肩關(guān)節(jié)軟組織壓痛點(diǎn)的解剖與臨床課件

1、肩關(guān)節(jié)軟組織壓痛點(diǎn)的解剖與臨床肩關(guān)節(jié)軟組織壓痛點(diǎn)的解剖與臨床學(xué)習(xí)內(nèi)容提要肩關(guān)節(jié)解剖基礎(chǔ)知識(shí)肩部相關(guān)的肌肉解剖肩部軟組織壓痛點(diǎn)的定位及解剖分布肩部軟組織損傷性疾病講解肩部疼痛治療的注意事項(xiàng)學(xué)習(xí)內(nèi)容提要肩關(guān)節(jié)解剖基礎(chǔ)知識(shí)肩關(guān)節(jié)復(fù)合體 肩關(guān)節(jié)復(fù)合體 肩關(guān)節(jié)實(shí)體解剖 肩關(guān)節(jié)實(shí)體解剖 肩胛骨的骨性標(biāo)志 肩部的骨性標(biāo)志：肩胛岡、肩峰、肩峰角、肩胛下角、肩胛骨脊柱緣和外側(cè)緣，以及喙突等都可在體表捫到，其中肩峰是肩部的最高點(diǎn)。三緣、兩面、三角、二突：兩面（肋面和背面）、三緣（上緣、內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣）、三角（上角、外側(cè)角和下角）和二突（肩胛岡和肩峰）肩胛骨的骨性標(biāo)志 肩部的骨性標(biāo)志：肩胛岡、肩肩胛骨和肱骨近端前面

2、觀 肩胛骨和肱骨近端前面觀 肩胛骨和肱骨近端后面觀 肩胛骨和肱骨近端后面觀 肩關(guān)節(jié)肌腱附著點(diǎn)（前面觀） 肩關(guān)節(jié)肌腱附著點(diǎn)（前面觀） 肩關(guān)節(jié)肌腱附著點(diǎn)（后面觀） 肩關(guān)節(jié)肌腱附著點(diǎn)（后面觀） 肩關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)支配（腹側(cè)） 肩關(guān)節(jié)主要的神經(jīng)支配：肩關(guān)節(jié)由腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)、胸外側(cè)神經(jīng)和肌皮神經(jīng)等分支支配。這些有髓和無(wú)髓纖維分布于肩關(guān)節(jié)的韌帶和關(guān)節(jié)囊，并在滑膜上形成神經(jīng)網(wǎng)?；さ拇碳ぬ弁磩×遥g帶和纖維層的疼痛定位不顯，關(guān)節(jié)面則無(wú)明顯的感覺(jué)。腹側(cè)面：1 胸外側(cè)神經(jīng)；2 肩胛下神經(jīng)；3 腋神經(jīng)；4 肌皮神經(jīng) 肩關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)支配（腹側(cè)） 肩關(guān)節(jié)主肩關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)支配（背側(cè)） 背側(cè)

3、面：1 肩胛下神經(jīng)： a 頭端關(guān)節(jié)支b 尾端關(guān)節(jié)支c 岡下肌肌支 d 肩胛下肌肌支2 腋神經(jīng)肩關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)支配（背側(cè)） 背側(cè)面：肩部滑囊 肩峰下滑囊；肩峰上滑囊；前鋸肌滑囊；肩胛下肌滑囊；喙突下滑囊胸大肌腱下滑囊；背闊肌腱下滑囊；大圓肌腱下滑囊?；沂墙Y(jié)締組織中的囊狀間隙，是由內(nèi)皮細(xì)胞組成的封閉性囊，內(nèi)壁為滑膜，有少許滑液。少數(shù)與關(guān)節(jié)相通，位于關(guān)節(jié)附近的骨突與肌腱或肌肉、皮膚之間。凡摩擦力或壓力較大的地方，都可有滑囊存在。肩部滑囊 肩峰下滑囊；肩峰上滑囊；前鋸肌滑肩部相關(guān)的16塊肌肉解剖1 斜方肌2背闊肌3 胸大肌4 胸小肌5 肩胛提肌6 小菱形肌7 大菱形肌8 前鋸肌9 三角肌10 岡

