變節(jié)段相符的根性癥狀治 療經(jīng)皮

28、激光椎間盤減壓術(shù)（ Percutaneous L經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（ Percutaneous Laser Disc Decompression，簡稱 PLDD）治 療經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（ Percutaneous Laser治 療經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（ Percutaneous Laser Disc Decompression，簡稱 PLDD）治 療經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（ Percutaneous L經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（ Percutaneous Laser Disc Decompression，簡稱 PLDD）治療前治療后1年治 療經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（ Percutaneous L

29、aser脈沖射頻靶點熱凝術(shù)直接使突出的髓核變性、凝固、解除壓迫不傷及正常髓核組織阻斷突出髓核中的炎性介質(zhì)釋放溫熱效應(yīng)對損傷的纖維環(huán)、神經(jīng)根水腫、椎管內(nèi)的炎性反應(yīng)起到良好的治療作用對竇椎神經(jīng)痛覺感受器有滅活作用治療后癥狀立即減輕或消失，有效率86%以上治 療脈沖射頻靶點熱凝術(shù)治 療等離子低溫椎間盤成形術(shù)利用射頻刀頭在生理鹽水環(huán)境下，利用等離子體中帶電粒子的能量將組織大分鏈瓦解，達到“低溫汽化”的目的。通過對髓核高效精確的汽化融切皺縮作用，實時降低間盤內(nèi)壓力，有效減少突出部分對神經(jīng)的壓迫，消除疼痛。治 療等離子低溫椎間盤成形術(shù)治 療治 療等離子低溫椎間盤成形術(shù)術(shù)前術(shù)后2月治 療等離子低溫椎間盤成形

30、術(shù)術(shù)前術(shù)后2月治 療臭氧髓核消融術(shù)氧化前氧化中氧化后治 療臭氧髓核消融術(shù)氧化前氧化中氧化后腰椎間盤突出癥治療誤區(qū)拒絕有創(chuàng)治療要求徹底治療腰椎間盤突出癥治療誤區(qū)腰椎間盤突出癥階梯治療的原則保守治療：機械牽引、推拿介入治療：激光、射頻、冷凝汽化、臭氧內(nèi)窺鏡手術(shù)：MED手術(shù)、 PTED手術(shù)開放手術(shù) 治 療動態(tài)選擇治療方法注意癥狀及伴隨影像學改變同樣療效微創(chuàng)為先腰椎間盤突出癥階梯治療的原則治 療動態(tài)選擇治療方法腰椎間盤突出癥治療策略腰痛、腿痛或腰腿痛沒有合并麻木、無力沒有馬尾神經(jīng)癥狀特別是初次發(fā)作分型屬突出或包容性突出單純椎間盤病變 保守治療：機械牽引、推拿等治 療腰椎間盤突出癥治療策略治 療腰椎間盤

31、突出癥治療策略正規(guī)保守治療無效雖然保守治療有效，但反復發(fā)作者沒有合并馬尾神經(jīng)癥狀分型屬突出或包容性突出單純椎間盤病變年齡：Mochia和Arime建議為40歲以下 介入治療：激光、射頻、冷凝汽化、臭氧等治 療腰椎間盤突出癥治療策略治 療治 療4、椎間盤靶點射頻治療治 療4、椎間盤靶點射頻治療氧化作用：氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使突出的髓核回縮，達到機械性減壓的目的；抗炎作用：通過拮抗炎癥反應(yīng)中的免疫因子釋放、擴張血管、改善靜脈回流、減輕神經(jīng)根水腫及粘連，從而達到緩解疼痛的目的;治 療5、臭氧治療臭氧對于椎間盤突出的作用機理主要有四個方面:氧化作用：氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使突出的髓核回縮，達到機械性

32、治 療抑制免疫反應(yīng)：纖維環(huán)斷裂后釋放的糖蛋白和蛋白等作為抗原物質(zhì)，使機體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，臭氧具有抑制免疫的作用；鎮(zhèn)痛作用：臭氧的鎮(zhèn)痛作用直接作用于椎間盤表面、鄰近韌帶、小關(guān)節(jié)突及腰肌內(nèi)廣泛分布的神經(jīng)末梢，這些神經(jīng)末梢因被炎癥因子和突出髓核所釋放的化學物質(zhì)（如P物質(zhì)或磷酸酶A2等）激活而產(chǎn)生疼痛治 療抑制免疫反應(yīng)：纖維環(huán)斷裂后釋放的糖蛋白和蛋白等作治 療治 療治 療6、手術(shù)治療非手術(shù)治療無效或復發(fā)，癥狀較重影響工作和生活者。神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化。中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。合并明顯的腰椎管狹窄癥者。適應(yīng)癥：治 療6、手術(shù)治療非手術(shù)治療無效或復發(fā)，癥狀較重影響工作和治 療椎

33、間盤切除、椎體間融合術(shù)是目前治療椎間盤源性腰痛的主要手段之一。常規(guī)腰椎間盤摘除術(shù)；腰椎間盤切除椎間融合內(nèi)固定術(shù)；椎間盤假體的運用；常見方法治 療椎間盤切除、椎體間融合術(shù)是目前治療椎間盤源性腰痛的主髓核摘除+非融合術(shù)椎弓根系統(tǒng)：Dynesys系統(tǒng)、彈力棒系統(tǒng)對手術(shù)節(jié)段起到了應(yīng)有的固定作用手術(shù)節(jié)段的活動度受到了部分限制，但保持了一定程度的可活動性穩(wěn)定性預期能減小對相鄰節(jié)段的影響，預防相鄰節(jié)段的退變作為傳統(tǒng)融合術(shù)的替代治療方法之一，近年來在臨床廣泛應(yīng)用 遠期療效有待進一步觀察治 療髓核摘除+非融合術(shù)治 療治 療治 療治 療治 療治 療治 療治 療治 療治 療治 療治 療治 療創(chuàng)傷大感染風險血腫等成為新的致壓因素經(jīng)費負擔重治 療感染粘連創(chuàng)傷大治 療感染粘連治 療“開窗”式椎間盤摘除術(shù)治 療“開窗”式椎間盤摘除術(shù)治 療后路椎板切除+髓核摘除治 療后路椎板切除+髓核摘除治 療治 療治 療治 療治 療治 療治 療治 療治 療治 療治 療治 療腰椎間盤突出癥的臨床分型與治療課件腰椎間盤突出癥的臨床分型與治療課件病例6、腰椎滑脫癥病例6、腰椎滑脫癥腰椎間盤突出癥的臨床分型與治療課件病例1 女 30歲 ，顧XX， L5-S1椎間盤突出，向右上遷移。病例1 女 30歲 ，顧XX， L5-S1椎間盤突出，向右腰椎間盤突出癥的臨床