腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫課件

1、腦膠質(zhì)瘤IMRT的靶區(qū)勾畫腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫1腦膠質(zhì)瘤IMRT的靶區(qū)勾畫腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫11、腦部解剖2、腦膠質(zhì)瘤3、影像學(xué)特點(diǎn)4、靶區(qū)勾畫5、尚待解決的問題腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫21、腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫2腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫3腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫3腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫4腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫4腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫5腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫5腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫6腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫6腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫7腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫7腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫8腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放

2、療靶區(qū)勾畫8腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫9腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫9腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫10腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫10腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫11腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫11腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫12腦部解剖腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫12腦膠質(zhì)瘤腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫13腦膠質(zhì)瘤腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫13神經(jīng)組織是由神經(jīng)元（neuron）和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞（neuroglia cell）組成，它們都是高度分化的細(xì)胞，都具有突起。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞簡稱膠質(zhì)細(xì)胞（glial cell），廣泛分布于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，其數(shù)量比神經(jīng)元多10-50倍。腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾

3、畫14神經(jīng)組織是由神經(jīng)元（neuron）和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞（neuroGrade： Refers to the way tumor cells look under the microscope and is an indication of aggressiveness (e.g., low grade means least aggressive and high grade means most aggressive). 腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫15Grade：腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫151988年Daunas-Duport提出來的的星形細(xì)胞瘤的四個(gè)形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：1、細(xì)胞的非典型性；2、核分裂；3

4、、內(nèi)皮細(xì)胞增生；4、壞死。 腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫161988年Daunas-Duport提出來的的星形細(xì)胞瘤的四Grade Characteristics I Slow growing cellsAlmost normal appearanceLeast malignantUsually associated with long-term survival II Actively reproducing abnormal cellsAbnormal appearanceInfiltrate normal tissueTend to recur, often as a higher grade

5、III Actively reproducing abnormal cellsAbnormal appearanceInfiltrate normal tissueTend to recur, often as a higher grad IV Rapidly reproducing abnormal cellsVery abnormal appearanceArea of dead cells (necrosis) in centerForm new blood vessels to maintain growth 腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫17Grade Characteristics I S

6、low g影像學(xué)腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫18影像學(xué)腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫18CTMRICT-PET腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫19CT腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫19CT 1、不是最佳的診斷技術(shù)，尤其對低分級膠質(zhì)瘤 2、可用于急診 3、當(dāng)MRI不可行時(shí)用 4、對高分級膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、A-V畸形有一定價(jià)值 5、主要用于制定治療計(jì)劃 腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫20CT腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫20MRI檢測、描述和特征化的最佳手段有功能顯像，包括MRA、MR波譜分析等可與CT進(jìn)行圖像融合檢查時(shí)間長心臟起博器安裝者、體內(nèi)金屬植入者不宜檢查腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫21MRI檢測、描述和特征化的最佳手段腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫2

7、1MRI特點(diǎn)左頂葉星形細(xì)胞瘤II級：T1WI像顯示腫瘤呈長T1低信號團(tuán)塊，邊界清楚，信號欠均勻，有明顯的占位效應(yīng)；T2WI像上病變呈長T2高信號影，腫瘤周邊可見輕度水腫。腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫22MRI特點(diǎn)腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫22MRI特點(diǎn)矢狀位及軸位T1WI上見右頂葉大面積腦回呈低信號影，中線輕度左移；T2WI上見高信號影，其間仍可見腦回。病理證實(shí)為膠質(zhì)瘤II級。腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫23MRI特點(diǎn)腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫23MRI特點(diǎn)左頂葉星形細(xì)胞瘤II級：T1WI可見邊界欠清的低信號影，T2WI可見長T2高信號影，使用造影劑以后可見節(jié)結(jié)狀強(qiáng)化灶，周邊可見水腫。腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫24M

8、RI特點(diǎn)腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫24MRI特點(diǎn)軸位可見右顳呈囊性病變，周邊見水腫；增強(qiáng)掃描見病變環(huán)狀強(qiáng)化，可見壁節(jié)結(jié)，亦強(qiáng)化。術(shù)后證實(shí)為膠質(zhì)瘤III級。腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫25MRI特點(diǎn)腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫25MRI特點(diǎn)右側(cè)顳葉GBM：MRI增強(qiáng)見環(huán)狀強(qiáng)化，壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化，內(nèi)有壞死。腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫26MRI特點(diǎn)腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫26CT-PET本底高，腫瘤和正常腦組織不易區(qū)分價(jià)格昂貴新的示蹤劑應(yīng)用價(jià)值正處于研究中 暫不推薦常規(guī)使用腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫27CT-PET本底高，腫瘤和正常腦組織不易區(qū)分腦膠質(zhì)瘤的放療靶GTV、CTV和PTVGTV：影像學(xué)上可以很好顯示的腫瘤CTV：顯微播