4、上肌11 岡下肌12 小圓肌13 大圓肌14 肩胛下肌15 肱二頭肌16 喙肱肌肩部相關(guān)的16塊肌肉解剖1 斜方肌9 三角肌斜方肌 起點(diǎn)：上項(xiàng)線、枕 外隆凸、項(xiàng)韌帶、全部胸椎棘突止點(diǎn)：鎖骨外1/3、肩峰、肩胛岡主要作用：拉肩胛骨向中線靠攏；上部纖維提肩胛骨；下部纖維降肩胛骨神經(jīng)支配：副神經(jīng)斜方肌 起點(diǎn)：上項(xiàng)線、枕 外隆凸、項(xiàng)韌帶背闊肌 起點(diǎn)：下六個(gè)胸椎棘突、全部腰椎棘突、髂嵴止點(diǎn)：肱骨小結(jié)節(jié)嵴（肱骨結(jié)節(jié)間溝基底部）主要作用：肩關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)收及旋內(nèi)神經(jīng)支配：胸背神經(jīng)（C6-8）背闊肌 起點(diǎn)：下六個(gè)胸椎棘突、全部腰椎棘突胸大肌 起點(diǎn): 鎖骨內(nèi)側(cè)半、胸骨、第1-6肋軟骨止點(diǎn)：肱骨大結(jié)節(jié)嵴主要作用：上

5、臂前屈、內(nèi)收、旋內(nèi)神經(jīng)支配：胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)（C5-T1）胸大肌 起點(diǎn): 鎖骨內(nèi)側(cè)半、胸骨、第1-6胸小肌 起點(diǎn)：第3-5肋軟骨止點(diǎn)：肩胛骨喙突主要作用：拉肩胛骨向前下（肩胛骨前傾）神經(jīng)支配：胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)（C7-T1）胸小肌 起點(diǎn)：第3-5肋軟骨肩胛提肌 起點(diǎn)：C1-4橫突后結(jié)節(jié)止點(diǎn)：肩胛骨上角和肩胛骨脊柱緣上部主要作用：上提肩胛骨神經(jīng)支配：肩胛背神經(jīng)（C2-6）肩胛提肌 起點(diǎn)：C1-4橫突后結(jié)節(jié)小菱形肌 起點(diǎn)：下位頸椎和上位胸椎棘突止點(diǎn): 肩胛骨內(nèi)側(cè)緣主要作用：上提和內(nèi)牽肩胛骨神經(jīng)支配：肩胛背神經(jīng)（C2-6） 小菱形肌 起點(diǎn)：下位頸椎和上位胸椎棘突大菱形肌 起點(diǎn)：下位頸椎和上位胸椎棘突止點(diǎn):

6、 肩胛骨內(nèi)側(cè)緣主要作用：上提和內(nèi)牽肩胛骨神經(jīng)支配：肩胛背神經(jīng)（C2-6） 大菱形肌 起點(diǎn)：下位頸椎和上位胸椎棘突前鋸肌 起點(diǎn)：第1-8或9肋骨止點(diǎn)：肩胛骨內(nèi)側(cè)緣及下角主要作用：拉肩胛骨向前神經(jīng)支配：胸長(zhǎng)神經(jīng)（C5-7）前鋸肌 起點(diǎn)：第1-8或9肋骨三角肌 起點(diǎn)：鎖骨外側(cè)1/3、肩峰、肩胛岡止點(diǎn): 肱骨三角肌粗隆主要作用：外展、前屈、后伸肩關(guān)節(jié)神經(jīng)支配：腋神經(jīng)（C4-6）三角肌 起點(diǎn)：鎖骨外側(cè)1/3、肩峰、肩胛岡岡上肌 起點(diǎn)：肩胛骨岡上窩內(nèi)側(cè)2/3骨面肌束向外通過(guò)肩峰之下和喙肩韌帶的下方, 跨越肩關(guān)節(jié), 移行為短而扁平的肌腱止點(diǎn)：肱骨大結(jié)節(jié)上部主要作用：外展肩關(guān)節(jié)神經(jīng)支配：肩胛上神經(jīng)（C5-6）

7、岡上肌 起點(diǎn)：岡下肌 起點(diǎn)：肩胛骨岡下窩止點(diǎn)：肱骨大結(jié)節(jié)中部主要作用：外旋肩關(guān)節(jié)神經(jīng)支配：肩胛上神經(jīng)（C5-6）岡下肌 起點(diǎn)：肩胛骨岡下窩小圓肌 起點(diǎn)：肩胛骨外側(cè)緣后面(靠近腋窩上2/3的背側(cè)面）止點(diǎn)：肱骨大結(jié)節(jié)下部主要作用：使肩關(guān)節(jié)旋外神經(jīng)支配：腋神經(jīng)（C5-6）小圓肌 起點(diǎn)：肩胛骨外側(cè)緣后面(靠近腋窩上2大圓肌 起點(diǎn)：肩胛骨外側(cè)緣和下角后面止點(diǎn)：肱骨小結(jié)節(jié)嵴主要作用：后伸、內(nèi)收、內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)神經(jīng)支配：肩胛下神經(jīng)（C5-7）大圓肌 起點(diǎn)：肩胛骨外側(cè)緣和下角后面肩胛下肌 起點(diǎn)：肩胛下窩止點(diǎn)：肱骨小結(jié)節(jié)主要作用：內(nèi)收、內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)神經(jīng)支配：肩胛下神經(jīng)（C5-7）肩胛下肌 起點(diǎn)：肩胛下窩肱二頭肌 肱二

