FINAL高血壓糖尿病3卒中課件

1、FINAL高血壓糖尿病3卒中課件高血壓糖尿病病例討論(3)卒中高危的患者北京大學(xué)人民醫(yī)院 孫寧玲、喜楊高血壓糖尿病病例討論(3)卒中高危的患者北京大學(xué)人民醫(yī)院 病 例 介 紹 張xx，男，80歲病史：陳發(fā)性言語(yǔ)不清及左側(cè)肢體無(wú)力伴頭痛1周既往史：高血壓病10年，最高血壓220/110mmHg，間斷服用多種降壓藥物，血壓可控制在140-160/80-90mmHg近期服用降壓藥物為硝苯地平緩釋片10mg bid和蒙諾10mg qd；發(fā)病前2周血壓高達(dá)180-190/90-100mmHg 2型糖尿病8年，未規(guī)律服用降糖藥物或使用胰島素治療高膽固醇血癥3年，間斷服用他汀類藥物腦卒中病史3年，未遺留明顯

2、后遺癥陣發(fā)性房顫病史3年病 例 介 紹 張xx，男，80歲體 格 檢 查內(nèi)科系統(tǒng)查體：身高171cm，體重82kg，腹圍 90cm血壓182/92mmHg，心界不大，心率78bpm，心律齊胸、腹部查體無(wú)著征，雙下肢無(wú)水腫神經(jīng)系統(tǒng)查體：神智清楚，左側(cè)肢體肌力5-級(jí)，雙側(cè)病理征（-） 體 格 檢 查內(nèi)科系統(tǒng)查體：血生化：BUN 3.82mmol/L，Cr 86umol/L，TC 5.91mmol/L，LDL-C 4.24 mmol/L，HDL-C 0.90 mmol/L，TG 2.7 mmol/L，Glu 9.2mmol/L，HbA1C 8.2%雙側(cè)頸動(dòng)脈超聲：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄率 75 %，

3、左側(cè)頸總動(dòng)脈中上段狹窄率0% ，可見(jiàn)混合斑及軟斑 超聲心動(dòng)圖：左房?jī)?nèi)徑4.0cm，左室舒張末內(nèi)徑5.1cm，室間隔厚度1.2cm，左室后壁厚度1.1cm，左室射血分?jǐn)?shù)60% 頭顱CT :雙側(cè)基底節(jié)及卵圓孔多發(fā)腔隙灶輔 助 檢 查血生化：輔 助 檢 查病 例 特 點(diǎn)1、老老年患者，就診時(shí)血壓較高（ 182/92mmHg），神清2、血壓、血糖及血脂長(zhǎng)期控制不良，發(fā)病前2周血壓進(jìn)一步增高；LDL-C 4.24 mmol/L，HDL-C 0.90 mmol/L，Glu 9.2mmol/L，GHbA1C 8.2%3、有腦卒中病史，此次復(fù)發(fā)時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)體征不明顯4、有陣發(fā)性房顫史5、超聲心動(dòng)圖：左房擴(kuò)大，左

4、室肥厚6、雙側(cè)頸動(dòng)脈超聲：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄率75%，左側(cè)頸總動(dòng)脈中上段狹窄率0%，有混合斑及軟斑病 例 特 點(diǎn)1、老老年患者，就診時(shí)血壓較高（ 182/92 思考（一）針對(duì)患者的現(xiàn)有體征、病史，還需要增加什么檢查？動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）頭顱核磁（MRI）顱內(nèi)血管多普勒超聲（TCD） 思考（一）針對(duì)患者的現(xiàn)有體征、病史，您的發(fā)現(xiàn)您是否會(huì)考慮以下提議？請(qǐng)對(duì)該提議的合理性打分入院時(shí)血壓182/92mmHg，既往間斷服用降壓藥物，近2周持續(xù)服藥開(kāi)始進(jìn)行降壓治療前作動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)-2 -1 0 +1 +2 問(wèn)題 1：討論及專家組答案-2 完全或幾乎完全無(wú)效的提

