肺癌個體化放療指南1課件

1、肺癌個體化放療指南肺癌個體化放療指南肺癌個體化放療指南肺癌個體化放療指南 報告大綱Outline 突破肺癌放療的瓶頸個體化靶區(qū)勾畫個體化照射劑量個體化施照方式SBRT 對外科的挑戰(zhàn)肺癌個體化放療探討 報告大綱Outline 突破肺癌放療的瓶頸 靶區(qū)勾畫個體化 靶區(qū)勾畫個體化 術(shù)后靶區(qū)勾畫較大差異目前術(shù)后放療靶區(qū)勾畫各中心存在分歧荷蘭分析了來自不同中心17位放療專家 勾畫 IIIA(N2)NSCLC術(shù)后靶區(qū)不同醫(yī)生間術(shù)后放療靶區(qū)勾畫存在較大差異相同醫(yī)生不同時間勾畫的靶區(qū)也有較大差異前瞻性研究的靶區(qū)勾畫能降低這種差異Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010, 76:11

2、06-1113術(shù)后靶區(qū)勾畫較大差異目前術(shù)后放療靶區(qū)勾畫各中心存在分歧IntIIIA術(shù)后放療靶區(qū)的勾畫不同腫瘤中心放療靶區(qū)設(shè)置（同一病人CT定位片)University of Michigan Cancer Center支氣管殘端+同側(cè)肺門+隆突下+陽性區(qū)域淋巴結(jié)同側(cè)上下一站縱隔區(qū)域淋巴結(jié)MD Anderson Cancer Center支氣管殘端+陽性區(qū)域淋巴結(jié)同側(cè)肺門、隆突下（根據(jù)腫瘤位置和淋巴結(jié)清掃程度）中科院腫瘤醫(yī)院支氣管殘端+同側(cè)肺門、同側(cè)縱隔區(qū)域淋巴結(jié)和隆突下山東省腫瘤醫(yī)院支氣管殘端+陽性區(qū)域淋巴結(jié)+同側(cè)肺門+隆突下IIIA術(shù)后放療靶區(qū)的勾畫不同腫瘤中心放療靶區(qū)設(shè)置（同一病人群體化:

3、 2DRT 3DCRT IMRT 提高靶區(qū)的照射劑量和適形指數(shù)降低正常組織及敏感器官的劑量個體化 :IGRT和ART(4DCT和CBCT)減少擺位誤差和解剖結(jié)構(gòu)影響(分次治療間)改善器官運動對劑量學的影響(分次治療中)電腦中計劃(錯覺) 實際治療(現(xiàn)實)計劃靶區(qū)對放療影響 PTV 解決好擺位誤差和呼吸運動導(dǎo)致的誤差群體化: 2DRT 3DCRT IMRT imaging doseAm J Clin Oncol 2007;30:239，Yuan et al“該研究首次采用FETNIM實現(xiàn)肺癌臨床乏氧顯像、優(yōu)化治療方案”PersonalizedPhase I dose escalation: 50

4、Gy in 5fxs影響個體化放療差異的因素Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010, 76:1106-11132013 ASCO Abstract 7501.Stage ISurgery5383417主動呼吸控制輔助下的RapidArc中國資料: 不行預(yù)防時區(qū)域失敗率5%modified EPID reduces和轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度和Personalized與主動呼吸控制技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可在保證靶手術(shù)與立體放療比較 SBRT Vs SurgeryMedical inoperable peripheral:Early Stage NSCLC ManagementEl

5、ements of SBRT with 6 HsHigh dose (ablative dose) per fraction prescriptionMotion Management(呼吸運動)ITVbased Gating Breathhold Trackingimaging doseMotion Management(4DCT技術(shù)確定內(nèi)靶區(qū) 4DCT技術(shù)確定內(nèi)靶區(qū) 早期非小細胞肺癌 區(qū)域淋巴結(jié)設(shè)野原則早期患者(T12N0M0) 不行預(yù)防照射Green Journal: Yu J.M et alCT NPV=86.5; PET/CT NPV= 90.6%Grills S et al. J