8、頭肌短頭起點(diǎn):肩胛骨喙突。肱二頭肌長(zhǎng)頭起點(diǎn)：肩胛骨盂上結(jié)節(jié)止點(diǎn)：橈骨粗隆主要作用：屈肘協(xié)助屈肩；當(dāng)前臂處于旋前位時(shí)，能使前臂旋后神經(jīng)支配：肌皮神經(jīng)（C5-7）肱二頭肌 肱二頭肌短頭喙肱肌 起點(diǎn)：肩胛骨喙突止點(diǎn)：肱骨中部、內(nèi)側(cè)主要作用：屈肩及上臂內(nèi)收神經(jīng)支配：肌皮神經(jīng)（C5-7）喙肱肌 起點(diǎn)：肩胛骨喙突肩關(guān)節(jié)肌肉運(yùn)動(dòng)功能小結(jié)1.（前）屈：喙肱肌、三角肌前部纖維、胸大肌鎖骨部和肱二頭肌短頭。2.（后）伸：背闊肌、大圓肌、三角肌后纖維和肱三頭肌長(zhǎng)頭。3.內(nèi)收：胸大肌、大圓肌、背闊肌和肩胛下肌。4.外展：三角肌（中部纖維）和岡上肌。5.旋內(nèi)：背闊肌、胸大肌、大圓肌、肩胛下肌和三角肌前纖維。6.旋外：岡

9、下肌和小圓肌。肩關(guān)節(jié)肌肉運(yùn)動(dòng)功能小結(jié)1.（前）屈：喙肱肌、三角肌前部纖維、肩關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)檢查 方法：患者取坐位，充分暴露肩部。術(shù)者采用拇指滑動(dòng)按壓檢查方法，由肩前部的胸鎖關(guān)節(jié)開(kāi)始，按照喙突至喙突外側(cè)、肱骨小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、肱骨大結(jié)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)的順序仔細(xì)按壓而后按壓肩外側(cè)區(qū)的肩峰下；最后檢查肩峰角下、岡下窩、岡上窩、上斜方肌、肩胛骨外側(cè)緣和盂下結(jié)節(jié)等處。肩關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)檢查 方法：患者取坐位，充分暴肩關(guān)節(jié)軟組織壓痛點(diǎn)的定位及體表分布肩前方壓痛點(diǎn)：喙突喙突外側(cè)小結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)間溝肩關(guān)節(jié)軟組織壓痛點(diǎn)的定位及體表分布肩前方壓痛點(diǎn)：肩部軟組織壓痛點(diǎn)肩外側(cè)壓痛點(diǎn)： 岡上肌肌腱附著點(diǎn)（肩峰下） 肩峰下滑囊肩峰角下（岡下

10、肌腱和小圓肌腱）肩部軟組織壓痛點(diǎn)肩外側(cè)壓痛點(diǎn)：肩部軟組織壓痛點(diǎn)肩后方壓痛點(diǎn)：岡上窩岡下窩肩胛骨內(nèi)側(cè)緣肩胛骨外側(cè)緣肩胛上角盂下節(jié)結(jié)肩部軟組織壓痛點(diǎn)肩后方壓痛點(diǎn)：肩部軟組織損傷性疾病凍結(jié)肩（粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎）肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎喙突炎岡上肌炎和岡上肌腱鈣化肩峰下滑囊炎肩撞擊綜合征肩袖損傷盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎肩部軟組織損傷性疾病凍結(jié)肩（粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎）肩部常見(jiàn)疾病的診斷（一）凍結(jié)肩 凍結(jié)肩的診斷標(biāo)準(zhǔn)：基本仍按1934年 Codman的五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：緩慢起??；肩關(guān)節(jié)三角肌止點(diǎn)周?chē)奶弁?，夜間疼；肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向，主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)均受限；X線表現(xiàn)陰性；除外其他已知原因的肩疼，如類(lèi)風(fēng)濕等。其主要標(biāo)準(zhǔn)即是全面的，主、