5、議； -1 不可用或部分無(wú)效的建議； 0 不受影響的建議；+1 有用或得到支持的建議； +2非常贊同該項(xiàng)提議問(wèn)題的相關(guān)性：患者血壓明顯高于正常，明確血壓的晝夜節(jié)律專家組的答案-2-10+1+20%0%18.2%13.6%68.2%您的發(fā)現(xiàn)您是否會(huì)考慮以下提議？請(qǐng)對(duì)該提議的合理性打分入院您的發(fā)現(xiàn)您是否會(huì)考慮以下提議？請(qǐng)對(duì)該提議的合理性打分老老年高血壓患者，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄率75%需要做顱內(nèi)血管多普勒超聲(TCD)-2 -1 0 +1 +2 問(wèn)題 2：討論及專家組答案-2 完全或幾乎完全無(wú)效的提議； -1 不可用或部分無(wú)效的建議； 0 不受影響的建議；+1 有用或得到支持的建議； +2非常贊

6、同該項(xiàng)提議問(wèn)題的相關(guān)性：明確患者有無(wú)顱內(nèi)血管狹窄專家組的答案-2-10+1+20%0%4.5%9.1%86.4%您的發(fā)現(xiàn)您是否會(huì)考慮以下提議？請(qǐng)對(duì)該提議的合理性打分老老血壓的波動(dòng)類型 1、杓型血壓2、非杓型血壓3、超杓型血壓夜間血壓下降10% - 20% 20% 4、反杓型血壓夜間血壓高于白天血壓 5%5、晨起高血壓晨起血壓高于夜間平均血壓的30%血壓的波動(dòng)類型 1、杓型血壓2、非杓型血壓3、超杓型血壓夜動(dòng)態(tài)血壓動(dòng)態(tài)血壓顱內(nèi)多普勒超聲，異常腦血流單位：Vs cm/s大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈交接顱內(nèi)多普勒超聲，異常腦血流單位：Vs cm/s大腦中動(dòng)顱內(nèi)多普勒超聲，異常腦血流顱內(nèi)多普勒超聲，異

7、常腦血流思考（二）此患者發(fā)生再發(fā)腦卒中的原因：血壓控制不佳？ 血糖、血脂控制不佳？陣發(fā)性房顫導(dǎo)致心房?jī)?nèi)血栓脫落？頸動(dòng)脈狹窄所致的血流動(dòng)力學(xué)異常？頸動(dòng)脈斑塊脫落所致？思考（二）此患者發(fā)生再發(fā)腦卒中的原因：血管病變動(dòng)脈硬化性病變，如頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈動(dòng)脈狹窄及閉塞動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂 血栓形成碎片 栓子缺血性腦卒中高血壓、糖尿病的血管和心臟病變與缺血性腦卒中Adapted from Sacco RL In Merritts Textbook of Neurology 1995:227243; Phillips SJ, Whisnant JP In Hypertension: Pathophysiolo

8、gy, Diagnosis, and Management 1995:465478.高血壓、糖尿病心臟病變心房擴(kuò)大心室肥厚血管病變動(dòng)脈粥樣硬化斑塊缺血性腦卒中高血壓、糖尿病的血管和心思考（三）此患者如何進(jìn)行降壓治療：腦梗塞急性期何時(shí)進(jìn)行降壓治療合并單側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄時(shí)如何降壓老年或老老年高血壓患者的目標(biāo)血壓高血壓合并心房增大、心室肥厚時(shí)如何選擇合適 的降壓藥物高血壓合并腦梗塞時(shí)如何選擇合適的降壓藥物思考（三）此患者如何進(jìn)行降壓治療：您的發(fā)現(xiàn)您是否會(huì)考慮以下提議？請(qǐng)對(duì)該提議的合理性打分陣發(fā)性頭痛伴言語(yǔ)不清及右側(cè)肢體無(wú)力1周，患者入院時(shí)血壓182/92mmHg入院后需要繼續(xù)進(jìn)行降壓治療-2 -1