6、Clin Oncol. 2010局部失敗幾率45%；Wedge:2126%區(qū)域失敗幾率05%; Wedge:1822%局部加區(qū)域為510%; Wedge:2933%中國資料: 不行預(yù)防時區(qū)域失敗率100; (取決于增殖與乏氧)Nodal GTV contours should be limited to PET/CTdefined tumor volumesAm J Clin Oncol 2006;29:628 Cancer Biol Ther 2006;5:1320 Clin Lung Cancer.150mg/day, up to 2 yrsRadiotherapy3D-CRT; 2.im

7、aging doseProliferationDaily image guidanceDM: 遠處失敗率Tarceva 150mg/day分子影像引導(dǎo)個體化放療生存時間: OS & PFS2013 ASCO Abstract 7501.Increasing Difficulty肺癌照射劑量與局控率成正比Spring et. al Michigan150mg/day, up to 2 yrs肺癌照射劑量與局Am J Clin Oncol 2006;29:628 Cancer Biol Ther 2006;5:1320 Clin Lung Cancer.Shandong Cancer Hospit

8、alCBCT中國資料: 不行預(yù)防時區(qū)域失敗率100; (取決于增殖與乏氧)Daily Verification & QA: 3D or 4D/Online KV or MV IGRT誤差權(quán)重常規(guī)分割2/60Gy=3.3%；立體定向12/48Gy=25%Organ Motion Control: ABC/Gating/4DCT/Planning/Delivery較小手術(shù)更能提高局控率原因在于其靶區(qū)外放的范圍同樣得到合理照射，而手術(shù)無法做到(Rutten IJROBP 2006)SBRT優(yōu)勢及研究證據(jù)SBRT for Early Sta Compact Dose Deposition & OARP

9、ulmonary VeinBronchusEsophagusCordSkinChestwallLung Compact Dose Deposition & OARSo.All of the lung Ca for the trial must be in this peripheral zone!So.All of the lung Ca for thePhase I Dose Response for Local ControlPhase I Dose Response for LocaCurrent RTOG SBRT StudiesMedical inoperable periphera

10、l:Peripheral lesion: 48Gy in 4fxsCentral lesion:Phase I dose escalation: 50Gy in 5fxs Operable & peripheral lesion:5460Gy in 3FxsCurrent RTOG SBRT StudiesMedicAblative Dose: BED100GyRTOG 0236: BED54 Gy in 3 Fx to GTV + 510 mm 151Gy Too toxic for central lesionJCOG 0403:48Gy in 4 Fx to I/C (40 Gy to

11、PTV) 106Gy High recurrence for T2MDACC:50Gy in 4 Fx to PTV (GTV+11mm) 113GyAround 54Gy to GTVKeep 3540Gy off critical normal tissuesAblative Dose: BED100GyRTOG 0Optimal SBRT Regimen?VU University: RiskAdapted SBRT 60GyIdeal location: 20Gy3fxVery Peripheral: 12Gy5fxCentral located: 7.58fxLocal relaps

12、e in 7 of 219 patients2/129 for T1 and 5/90 for T2Optimal SBRT Regimen?VU UniverSBRT vs 3DCRT vs Heavy Ion RT SBRT vs 3DCRT vs Heavy Ion RT 肺癌個體化放療指南1課件肺癌個體化放療指南1課件肺癌個體化放療指南1課件Primary TumorInt J Radiat Oncol Biol Phys, 2010, 76:1106-1113MV and kV radiographs, kV Cone Beam CT標準劑量 (60Gy) (n=213)肺癌異質(zhì)性對