11、被動(dòng)活動(dòng)受限。主要好發(fā)于4050歲。按其原因可分為特發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩（原因不清，自身免疫性？），糖尿病性?xún)鼋Y(jié)肩，外傷性?xún)鼋Y(jié)肩，以及手術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)格意義上手術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬不屬于凍結(jié)肩范疇。 凍結(jié)肩（Frozenshoulder,FS）和糖尿病(Diabetesmellitus,DM)的關(guān)系已引起廣泛關(guān)注。許多研究報(bào)道凍結(jié)肩在糖尿病人中多發(fā)并且更嚴(yán)重。普通人群中凍結(jié)肩的發(fā)病率為2.3%-5%,而在糖尿病人群中增至10.8%36。特發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩被認(rèn)為大多數(shù)1年左右可自愈，而糖尿病性?xún)鼋Y(jié)肩更頑固。肩部常見(jiàn)疾病的診斷（一）凍結(jié)肩 凍結(jié)肩的正確診斷凍結(jié)肩對(duì)凍結(jié)肩的正確診斷，有幾點(diǎn)提醒：診斷凍結(jié)肩：一看外旋，

12、二看外形，三看壓疼，四看年齡，五看化驗(yàn)外旋正常，不是凍結(jié)肩受限不全，不是凍結(jié)肩外形異常，不是凍結(jié)肩異常壓疼，不是凍結(jié)肩年齡太小，不是凍結(jié)肩血沉增快，不是凍結(jié)肩正確診斷凍結(jié)肩對(duì)凍結(jié)肩的正確診斷，有幾點(diǎn)提醒：（二）肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎 全身唯一走于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，位于滑膜外的肌腱。本病多發(fā)于中年人，是肩痛的常見(jiàn)原因之一。肱二頭肌抗阻力試驗(yàn)：葉加森試驗(yàn)（Yergason征：患者屈肘90度，檢查者對(duì)患者前臂的旋前施加阻力）陽(yáng)性是診斷本病的主要依據(jù)。（二）肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎 全身唯一走于關(guān)節(jié)（三）喙突炎 喙突是肩部肌腱和韌帶的重要附著點(diǎn)。本病好發(fā)于青壯年，是 青壯年肩前痛的一種常見(jiàn)原因。除疼痛癥狀外，被動(dòng)外旋功

13、能受限，但上舉和外展功能一般正常。喙突胸小肌綜合征（三）喙突炎 喙突是肩部肌腱和韌帶的重要附（四）岡上肌炎和岡上肌腱鈣化 岡上肌腱炎是勞損和輕微外傷逐漸引起的肌腱退行性改變。岡上肌腱鈣化則是在退變的基礎(chǔ)上發(fā)生鈣鹽沉著，形成鈣化性岡上肌腱炎疼痛弧試驗(yàn)陽(yáng)性（四）岡上肌炎和岡上肌腱鈣化 岡上肌腱炎是（五）肩峰下滑囊炎 肩峰下滑囊和三角肌下滑囊在兒童時(shí)分開(kāi)，成人時(shí)常互相交通，可視為一整體。岡上肌腱與滑囊緊密相連，如有病變，互有影響?；已锥嗖皇窃l(fā)性，多繼發(fā)于臨近組織病變，尤以岡上肌損傷、退變、鈣鹽沉積和肩袖破裂。疼痛、運(yùn)動(dòng)受限和局限性壓痛是肩峰下滑囊炎的主要癥狀。急性肩峰下滑囊炎并不常見(jiàn)。（五）肩峰

14、下滑囊炎 肩峰下滑囊和三角肌下滑（六）肩峰撞擊綜合征 肩峰下關(guān)節(jié)由于結(jié)構(gòu)或動(dòng)力的原因在肩的上舉、外展運(yùn)動(dòng)中發(fā)生肩峰下組織的撞擊而產(chǎn)生的疼痛癥狀，稱(chēng)為肩撞擊綜合征。（六）肩峰撞擊綜合征 肩峰下關(guān)節(jié)由于結(jié)構(gòu)或（七）肩袖損傷 （七）肩袖損傷 （八）盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎大于50歲人群中逐漸出現(xiàn)的肩部疼痛和活動(dòng)度下降關(guān)節(jié)炎病史、肩關(guān)節(jié)手術(shù)史關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)有摩擦音X線有診斷價(jià)值不推薦關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素（八）盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎大于50歲人群中逐漸出現(xiàn)的肩部疼痛和肩部疼痛治療的注意事項(xiàng) 2例以肩背部疼痛就診患者，最后診斷心肌梗死。一例死亡，一例醫(yī)院觀察，半夜發(fā)病，支架搶救成功。兩例患者之前無(wú)任何心臟病病史，心電圖檢查均正常。肩背部疼痛患者，一