腰椎融合技術(shù)(中文)教學(xué)課件

1、腰椎融合技術(shù)后外側(cè)融合后路腰椎椎間融合經(jīng)椎間孔融合標(biāo)準(zhǔn)前入路融合前/后融合1腰椎融合技術(shù)后外側(cè)融合1手術(shù)入路結(jié)果并發(fā)癥融合效果花費(fèi)2手術(shù)入路結(jié)果2前柱支撐的重要性融合率恢復(fù)脊柱前突重建穩(wěn)定性冠狀面重建3前柱支撐的重要性融合率3椎間融合指征退行性椎間盤病變椎體滑脫脊柱側(cè)彎椎板切除失敗椎小關(guān)節(jié)退變4椎間融合指征退行性椎間盤病變4椎間融合入路后路 (PLIF or TLIF) 椎間盤變性伴隨必須后方神經(jīng)根減壓的病例前路 (ALIF)軸向不穩(wěn)復(fù)合椎間盤退變但后方無(wú)重要病理改變5椎間融合入路后路 (PLIF or TLIF) 5PLIF 顯露PLIF6PLIF 顯露PLIF6PLIF病例優(yōu)于TLIF椎間

2、盤切除徹底術(shù)后穩(wěn)定性好 (2 cage 或1 cage)可以進(jìn)行矢狀位及冠狀位矯形優(yōu)于ALIF高融合率 (v. 單純?nèi)诤?2無(wú)血管損傷無(wú)內(nèi)臟損傷失血少(v Less. 360)縮短手術(shù)時(shí)間(v. 360)Brantigan, et al, “Acheivement of normal sagittal plane alignment using a wedged carbon fiber reinforced polymer fusion cage in treatment of spondylolisthesis.”Pavlov, et al, “Anterior lumbar interb

3、ody fusion with threaded fusion cages and autologous bone Grafts.” Eur Spine J (2000) 9:224-2293McAfee P. Interbody fusion cages in reconstructive operations of the spine. JBJS, 81A: 859-880, 19997PLIF病例優(yōu)于TLIFBrantigan, et al, PLIF 手術(shù)要點(diǎn)徹底切除下關(guān)節(jié)突減少神經(jīng)根回縮徹底的椎間盤切除暴露出血骨質(zhì)避免損傷終板保證脊柱的生理前突Jackson table with c

4、hest/pelvic boostersRadiolucent table allows AP & lateral fluoro8PLIF 手術(shù)要點(diǎn)徹底切除下關(guān)節(jié)突8PLIF病例FDA支持的兩年臨床試驗(yàn)結(jié)果221 患者采用雙側(cè)腰椎cage臨床結(jié)果98.9% 融合成功86% 臨床效果滿意手術(shù)期間因素平均失血量: 1,577cc (+/- 1,246)平均手術(shù)時(shí)間: 4:35平均住院日: 6.6 (+/- 2.9)并發(fā)癥1.35 神經(jīng)根損傷2.7 感染1.8 硬膜撕裂Brantigan, et al “Lumbar interbody fusion using the Brantigan IF C

5、AGE for Posterior Lumbar Intebody Fusion and the VSP System.” Spine, Vol. 25 No. 11 June 20009PLIF病例FDA支持的兩年臨床試驗(yàn)結(jié)果221 患者采用雙定義后路椎間植骨融合 (PLIF)雙側(cè)cage單側(cè)或雙側(cè)融合“PLIF 和 Plates”構(gòu)建椎間融合和螺絲釘固定 10定義后路椎間植骨融合 (PLIF)10111112121313TLIF 暴露PLIFTLIF14TLIF 暴露PLIFTLIF14TLIF病例優(yōu)于ALIF無(wú)內(nèi)臟損傷無(wú)血管損傷血管破壞少(v. 360)手術(shù)時(shí)間短 (v. 360) 優(yōu)于

6、PLIF神經(jīng)根損傷少硬膜損傷少翻修容易1 Humphreys et al, “Comparison of Posterior and Transforaminal Approach to Lumbar Interbody Fusion.” Spine Volume 26, Number 5, pp 567-571, 20012 Montgomery, et al “Unilateral Transforaminal lumber interbody fusion (TLIF) with interbody cages for Spondylolisthesis” Southern Orthop

7、aedic Association, 200215TLIF病例優(yōu)于ALIF1 Humphreys et al,TLIF 手術(shù)技巧側(cè)位X線片間盤突出方向重建脊柱前突前路cage置入Jackson table, 或 .伸展髖關(guān)節(jié)置入釘棒保護(hù)/監(jiān)測(cè)顯露神經(jīng)根16TLIF 手術(shù)技巧側(cè)位X線片16TLIF 病例Jefferson 醫(yī)院?jiǎn)涡毙窝?I/F Cage150 病例圍手術(shù)期平均手術(shù)時(shí)間: 3:33平均出血: 650cc平均住院日: 4.3 天失誤3 感染1 L4 神經(jīng)根損傷 (根性疼痛)2翻修(1例小關(guān)節(jié)損傷, 1例內(nèi)固定取出)4 硬膜撕裂 (無(wú)后遺癥)2 不融合Albert, 200317TL

