上海創(chuàng)新產(chǎn)品推薦目錄申請(qǐng)表

1、編號(hào)：上海市創(chuàng)新產(chǎn)品推薦目錄申請(qǐng)表產(chǎn)品名稱(chēng)及型號(hào)規(guī)格：申請(qǐng)單位：申請(qǐng)日期 年 月 日填寫(xiě)說(shuō)明一、說(shuō)明僅供填寫(xiě)上海市創(chuàng)新產(chǎn)品推薦目錄申請(qǐng)表使用。二、申請(qǐng)單位對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé)。填寫(xiě)申請(qǐng)表要實(shí)事求是，認(rèn)真填寫(xiě) 各項(xiàng)內(nèi)容。敘述文字簡(jiǎn)練、簡(jiǎn)明扼要。書(shū)寫(xiě)一律打印，采用仿宋體小號(hào)或5號(hào)字填寫(xiě)。外來(lái) 語(yǔ)同時(shí)用原文和中文表達(dá)。三、產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域按上海工業(yè)及生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)指導(dǎo)目錄和布局指南（2014年版）第一 部分“指導(dǎo)目錄”的培育、鼓勵(lì)類(lèi)目錄填寫(xiě)。四、“知識(shí)產(chǎn)權(quán)情況”指與本項(xiàng)目相關(guān)的近3年內(nèi)獲得授權(quán)的有效核心發(fā)明專(zhuān)利情況。五、企業(yè)規(guī)模按照工業(yè)和信息化部、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局、國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、財(cái)政部 關(guān)于印發(fā)中

2、小企業(yè)劃型標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的通知（工信部聯(lián)企業(yè)2011300號(hào)）規(guī)定填寫(xiě)。六、申請(qǐng)表必須附上規(guī)定的有關(guān)附件資料（詳見(jiàn)附件材料要求）。七、申請(qǐng)表報(bào)送要求：打印網(wǎng)上填報(bào)提交的上海市創(chuàng)新產(chǎn)品推薦目錄申請(qǐng)表一份 （附件1份），書(shū)面材料和網(wǎng)上填報(bào)內(nèi)容必須一致。八、裝訂要求：紙質(zhì)申請(qǐng)書(shū)請(qǐng)使用人4紙雙面印刷，裝訂平整。不采用膠圈、文件夾等 帶有凸出棱邊的裝訂方式。于左側(cè)裝訂成冊(cè)，各檔空格不夠時(shí)，請(qǐng)自行加頁(yè)。采用普通紙質(zhì) 材料作為封面。資料排序應(yīng)按前申請(qǐng)書(shū)、后附件材料（應(yīng)附清單）裝訂成冊(cè)。九、企業(yè)根據(jù)具體需要，可加頁(yè)填寫(xiě)。表1.申請(qǐng)單位基本情況（金額單位：萬(wàn)元）申請(qǐng)單位 （中英文）組織機(jī)構(gòu)代碼主管部門(mén)法人代表注冊(cè)地址

3、郵編所屬園區(qū)是否屬于大 張江園區(qū)是口否口經(jīng)營(yíng)地址郵編聯(lián)系人部門(mén)及職務(wù)傳真聯(lián)系電話(huà)手機(jī)電子信箱企業(yè)類(lèi)型1、國(guó)有企業(yè)2、集團(tuán)所有制企業(yè)3、股份有限公司4、有限責(zé)任公司5、股份合作制企業(yè)6、合伙制企業(yè)7、科技型企業(yè)（含轉(zhuǎn)制型科研院所）8、個(gè)人獨(dú)資企業(yè)9、中外合資企業(yè)10、中外合作經(jīng)營(yíng)企業(yè)11、外商獨(dú)資企業(yè)12、港、澳、臺(tái)投資企業(yè)13、其他企業(yè)主要股東（持股前四名及 持股比例）股東名稱(chēng)持股比例企業(yè)規(guī)模1、大型 2、中型 3、小型高新技術(shù)企業(yè)1、是2、否職工人數(shù)研發(fā)人員市級(jí)以上研發(fā)機(jī) 構(gòu)或技術(shù)中心1有2無(wú)注冊(cè)資本納稅所在地稅務(wù)登記號(hào)主要經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)情況 （上一年實(shí)績(jī)， 若無(wú)，則免）產(chǎn)值銷(xiāo)售額利潤(rùn)研發(fā)投入

4、創(chuàng)匯（萬(wàn)美元）納稅及減免稅情況：表2-1申請(qǐng)產(chǎn)品基本情況產(chǎn)品名稱(chēng) （中英文）型號(hào)規(guī)格產(chǎn)品（項(xiàng)目）負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱(chēng)聯(lián)系地址郵編聯(lián)系電話(huà)手機(jī)傳真產(chǎn)品 所屬 領(lǐng)域產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域（下拉選擇，鼓勵(lì)類(lèi)到二級(jí)）“四新”類(lèi)別1、新技術(shù)2、新業(yè)態(tài)3、新模式4、新產(chǎn)業(yè)產(chǎn) 品（ 項(xiàng) 目）來(lái) 源 及其 他項(xiàng)目來(lái)源1、國(guó)家計(jì)劃2、省市級(jí)計(jì)劃3、自行開(kāi)發(fā)立項(xiàng)名稱(chēng)文號(hào)立項(xiàng)時(shí)間參與研發(fā)人 員數(shù)研發(fā)投入研發(fā)起止時(shí) 間開(kāi)發(fā)形式1、合作開(kāi)發(fā)2、獨(dú)立開(kāi)發(fā) 3、引進(jìn)技術(shù)消化吸收4、其他采用標(biāo)準(zhǔn)情況獲獎(jiǎng)名稱(chēng)（省部級(jí)以上）獲獎(jiǎng)時(shí)間產(chǎn)品開(kāi)發(fā)情況簡(jiǎn)要說(shuō)明：表2-2申請(qǐng)產(chǎn)品基本情況（金額單位：萬(wàn)元）產(chǎn)品銷(xiāo)售情況首次投放市場(chǎng)的 時(shí)間是否首次投放市場(chǎng)1、是