9、0 +1 +2 問(wèn)題的相關(guān)性：患者血壓明顯高于正常，應(yīng)該考慮是否繼續(xù)使用降壓藥物問(wèn)題3 ：討論及專家組答案-2 完全或幾乎完全無(wú)效的提議； -1 不可用或部分無(wú)效的建議； 0 不受影響的建議；+1 有用或得到支持的建議； +2非常贊同該項(xiàng)提議專家組的答案-2-10+1+24.5%4.5%13.7%4.5%72.8%您的發(fā)現(xiàn)您是否會(huì)考慮以下提議？請(qǐng)對(duì)該提議的合理性打分陣發(fā)腦卒中急性期的血壓管理不降顱壓高 情緒疼痛尿潴留吸痰發(fā)病48小時(shí)短暫的對(duì)癥處理血壓未超過(guò)指南規(guī)定的范圍220/120mmHg不干預(yù)血壓1周腦卒中急性期的血壓管理不降顱壓高 情緒疼痛尿潴留吸痰發(fā)病48降血壓急驟升高,對(duì)癥處理無(wú)效

10、溶栓治療前后,若血壓180/105mmHg應(yīng)及時(shí)降壓 合并主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、高血壓腦病、急性心力衰竭 或繼發(fā)腎功能衰竭時(shí),需立即降壓 對(duì)分水嶺腦梗死降壓需極為慎重,否則會(huì)加重低灌注腦缺血腦卒中急性期的血壓管理降血壓急驟升高,對(duì)癥處理無(wú)效 溶栓治療前后,若血壓180/腦卒中后何時(shí)開(kāi)始降壓急性 ： 220/120 mmHg亞急性：高血壓持續(xù)服藥者24小時(shí)即可服降壓藥未服降壓藥者腦卒中后1周開(kāi)始服用降壓藥慢性： 140/90mmHg腦卒中后何時(shí)開(kāi)始降壓急性 ： 220/120 mmHg您的發(fā)現(xiàn)您是否會(huì)考慮以下提議？請(qǐng)對(duì)該提議的合理性打分老老年高血壓患者，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄率75%，TCD提示右側(cè)

11、大腦中動(dòng)脈高流速目標(biāo)血壓為140/90mmHg-2 -1 0 +1 +2 問(wèn)題的相關(guān)性：老老年患者、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄70%，且右側(cè)大腦中動(dòng)脈高流 速，應(yīng)避免血壓過(guò)低-2 完全或幾乎完全無(wú)效的提議； -1 不可用或部分無(wú)效的建議； 0 不受影響的建議；+1 有用或得到支持的建議； +2非常贊同該項(xiàng)提議問(wèn)題4 ：討論及專家組答案專家組的答案-2-10+1+218.2%9.1%18.2%18.2%36.3%您的發(fā)現(xiàn)您是否會(huì)考慮以下提議？請(qǐng)對(duì)該提議的合理性打分老老此患者血壓應(yīng)當(dāng)降至多少？降至 160/90 mmHg 以下？降至 150/90 mmHg 以下？降至 140/90 mmHg 以下？降

12、至 130/90 mmHg 以下？此患者血壓應(yīng)當(dāng)降至多少？恢復(fù)期血壓管理首先要進(jìn)行危險(xiǎn)分層:很高危患者合并的臨床情況: 腦血管病和外周血管病雙頸動(dòng)脈狹窄70者,降壓要慎重一側(cè)狹窄70者，收縮壓應(yīng)在130-150mmHg兩側(cè)狹窄70者，收縮壓應(yīng)150mmHg雙頸動(dòng)脈狹窄70可常規(guī)降壓恢復(fù)期血壓管理首先要進(jìn)行危險(xiǎn)分層:很高?；颊逺othwell PM, et al. Stroke, 2003 Nov; 34(11),2583-2590.頸動(dòng)脈狹窄程度與血壓水平的相對(duì)危險(xiǎn)性Rothwell PM, et al. Stroke, 20Rothwell PM, et al. Stroke, 2003 N