13、放療的挑戰(zhàn)Conventional RTRTOG 0236: BEDYin Y et al.勾畫 IIIA(N2)NSCLC術(shù)后靶區(qū)Small “forgiving” daily dose中國資料: 不行預(yù)防時區(qū)域失敗率100; (取決于增殖與乏氧)具有較高的局部和區(qū)域的控制率減少擺位誤差和解剖結(jié)構(gòu)影響(分次治療間)放療是醫(yī)學和藝術(shù)的完美結(jié)合，不能量化CT與錐形束CT圖像單模態(tài)圖像配準速度提高 5%- 8% 肺癌個體化 放療思考 Primary Tumor 肺癌肺癌放療模式轉(zhuǎn)化Advances of Radiation Oncology經(jīng)驗醫(yī)學個體醫(yī)學循證醫(yī)學失敗與嘗試結(jié)果難重復(fù)循證是治療之本

14、即快速應(yīng)用信息為量體裁衣可最大優(yōu)化肺癌放療模式轉(zhuǎn)化Advances of Radiation 療效 常規(guī)RT追求 損傷個體化追求 療效 損傷最佳平衡最大優(yōu)化 常規(guī)RT追求 個體化追求 最佳平衡William Osler(1849-1919) 假如個體之間沒有如此大的不同，醫(yī)學就僅僅是科學而不是藝術(shù)1892年提出個體化醫(yī)學 放療是醫(yī)學和藝術(shù)的完美結(jié)合，不能量化 本人對放射治療的見解William Osler(1849-1919) 假如肺癌異質(zhì)性對放療的挑戰(zhàn)肺癌異質(zhì)性對放療的挑戰(zhàn) 比較解剖與功能影像引導(dǎo)放療GTVPTVAnatomical Image Guided IMRT or IGRT Bio

15、logical Image Guided RT=BGRT, Dose PaintingPTV-Low Dose GTV-Conventional Dose hGTV-Higher DoseDose homogeneity preferredWhole organirradiation required Dose inhomogeneity preferred ProliferatingTV,PGTVDose in the target is uniformedProliferationAppotosisCellular ImageMolecular ImageEGFR, P53,VEGF Hy

16、poxia Cell Density Tissue ImageTissue ImageMolecular Image 比較解剖與功能影像引導(dǎo)放療GTVPTVAnatomi影響個體化放療差異的因素RT ResponseRadiosensitivityAgeGenderPerformance StatusStagingPathologyBiologicCharacteristicsGene MutationGene ExpressionPersonalizedRadiotherapyGene Rearrangement影響個體化放療差異的因素RT ResponseRadiose 分子病理和分子影像

17、腫瘤個體化治療基石Molecular pathology is the GPS of medical oncology & Molecular imaging is the GPS of Radiation oncology 個人之拙見 It should be patient based & not physician based personalized therapy 分子病理和分子影像腫瘤個體化治療基石Molecula分子影像引導(dǎo)的個體化放療Molecular Image & Personalized RT個體化放療要求個體化靶區(qū)勾畫與劑量施照個體化放療：最大限度提高療效并減低損傷甄別

18、出對于放療有效的亞群病人選擇出個體化的照射劑量及分割勾畫出不同生物學行為的亞靶區(qū)分子影像引導(dǎo)的個體化放療 新型分子影像技術(shù)乏氧顯像通過基礎(chǔ)和臨床研究, 成功實現(xiàn) FETNIM PET/CT 腫瘤乏氧顯像放療前與放療后乏氧靶區(qū)的動態(tài)改變可以預(yù)測放射敏感性和療效Am J Clin Oncol 2006;29:628 Cancer Biol Ther 2006;5:1320 Clin Lung Cancer. 2010;11:335 2008年ASCO大會最先報道，ASCO Daily News專題評論為: “該研究首次采用FETNIM實現(xiàn)肺癌臨床乏氧顯像、優(yōu)化治療方案”肺癌乏氧狀態(tài)與放療療效密切相