5、首臺(tái)套首批次首版次2、否產(chǎn)品銷(xiāo)售額產(chǎn)品主要技術(shù) 性能指標(biāo)產(chǎn)品功能及 應(yīng)用領(lǐng)域與國(guó)內(nèi)外同類(lèi) 產(chǎn)品比較品知 識(shí) 權(quán) 情 況專(zhuān)利名稱(chēng) （含 PCT）專(zhuān)利類(lèi)型（不含外 觀）專(zhuān)利號(hào)授權(quán)日專(zhuān)利權(quán)國(guó)別 或地 區(qū)專(zhuān)利對(duì)產(chǎn)品的一專(zhuān)利對(duì)產(chǎn)品的1、掌握核心技術(shù)2、較高3、一般貢 獻(xiàn)表2-3申請(qǐng)產(chǎn)品基本情況（金額單位：萬(wàn)元）產(chǎn) 品 技 術(shù) 水 平 評(píng) 價(jià)創(chuàng)新性1、首創(chuàng)2、重大創(chuàng)新3、率先推出技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)4、較大改進(jìn) 5、消化吸收簡(jiǎn)要說(shuō)明：先進(jìn)性1、國(guó)際領(lǐng)先2、國(guó)際先進(jìn)3、國(guó)內(nèi)領(lǐng)先4、國(guó)內(nèi)先進(jìn)與國(guó)際、國(guó)內(nèi)同類(lèi)產(chǎn)品比較說(shuō)明：成熟性1、產(chǎn)品樣機(jī) 2、中試生產(chǎn) 3、小批量生產(chǎn)4、規(guī)模生產(chǎn)可靠性有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量的 情況說(shuō)明檢測(cè)或測(cè)試單

6、位檢測(cè)或測(cè)試結(jié)果說(shuō)明：產(chǎn) 品 市 場(chǎng) 前 景 和 經(jīng) 濟(jì) 效 益 預(yù) 測(cè)年份產(chǎn)量單位 成本產(chǎn)值銷(xiāo)售額增值稅額當(dāng)年第一年第二年主要 競(jìng)爭(zhēng) 對(duì)手名稱(chēng)1名稱(chēng)2簡(jiǎn)要說(shuō)明：表2-4申請(qǐng)產(chǎn)品基本情況產(chǎn) 品 社 會(huì) 效 益 分 析該產(chǎn)品對(duì)產(chǎn)業(yè)的促進(jìn)和帶動(dòng)作用：是否為節(jié)能產(chǎn)品1、是2、否是否符合本市環(huán)保標(biāo)準(zhǔn)1、符合2、不符合申請(qǐng)單位意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人簽名： 簽章： 日期：推薦部門(mén)意見(jiàn)：（含各區(qū)、園區(qū)、市級(jí)行業(yè)協(xié)會(huì)）負(fù)責(zé)人簽名： 簽章：日期：創(chuàng)新產(chǎn)品推薦目錄申請(qǐng)材料清單:產(chǎn)品名稱(chēng)及規(guī)格型號(hào)：申請(qǐng)單位名稱(chēng):一、申請(qǐng)表（1份）二、附件材料（1份）1產(chǎn)品開(kāi)發(fā)總結(jié)2與產(chǎn)品相關(guān)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)證書(shū)（復(fù)印件）3、知識(shí)產(chǎn)權(quán)與該產(chǎn)品的相關(guān)性說(shuō)明4產(chǎn)品技術(shù)先進(jìn)性和創(chuàng)新性的證明文件5具有資質(zhì)的第三方檢測(cè)認(rèn)證機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)報(bào)告或者相關(guān)證書(shū)（復(fù)印件）6用戶(hù)使用報(bào)告（意見(jiàn)）7產(chǎn)品實(shí)物照片、樣本、產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)8特殊行業(yè)的許可生產(chǎn)、銷(xiāo)售的批文（復(fù)印件）9涉及環(huán)保的項(xiàng)目，須提交環(huán)保達(dá)標(biāo)證明（復(fù)印件）10創(chuàng)新產(chǎn)品銷(xiāo)售合同（發(fā)票）（復(fù)印件）11法人或者其他組織的營(yíng)業(yè)執(zhí)照等證明文件，自然人的身份證明（復(fù)印件）12最近一個(gè)年度的財(cái)務(wù)報(bào)表（復(fù)印件）財(cái)務(wù)狀況報(bào)告，依法繳納稅收和社會(huì)保障資金的相