13、ov; 34(11),2583-2590.頸動(dòng)脈狹窄程度與血壓水平的相對(duì)危險(xiǎn)性Rothwell PM, et al. Stroke, 20腦卒中患者的目標(biāo)血壓慢性（陳舊性腦卒中）日本高血壓指南： 140/90 mmHg中國(guó)高血壓指南： 140/90 mmHg 老年： 150/90 mmHg中國(guó)腦卒中指南： 140/90 mmHg腦卒中患者的目標(biāo)血壓慢性（陳舊性腦卒中）此患者血壓應(yīng)當(dāng)降至多少？目標(biāo)血壓不應(yīng)150/70-80mmHg小劑量開(kāi)始逐漸增量，達(dá)標(biāo)時(shí)間放長(zhǎng)，可為數(shù)月甚至12年此患者血壓應(yīng)當(dāng)降至多少？目標(biāo)血壓不應(yīng)150/70-80mm您的發(fā)現(xiàn)您是否會(huì)考慮以下提議？請(qǐng)對(duì)該提議的合理性打分UCG

14、：左房?jī)?nèi)徑4.0cm，室間隔厚度1.2cm，左室后壁厚度1.1cm使用ARB -2 -1 0 +1 +2 問(wèn)題的相關(guān)性：心房纖顫、LVH是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素-2 完全或幾乎完全無(wú)效的提議； -1 不可用或部分無(wú)效的建議； 0 不受影響的建議；+1 有用或得到支持的建議； +2非常贊同該項(xiàng)提議問(wèn)題5 ：討論及專家組答案專家組的答案-2-10+1+20%0%0%4.5%95.5%您的發(fā)現(xiàn)您是否會(huì)考慮以下提議？請(qǐng)對(duì)該提議的合理性打分UC心臟病變心臟病變與缺血性腦卒中LVH或心房擴(kuò)大AF左房血流停滯和栓子形成血栓形成 或 栓子事件缺血性腦卒中Adapted from Vaziri SM et al

15、Circulation 1994:89:724730; Hart RG et al Ann Intern Med 2003;138:831838; Fyrenius A et al Heart 2001;86(4):448455; Shinokawa N Chest 2001;120(3):840846.高血壓心臟病變心臟病變與缺血性腦卒中LVH或心房擴(kuò)大AF左房血流厄貝沙坦顯著增加房顫未復(fù)發(fā)患者比例Madrid AH,et al.Circulation. 2002 ;106;331-336房顫未復(fù)發(fā)患者比例(%)胺碘酮+安博維(N=79)胺碘酮(N=75)兩組比較P=0.007胺碘酮與ARB

16、聯(lián)合應(yīng)用較單用胺碘酮明顯降低房顫的復(fù)發(fā)厄貝沙坦顯著增加房顫未復(fù)發(fā)患者比例Madrid AH,et 6.7%5.5%7.9%5.1%PlaceboCandesartanPlaceboValsartanEvents/treated 215/3221177/3225174/2190 113/2205OR/HR 0.810.6395% CI 0.660.990.490.81P0.0480.00031086420CHARMVal-HeFTPlaceboARBsPatients (%)CHARM / Val-HeFT: ARB預(yù)防房顫Ducharme et al. Am Heart J 2006;151;

17、98591; Maggioni et al. Am Heart J 2005;149:548576.7%5.5%7.9%5.1%PlaceboCandBaselineDuring Treatment3.953.93.853.83.753.73.65P0.001LosartanAtenololMonthsLeft Atria diameter (cm)3.553.63.653.73.753.83.853.93.95401224364860LosartanAtenololP=0.86P=0.003P=0.077P=0.025P=0.002P=0.01科素亞與阿替洛爾治療對(duì)左房?jī)?nèi)徑的影響氯沙坦顯著減