9、散，影像學(xué)上無法顯示PTV：在CTV上進(jìn)一步外放，考慮了各種誤差。一般采用邊界計(jì)算公式： PTV=2.5+0.7。 通常建議在CTV基礎(chǔ)上外放0.5-0.6cm。腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫28GTV、CTV和PTVGTV：影像學(xué)上可以很好顯示的腫瘤腦膠靶區(qū)勾畫低分級膠質(zhì)瘤高分級膠質(zhì)瘤腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫29靶區(qū)勾畫低分級膠質(zhì)瘤腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫29低分級膠質(zhì)瘤放療可能改善神經(jīng)損傷，減少腫瘤復(fù)發(fā)放療時(shí)機(jī)尚無定論：術(shù)后盡早放療？復(fù)發(fā)后再進(jìn)行放療？化療作用尚不明確腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫30低分級膠質(zhì)瘤放療可能改善神經(jīng)損傷，減少腫瘤復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的放療低分級膠質(zhì)瘤Karim AB, Afra D, C

10、ornu P, et al從 24 個(gè)歐洲中心，共入組了 1986年3月到1997年9月311 名腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者，隨機(jī)分為兩組， 一組術(shù)后常規(guī)放療 54 Gy /6 w，另一組不行任何治療，觀察到腫瘤進(jìn)展（出現(xiàn)臨床癥狀惡化或影像學(xué)表明腫瘤增大）。 Int J Radiat Oncol Biol Phys 52 (2): 316-24, 2002. 腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫31低分級膠質(zhì)瘤Karim AB, Afra D, Cornu 低分級膠質(zhì)瘤五年隨訪以后，共有 290 (93%)例患者可評價(jià)。 5-y OS：照射組Vs觀察組: 63% Vs 66% (P0.05)；5年無復(fù)發(fā)生存： 照射組

11、Vs觀察組: 44% Vs 37% (p = 0.02)。中位進(jìn)展時(shí)間：照射組Vs觀察組: 4.6y Vs 3.4y腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫32低分級膠質(zhì)瘤五年隨訪以后，共有 290 (93%)例患者可評低分級膠質(zhì)瘤Early postoperative conventional RT such as that used for this protocol appears to improve the time to progression or progression-free survival, but not overall survival, for patients with low-

12、grade glioma. 腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫33低分級膠質(zhì)瘤Early postoperative convII 級膠質(zhì)瘤GTV：MRI T2WI 高信號區(qū)，或CT低密度區(qū)，即包括所有的水腫帶。建議：CTV=GTV+1.5-2.0cmPTV=CTV+0.5-0.6cmCTV外放邊界多少最好？目前尚缺乏有力證據(jù)！腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫34II 級膠質(zhì)瘤GTV：MRI T2WI 高信號區(qū)，或CT低腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫35腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫35腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫36腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫36GTV為何如此勾畫？ 復(fù)發(fā)模式！腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫37GTV為何如此勾畫？腦膠質(zhì)瘤的放療靶

13、區(qū)勾畫37低分級膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)模式1995年，Pu等在紅皮雜志上發(fā)表了一篇文章：共分析了例患者將MRI T2WI高信號區(qū)定義為GTV照射后全部復(fù)發(fā)所有復(fù)發(fā)都在GTV內(nèi)Int J Radiat Oncol Biol Phys,2002,52(3):592-598 10Pu AT,Sandler HM,Radany EH, et al. 腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫38低分級膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)模式1995年，Pu等在紅皮雜志上發(fā)表了一篇低分級膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)模式2000.月，Mansur, David B. M.D. et.c共分析了28例患者(I級7例，II級21例）II級者將MRI T2WI高信號區(qū)定義為GTV照射中

14、位劑量為54Gy照射后13例復(fù)發(fā)（例I級，例II級）復(fù)發(fā)部位都在治療區(qū)域內(nèi)American Journal of Clinical Oncology. 23(3):222-226, 腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫39低分級膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)模式2000.月，Mansur, Davi高分級膠質(zhì)瘤MRI等影像學(xué)檢查能很好地顯示大體腫瘤顯微播散無法顯示要求勾畫前做好準(zhǔn)備工作，采用合適的影像學(xué)檢查腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫40高分級膠質(zhì)瘤MRI等影像學(xué)檢查能很好地顯示大體腫瘤高分級膠質(zhì)瘤 水腫評價(jià)腫瘤播散不可靠 水腫范圍可能較大 脫水藥和激素可減輕水腫，且作用隨時(shí)間漸進(jìn)所以水腫不推薦作為GTV或CTV的依據(jù)腦膠質(zhì)瘤的放療