8、IF 病例Jefferson 醫(yī)院?jiǎn)涡毙窝?I/F ALIF 顯露切開腹直肌后鞘時(shí)防止損傷腹膜腹直肌鞘外側(cè)切開腹直肌前鞘。18ALIF 顯露切開腹直肌后鞘時(shí)防止損傷腹膜腹直肌鞘外側(cè)切開腹ALIF病例較后路手術(shù)優(yōu)越性損傷神經(jīng)根風(fēng)險(xiǎn)小保存后方的結(jié)植骨或內(nèi)植物空間大完全摘除椎間盤切口變換多 (前, 前外, 外)Operative Approach Selection: Anterior vs. Posterior. Michael Kaiser, MD, Brian Subach MD, Gerald Rodts, MD. Lumbar Interbody Fusion Techniques. Q

9、uality Medical Publishing, 200319ALIF病例較后路手術(shù)優(yōu)越性O(shè)perative Approa手術(shù)技巧Vascular Retraction L4-5 階段最難因?yàn)榇箪o脈跨過此處椎間盤 迫使將cage或植骨塊放置在前外側(cè)。置入cage不能超過椎體前唇以避免損傷大血管禁忌過度牽拉可能會(huì)導(dǎo)致小關(guān)節(jié)撞擊及cage 移位20手術(shù)技巧Vascular Retraction 20ALIF 病例BAK 回顧性臨床研究結(jié)果180 患者 (隨訪2 年)臨床結(jié)果融合成功率93.1%并發(fā)癥8 手術(shù) (進(jìn)一步固定 包括融合)2 手術(shù) (融合更多階段)5 內(nèi)植物滑移2 切口疝Regan,

10、 200321ALIF 病例BAK 回顧性臨床研究結(jié)果180 患者 (隨前柱支撐55 歲女性伴神經(jīng)源性跛行1970年融合 腰4-骶椎脊髓造影顯示高度狹窄22前柱支撐55 歲女性伴神經(jīng)源性跛行22術(shù)后效果差起初疼痛緩解良好6 周發(fā)展為嚴(yán)重下肢疼痛脊髓造影或CT提示結(jié)構(gòu)不良23術(shù)后效果差起初疼痛緩解良好23融合方法選擇原發(fā)癥狀需要減壓?jiǎn)?需要前柱支撐嗎?患者的伴隨情況血管源性疾病骨質(zhì)疏松曾經(jīng)手術(shù)24融合方法選擇原發(fā)癥狀24定義POLAr 后路 斜形 腰椎 融合術(shù)經(jīng)過后路切口，伴或不板雙側(cè)椎板減壓, 25定義POLAr25后路斜形腰椎融合技術(shù)結(jié)合cage及釘棒技術(shù)獲得前柱及后柱支撐最小限度的神經(jīng)激惹

11、精確的前柱器械充分神經(jīng)減壓26后路斜形腰椎融合技術(shù)結(jié)合cage及釘棒技術(shù)26POLAr 指征后路 不穩(wěn)退變(Modic II) 終板改變下肢痛 背痛影響學(xué)改變I 度脊柱滑脫27POLAr 指征27POLAr 指征初次手術(shù)保持椎間隙高度需要大cage需要大量的外側(cè)切除峽部切除背痛 = 腿痛28POLAr 指征28POLAr 指征再次手術(shù)“椎板切除綜合征”需要充分的神經(jīng)根松解未使用內(nèi)固定器械的融合失敗單純使用釘棒系統(tǒng)而導(dǎo)致的融合失敗29POLAr 指征29POLAr 禁忌癥骨質(zhì)疏松患者絕對(duì)禁忌伴有 II度或更嚴(yán)重脊柱前移患者絕對(duì)禁忌感染患者相對(duì)禁忌30POLAr 禁忌癥30優(yōu)點(diǎn)強(qiáng)度大出色的生物力學(xué)

12、穩(wěn)定性減少釘棒系統(tǒng)固定的失敗率360o 融合節(jié)省費(fèi)用提高直視下打釘?shù)陌踩?1優(yōu)點(diǎn)強(qiáng)度大31POLAr 的生物力學(xué)構(gòu)造Mean ROM per Nm of ForceT. Zdeblick, MD et. al., NASS Chicago, IL 199932POLAr 的生物力學(xué)構(gòu)造Mean ROM per Nm oPOLAr 的生物力學(xué)構(gòu)造Mean ROM per Nm of ForceT. Zdeblick, MD et. al., NASS Chicago, IL 199933POLAr 的生物力學(xué)構(gòu)造Mean ROM per Nm o優(yōu)點(diǎn)比標(biāo)準(zhǔn)PLIF 術(shù)手術(shù)及發(fā)生假關(guān)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)低附