18、小左房?jī)?nèi)徑BaselineDuring Treatment3.953.0612182430364248546066012345678時(shí)間 (月)首發(fā)事件患者比例 (%)相對(duì)危險(xiǎn): 0.67 95% CI: 0.550.85, p0.001校正后相對(duì)危險(xiǎn): 0.67 95% CI: 0.550.85, p0.001Adapted from Wachtell K et al Circulation 2005 (in press).阿替洛爾 (n=4182)氯沙坦 (n=4298)氯沙坦減少新發(fā)房顫33%風(fēng)險(xiǎn)降低 33%p0.001061218243036424854606601234567氯沙坦比

19、阿替洛爾更有效降低ECG-LVH-18-16-14-12-10-8-6-4-20Cornell ProductSokolow-Lyon自基線的平均改變 (%)p0.0001Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.10.2 %9.0 %15.3 %4.4 %p0.0001氯沙坦阿替洛爾氯沙坦比阿替洛爾-18-16-14-12-10-8-6-4-LVMI變化 (g/m2)Adapted from Devereux et al Circulation 2004;110(11):14561462.氯沙坦 (n=479)阿替洛爾 (n=481)2015105025第

20、1年第2年第3年第4年第5年最后一次超聲心動(dòng)圖檢查*校正基線LVH和基線及治療期間的血壓，p=0.021 氯沙坦比阿替洛爾更有效降低ECHO-LVMILVMI變化 (g/m2)Adapted from DevDalhf B et al. Presented at the European Society of Cardiology Congress; Berlin, Germany; August 31September 4, 2002. Poster 2163.Adjusted risk reduction 49%, p = 0.018 Proportion of patients with

21、 first event (%) 0642301218243648546066Time (months)阿替洛爾氯沙坦2025151050致死和非致死性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低 49%p=0.018氯沙坦比阿替洛爾更有效降低房顫患者腦卒中危險(xiǎn)Dalhf B et al. Presented at t氯沙坦與阻滯劑比較腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)變化RR各亞組人群腦卒中危險(xiǎn)均顯著降低氯沙坦與阻滯劑比較腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)變化RR各亞組人群腦卒中危您的發(fā)現(xiàn)您是否會(huì)考慮以下提議？請(qǐng)對(duì)該提議的合理性打分既往有腦卒中病史，本次有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀使用科素亞預(yù)防和治療腦梗死 -2 -1 0 +1 +2 問(wèn)題的相關(guān)性： ARB（科素亞）具有預(yù)

22、防腦卒中的證據(jù) -2 完全或幾乎完全無(wú)效的提議； -1 不可用或部分無(wú)效的建議； 0 不受影響的建議；+1 有用或得到支持的建議； +2非常贊同該項(xiàng)提議問(wèn)題6 ：討論及專家組答案專家組的答案-2-10+1+20%0%9.1%13.6%77.3%您的發(fā)現(xiàn)您是否會(huì)考慮以下提議？請(qǐng)對(duì)該提議的合理性打分既往臨床試驗(yàn) 人群 比較藥物 腦卒中危險(xiǎn) Hope CV高危人群 ACEI vs 安慰劑 31% SHEP ISH 利尿劑 vs安慰劑 36% Syst-Europe ISH CCB vs 安慰劑 42% Syst-China ISH CCB vs 安慰劑 38%各類抗高血壓藥物預(yù)防腦卒中的作用ARB

23、? 臨床試驗(yàn) 人群 RAS與SNS對(duì)高血壓到卒中的雙重控制RAS = renin-angiotensin system; SNS = sympathetic nervous system; HTN = hypertension; CHF = congestive heart failure; ESRD = end-stage renal disease; CAD = coronary artery disease; LVH = left ventricular hypertrophyBrooks DP, Ruffolo RR. J Hypertens 1999;17(Suppl 2):S27-