15、靶區(qū)勾畫41高分級膠質(zhì)瘤 水腫評價(jià)腫瘤播散不可靠腦膠質(zhì)瘤的放療靶高分級膠質(zhì)瘤侵犯模式大體腫瘤侵犯模式可預(yù)示顯微侵犯模式腫瘤可局部外侵腫瘤細(xì)胞可沿白質(zhì)侵犯，至：患側(cè)大腦半球?qū)?cè)大腦半球腦干可沿呈現(xiàn)“沖浪”式播散腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫42高分級膠質(zhì)瘤侵犯模式大體腫瘤侵犯模式可預(yù)示顯微侵犯模式腦膠質(zhì)對III、IV級膠質(zhì)瘤：看似正常的腦組織中也可能存在腫瘤！真正的CTV全腦！腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫43對III、IV級膠質(zhì)瘤：腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫43腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫44腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫44為何不全腦照射？定位簡單容易實(shí)施無需界定 但是：治療毒性無生存優(yōu)勢腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫45為何不全腦

16、照射？腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫451989年Shapiro WR等： 571例幕上、經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的成人惡性膠質(zhì)瘤 術(shù)后三周進(jìn)行放療加化療，其中化療分三組：BCNU，BCNU+達(dá)卡巴嗪，BCNU+羥基脲。 1980-1981年的患者接受了6020 rads 的全腦照射，并行化療。 1982-1983年的患者隨機(jī)地分為二組，一組同前行全腦放療，另一組先行全腦放療4300 rads ，再縮野對腫瘤加量1720 rads ，兩組均聯(lián)合化療。腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫461989年Shapiro WR等：腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫46患者的中位生存期為11.3 至13.8 個(gè)月， 29% 至 37% 的患者活到了

17、18 個(gè)月。生存期無顯著差異。 結(jié)論認(rèn)為： 1、部分腦照射和全腦照射同樣有效。 2、放療聯(lián)合BCNU單藥的療效不比放療聯(lián)合上述兩種化療藥（ BCNU+達(dá)卡巴嗪，BCNU+羥基脲）的療效差。J Neurosurg. 1989 Jul;71(1):1-9.腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫47腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫47target？推薦：GTV：增強(qiáng)掃描的影像學(xué)邊界CTV： 第一階段=GTV+2.5cm(2-3cm) 第二階段=GTV+1.5cmPTV=CTV+0.5cm腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫48target？推薦：腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫48推薦劑量：總劑量60Gy/30f第一階段：40-50Gy/20-25

18、f第二階段：10-20Gy/5-10f建議加Temozolomide同步或輔助腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫49推薦劑量：腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫49CT-MRI融合腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫50CT-MRI融合腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫50CT-MRI融合腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫51CT-MRI融合腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫51Why such CTV?數(shù)據(jù)來源：尸檢活檢腫瘤復(fù)發(fā)的臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)X膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫52Why such CTV?數(shù)據(jù)來源：腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫5尸檢1980年Hochberg和Pruitt分析了35例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)29例腫瘤細(xì)胞局限于大體腫瘤周圍cm的范圍內(nèi)。Neurology 1980;3

19、0:907-911Halperin分析了11例，發(fā)現(xiàn)6例腫瘤細(xì)胞局限于大體腫瘤外1cm范圍，全部腫瘤細(xì)胞局限于大體腫瘤外3cm 范圍內(nèi)。Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:1347-50腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫53尸檢1980年Hochberg和Pruitt分析了35例，結(jié)活檢1987年Kelly等報(bào)道了40例患者，證明在MRI T2WI上可以顯示腫瘤細(xì)胞。Neurosurgery 1987;66:865-8741992年Watanable報(bào)道了18例，也得出了相同的結(jié)論。Neuroradiology 1992;34:463-469腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫54活檢1987年Kelly等報(bào)道了40例患者，證明在MRI T復(fù)發(fā)模式1980年Hochberg and Pruitt分析了42例全腦放療的患者，發(fā)現(xiàn)90%在外2cm內(nèi)的范圍復(fù)發(fā)。Neurology 1980;30:907-9111986年Choucair等報(bào)道了1035例高分級膠質(zhì)瘤（405例GBM），90%以上在GTV內(nèi)復(fù)發(fā)。J Neurosurg 1986;65:654-658腦膠質(zhì)瘤的放療靶區(qū)勾畫55復(fù)發(fā)模式1