13、加釘棒系統(tǒng)固定只需增加很少時(shí)間可以使用導(dǎo)航系統(tǒng)、熒光透視、術(shù)中X線透視、free-hand有釘棒內(nèi)固定技術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)生操作容易34優(yōu)點(diǎn)比標(biāo)準(zhǔn)PLIF 術(shù)手術(shù)及發(fā)生假關(guān)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)低34缺點(diǎn)仍然需要適當(dāng)?shù)耐鈧?cè)暴露及減壓Cage 費(fèi)用釘棒系統(tǒng)費(fèi)用手術(shù)步驟繁復(fù)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非減壓側(cè)暴露欠缺35缺點(diǎn)仍然需要適當(dāng)?shù)耐鈧?cè)暴露及減壓35363637373838POLAr 技術(shù)Pedicle Probing用高速磨鉆或尖錐開孔.用鈍頭擴(kuò)孔器建立螺釘隧道.39POLAr 技術(shù)Pedicle Probing用高速磨鉆或尖POLAr 技術(shù)Distracting Plug Inserted40POLAr 技術(shù)Distract

14、ing Plug InserPOLAr 技術(shù)Tang Retractor Placed Over Plug41POLAr 技術(shù)Tang Retractor Placed POLAr 技術(shù)切削至前縱韌帶42POLAr 技術(shù)切削至前縱韌帶42POLAr 技術(shù)輕輕打入43POLAr 技術(shù)輕輕打入43POLAr 技術(shù)打入器與螺絲釘?shù)年P(guān)系44POLAr 技術(shù)打入器與螺絲釘?shù)年P(guān)系44POLAr技術(shù)裝入Cage(cage中填塞骨質(zhì)）45POLAr技術(shù)裝入Cage45手術(shù)技術(shù)連接雙棒 裝上螺帽擰緊螺帽Snap off the tabs注: 如果醫(yī)生需要可以對(duì)cage加壓46手術(shù)技術(shù)連接雙棒 46方法47方法4

15、7方法系列病例單個(gè)醫(yī)生前景看好初步結(jié)果48方法系列病例48統(tǒng)計(jì)結(jié)果32 例 (9 男性/23 女性)平均年齡 55 (21-72)8/32 進(jìn)行過初次手術(shù)診斷椎管狹窄伴畸形 =27 例經(jīng)前路或后路融合腰4骶1造成假關(guān)節(jié) = 2 例滑脫度 = 3例49統(tǒng)計(jì)結(jié)果32 例 (9 男性/23 女性)49伴隨癥狀31/32 伴根性痛30/32 伴下腰痛19/32 伴廣泛的神經(jīng)感覺缺損 50伴隨癥狀31/32 伴根性痛50融合階段L3-4 = 6L4-5 = 24L5-S1 = 109 例多階段融合 51融合階段L3-4 = 651手術(shù)情況平均手術(shù)時(shí)間157 分鐘 (115-305分鐘)平均失血量=391

16、 毫升 (100-1400毫升)平均住院日 =4.9 天(3-7天)52手術(shù)情況平均手術(shù)時(shí)間157 分鐘 (115-305分鐘)5結(jié)果VAS術(shù)前=平均8.3 ( 7-9)術(shù)后=平均2.7 (0-8)Oswestry術(shù)前=平均64.6 (52-78)術(shù)后=平均25.4 (0-71)Prolo Scale術(shù)前=平均3.8 (2-6)術(shù)后=平均7.2 (5-10)53結(jié)果VAS53并發(fā)癥無(wú)新發(fā)神經(jīng)損傷癥狀1例硬膜撕裂1例術(shù)后血腫因引流不暢行引流術(shù)1例慢性感染最終內(nèi)固定取出1例cage移位，但無(wú)癥狀狹窄進(jìn)行性加重而需再手術(shù)54并發(fā)癥無(wú)新發(fā)神經(jīng)損傷癥狀54融合結(jié)果28/29 穩(wěn)固融合慢性感染病例形成假關(guān)節(jié) 3例行短期隨訪 , 盡管3個(gè)月時(shí)已觀察到早期骨痂形成 55融合結(jié)果28/29 穩(wěn)固融合5572 歲老年女性曾3次減壓嚴(yán)重右下肢疼痛無(wú)法行走伴退行性側(cè)彎5672 歲老年女性曾3次減壓56術(shù)前 MRI嚴(yán)重 L3-4, L4-5 嚴(yán)