24、S32RAS與SNS對(duì)高血壓到卒中的雙重控制RAS = renin血管緊張素II激活前突觸和后突觸RAS及SNSARB對(duì)RAS和SNS的雙重抑制突觸后1受體突觸后AT1受體交感神經(jīng)元血管緊張素II突觸前AT1受體去甲腎上腺素血管(+)Brooks DP, Ruffolo RR. J Hypertens 1999;17(Suppl 2):S27-S32 ARB ARBARB獨(dú)特的雙重抑制RAS及SNS激活血管緊張素IIARB對(duì)RAS和SNS的雙重抑制突觸后1受體ARB預(yù)防卒中一級(jí)預(yù)防循證醫(yī)學(xué)證據(jù)LIFESCOPEARB抑制RAS的功效能否轉(zhuǎn)為臨床收益？ARB預(yù)防卒中一級(jí)預(yù)防LIFESCOPEAR

25、B抑制RAS的功氯沙坦顯著降低腦卒中的發(fā)生87654321046054528446944084332427342244166411739741928 92545884490442443724317424541804119405538941901 897腦卒中 (致死和非致死性)校正后的危險(xiǎn)減少: 24.9%, p=0.0010未校正的危險(xiǎn)減少: 25.8%, p=0.0006出現(xiàn)第一次事件的患者人數(shù)百分比 (%)危險(xiǎn)中的人數(shù)科素亞阿替洛爾風(fēng)險(xiǎn)降低 24.9%p=0.0001氯沙坦阿替洛爾Lindholm LH et al Lancet 2002;359:10041010.氯沙坦顯著降低腦卒中的

26、發(fā)生84605452844694408氯沙坦顯著降低腦卒中(ISH亞組)氯沙坦顯著降低腦卒中(ISH亞組)STOP-1安慰劑STOP-1阻滯劑/利尿劑LIFE阻滯劑/利尿劑LIFE氯沙坦利尿劑31.316.814.510.8- 47%- 25%Dahlof B, et al. Lancet. 2002 23;359(9311):995-1003 72% vs 安慰劑氯沙坦在阻滯劑基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低腦卒中危險(xiǎn)事件/1000 pat. ysSTOP-1STOP-1LIFELIFE31.316.814數(shù)量 比例0.51.02.0主要心血管事件 心血管死亡 非致死的心梗 非致死的卒中2421455468

27、2681524793所有心梗 致死的心梗70186318所有卒中 致死的卒中892411526總死亡259266相對(duì)危險(xiǎn)性*坎地沙坦較好對(duì)照較好坎地沙坦(n=2477)對(duì)照(n=2460)數(shù)量 比例26.72.627.930.06.92.012.82.829.0*患者或事件的數(shù)量/1000個(gè)患者-年SCOPE 研究 坎地沙坦顯著降低卒中24%數(shù)量 比例0.51.02.0主要心血管事件242268SCOPE研究: 坎地沙坦 vs 安慰劑4,964 病人，平均隨訪時(shí)間 3.7 年血壓降低 (SBP/DBP mmHg) 在坎地沙坦和安慰劑組

28、分別為21.7/10.8和 18.5/9.2所有病人ISH的病人Lithell et al. J Hypertens 2003;21:875886.Papademetriou et al. Presented at the American Heart Association Annual Meeting, 10 November 2003.p = 0.04p = nsp = 0.05SCOPE研究: 坎地沙坦 vs 安慰劑4,964 病人，平降壓試驗(yàn)：ARB預(yù)防卒中EVENTRelative riskReduction rate95% CIStroke0.7921%0.69, 0.90CHD

29、0.964%0.85, 1.09Heart failure0.8416%0.72, 0.97Major CV event0.9010%0.83, 0.96CV death0.964%0.85, 1.08Total mortality0.946%0.86, 1.02ARB vs Control(4 trials, n=16791, BP difference 2/1mmHg)Turmbull F, et al. Lancet. 2003 ;362:1527-1535降壓試驗(yàn)：ARB預(yù)防卒中EVENTRelative riskARB預(yù)防卒中二級(jí)預(yù)防循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACCESSMOSESARB抑制RAS