19、關(guān)肺癌FETNIM PET/CT顯像程度與乏氧標志物的表達呈正相關(guān)總生存率隨訪時間（月） 乏氧體積23.85乏氧體積23.85P=0.041 新型分子影像技術(shù)乏氧顯像通過基礎(chǔ)和臨床研究, 成功實現(xiàn) FCancer Sci 2007;98:1413 J Nucl Med 2009;50:303 J Nucl Med 2011 Epub 新型分子影像技術(shù)EGFR受體顯像通過細胞動物臨床系列研究，創(chuàng)建PD153035 PET/CT EGFR顯像技術(shù)應(yīng)用于臨床，指導(dǎo)肺癌分子靶向治療、療效預(yù)測及放療靶區(qū)勾畫意大利博洛尼亞大學Pantaleo教授在國際影像學排名第一的J Nucl Med專題評述: “國際

20、率先的臨床研究，在核醫(yī)學和腫瘤學研究方面取得突破” EGFR系統(tǒng)顯像技術(shù)15.012.09.06.03.00.0隨訪時間（月）1.00.20.0總生存率SUV 2.92SUV 2.92P = 0.001EGFR顯像預(yù)測靶向治療療效Cancer Sci 2007;98:1413 J 不均質(zhì)靶區(qū)給與個體化劑量施照(Dose Painting)AccuRay CyberKnife生物劑量比物理劑量更重要-2012 ASCO生物劑量比物理劑量更重要-2012 ASCO減少擺位誤差和解剖結(jié)構(gòu)影響(分次治療間)新型分子影像技術(shù)乏氧顯像勾畫出不同生物學行為的亞靶區(qū)Dose in the t

21、arget is uniformed依據(jù)解剖影像和功能影像以及病理影像確定的標準劑量 (60Gy) (n=213)和轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度和IMRT(80Gy in 40fs/8wks)生存時間: OS & PFS肺癌異質(zhì)性對放療的挑戰(zhàn)D組：鞏固化療*+西妥昔單抗生物劑量比物理劑量更重要-2012 ASCODaily Verification & QA: 3D or 4D/Online KV or MV IGRTEBRT(60-66Gy in 30fxs/6wks)BED = 72 Gy10依據(jù)解剖影像和功能影像以及病理影像確定的 A Multicenter, Randomized, Openl

22、abel, Phase II Trial of Erlotinib vs EP with Concurrent RT in Unresectable Stage III NSCLC with Activating Mutation of EGFR Primary Endpoint:PFS Secondary Endpoint：ORR /LCR/ /OS/QOL/Toxicity/Molecular Marker(RECEL ML 28545; PI: Yu J.M)Chemonive, inoperative stage IIIA/IIIB NSCLCEGFR mutation (+) Age

23、 18 -75 yrsRPDConcurrent CRT（8wks）Cisplatin 50mg/m2, d1,8,29,36Etoposide50mg/m2, d1-5,29-33RT 60-66Gy/30-33frConcurrent Treatment(8wks)Tarceva 150mg/dayRT 60-66Gy/30-33frPDTarceva150mg/day, up to 2 yrs目前共入組54例，經(jīng)篩選符合條件9例不均質(zhì)靶區(qū)給與個體化劑量施照(Dose Painting) The introduction of radionuclide lung perfusion ima

24、ges into RT of lung ca could significantly decrease RT dose of the functional lung功能影像引導(dǎo)放療計劃優(yōu)化99mTC-MAA灌注 融合圖像 藍色:正常功能區(qū)黃色:肺無功能區(qū) 放療計劃保護肺正常功能區(qū)域Li B.S, Chin Med J (Engl) 2009, 122:509-513 The introduction of radionuFLT PET/CT與腫瘤微血管密度相關(guān)68 patients underwent FLT PET/CT followed by surgeryTumor FLT SUVmax

25、 correlated with Ki67 LI CD105MVDPts with a lower CD105MVD had a longer median survival time than those with a higher CD105MVD FLT PET/CT is helpful in assessing antiangiogenic therapyYang W et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2012; 39 Ki-67CD105-MVDFLT PET/CT與腫瘤微血管密度相關(guān)68 patientPETCTPET/CTVEGF RGD Imaging i