30、的功效能否轉(zhuǎn)為臨床收益？ARB預(yù)防卒中二級(jí)預(yù)防ACCESSMOSESARB抑制RAS急性腦卒中200/100mmHg , 3672小時(shí)內(nèi)使用坎地沙坦與安慰劑比較ACCESS：坎地沙坦預(yù)防再發(fā)卒中急性腦卒中200/100mmHg , 3672小時(shí)內(nèi)使用坎Schrader. Presented at XXVI ESC, 30 August 2004, Munich, Germany*P0.05 vs Nitrendipine Includes recurrent eventsMOSES：Eprosartan預(yù)防再發(fā)卒中 Schrader. Presented at XXVI ES科素亞具備了腦卒中

31、預(yù)防及治療的證據(jù)FINAL高血壓糖尿病3卒中課件復(fù)發(fā)性腦卒中(TIA)高血壓病(藥物控制后3級(jí)，極高危)陣發(fā)性心房纖顫2型糖尿病高脂血癥右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄右側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄臨 床 診 斷復(fù)發(fā)性腦卒中(TIA)臨 床 診 斷住院期間早期治療持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)，改用科素亞 100mg qd血壓一周后平穩(wěn)降低至160/88mmHg24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)，未發(fā)現(xiàn)過(guò)低的血壓現(xiàn)象胰島素控制血糖（監(jiān)測(cè)血糖變化）血糖：空腹7.4mmol/L，餐后2h 11.0mml/L辛伐他汀 40mg （調(diào)整血脂，穩(wěn)定斑塊）尼莫地平20mg bid（擴(kuò)張腦血管）拜阿司匹林100mg、波立維75mg（急性TIA，雙重抗血小板）住院期間早期治

32、療住院期間改用科素亞治療的理由 住院前患者服用硝苯地平緩釋片10mgBid，蒙諾10qd?；颊呷朐呵把獕翰▌?dòng)較大，夜間過(guò)低的血壓下降導(dǎo)致TIA發(fā)作腦卒中復(fù)發(fā)時(shí)血壓需要緩慢下降，科素亞降壓平穩(wěn)科素亞有抗頸動(dòng)脈化硬化和減少腦卒中的證據(jù)住院期間改用科素亞治療的理由 住院前患者服用硝苯地平緩釋大血管病變小血管病變心臟病變氯沙坦降低腦卒中的可能機(jī)制降低ECGLVH (LIFE)降低ECHOLVMI (LIFE)降低新發(fā)AF (LIFE)降低頸動(dòng)脈厚度 (LIFE)降低阻力動(dòng)脈肥厚改善內(nèi)皮功能Adapted from Dahlf B et al Lancet 2002;359:9951003; Dever

33、eux RB et al Circulation. 2004;110(11):14561414; Wachtell K et al Circulation 2005 (in press); Schiffrin EL et al Circulation 2000;101:16531659; Krmer C et al Circ Res 2002;90:770776; Hieggen A et al Kidney Int 2004;65:19.其他因素血小板聚集尿酸抑制劑TXA2引起的血小板聚集降低血清尿酸的升高 (LIFE)大血管病變小血管病變心臟病變氯沙坦降低腦卒中的可能機(jī)制降低E氯沙坦更有效降低頸動(dòng)脈肥厚頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的變化(%)內(nèi)膜中層厚度在第3年時(shí)自基線的變化7.9 %1.7 %p0.059876543210氯沙坦阿替洛爾氯沙坦更有效降低頸動(dòng)脈肥厚頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的變化(%)內(nèi)膜中治療前1年12111098765中膜與血管腔比值(%)氯沙坦(n=9)*治療前1 年12111098765中膜與血管腔比值(%)阿替洛爾(n=10)Adapted from Schiffrin EL et al Circulation 2000;101:16531659.氯沙坦對(duì)小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的影響*與治療前及阿替洛爾治療相比，p0.01治療前1年