科研設(shè)計4課件

1、 臨床醫(yī)學科研設(shè)計的基 本原則和設(shè)計要點 一、臨床醫(yī)學科研目的 臨床醫(yī)學研究是以人為研究對象：患者及相應的患病群體臨床醫(yī)學研究的最基本出發(fā)點，在于闡明疾病的病因、診斷、預防、自然病程及其預后等方面的重要問題，從而認識疾病的本質(zhì)，并進行有效的防治，以達到保障人類健康和促進社會進步的目的。臨床醫(yī)學科研的共同特點 1.個體差異大，實驗條件不易控制 2.臨床研究涉及到醫(yī)德與倫理學問題 3.臨床研究的內(nèi)容廣泛，涉及的學科眾多二、臨床醫(yī)學科研設(shè)計基本原則（一）醫(yī)德與倫理學原則原則上講，不允許用人來做實驗研究，而只能用觀察或分析的設(shè)計方案進行研究防治方法的研究必須先對該種治療藥物的藥理、毒理作用有比較全面的

2、了解后才能進行臨床實驗一切實驗措施均需要得到受試者的同意后才能試用。1996年在南非召開的第48屆世界醫(yī)學大會所修訂的赫爾辛基宣言，就是有關(guān)此問題的指導性文件優(yōu)點：保證對照組能夠保持其固有的自然特征，可清楚地看到處理因素的作用，是一種論證強度很高的對照方法缺點：容易產(chǎn)生醫(yī)德糾紛，理解為“假藥”安慰劑對照只適用于 1、所研究的疾病是目前尚無特殊治療的疾病 2、有明顯自愈趨勢的疾病 3、自然病程復雜多樣，個體差異很大或短時間不治療對預后無明顯影響者3.實驗對照（experimental control）指對照組給以除所研究的實驗因素之外的其他伴隨的因素以作對照例：用狗做膽總管結(jié)扎術(shù)，研究膽道梗阻后

3、引起的膽道感染的感染來源與機理問題，對照狗就必須給予同樣的手術(shù)過程，只是不做結(jié)扎膽總管這一步驟，以排除手術(shù)過程的其他因素對結(jié)果的影響很少能用人來做研究，大多是在動物實驗時采用4.相互對照（mutual control）兩種處理或同一種處理兩種不同劑量或不同給藥途徑之間的相互比較，可用以比較兩種實驗措施的差異因該種對照方法其用作比較的對照本身作用的效應就不能肯定，因而用其比較出來的結(jié)果，也就不能肯定5.歷史對照（historical control）這是一種新的研究因素應用于一組患者，將研究結(jié)果與以前同類患者而以另一種研究因素的治療結(jié)果比較優(yōu)點：（1）所有患者均可得到新的研究因素治療，避免了誤解

4、，也符合醫(yī)德 （2）省錢，省時間（三）均衡原則對比組之間的均衡性是保證對比研究所得結(jié)果的準確、可靠的非常重要的原則可比性：試驗組與對照組之間的比較的背景相同或近似性的程度，其差異無顯著性意義（P0.05），即均衡性良好，兩組之間的非處理因素分配均等達到均衡性良好的方法有以下幾種1.配對（matching）以已知的對結(jié)果可能產(chǎn)生影響的非處理因素為配對條件，選擇與試驗背景條件相同者為對照同時進入研究，即稱之為配對研究適用于病例對照設(shè)計方案，前瞻性研究中的自身前后（左右）對照試驗，交叉試驗，也是配對的一種形式，可比性均較好2.分層（stratification）配對比較是在單個病人中按一定的條件進行

5、配比，分層則是先按對結(jié)果會有影響的因素進行分層，將一些條件近似的人群歸入一層，再在此層中進行分組接受不同的處理，以求有較好的可比性注意：關(guān)鍵是找準分層條件。分層不宜過細，以免實驗困難3.隨機化（randomization）隨機化是指抽樣調(diào)查或分組時，樣本來自同一總體，按機會均等的原則而抽樣或分組的方法隨機化分組或抽樣是保證組間均衡比較簡便的方法（四）重復性（replication）原則隨機分組與抽樣可以消除非處理因素所造成的偏差，但并不能消除機遇所造成的誤差，即抽樣誤差為了縮小抽樣誤差，盡可能反映機遇變異的客觀真實情況，任何研究均需要預先估計合適的樣本量，達到重復性好（五）盲法（blindne

6、ss）原則研究對象隨機化分組可在很大程度上消除選擇性偏倚，但不能避免研究對象自己的和研究人員知道研究對象的分組情況而產(chǎn)生的觀察性（測量性）偏倚，最可靠的避免方法就是采用“盲法”單盲、雙盲和三盲三、臨床科研三要素的設(shè)計要點（一）研究因素（處理因素）1.研究因素的性質(zhì)：生物化學和物理因素，研究對象本身所具有的某些特征，如性別、年齡、遺傳、心理因素2.單因素、多因素及不同水平 單因素設(shè)計 ：每次臨床研究只觀察一個研究因素的效應 優(yōu)點：目的明確，易執(zhí)行和控制 缺點：能說明的問題較少，效率低單因素多水平：有的臨床試驗研究因素雖是單一的，但可有不同水平（或稱等級），即觀察一種藥物及其不同劑量的療效，不同藥

7、物劑量就是不同的水平研究因素實施方法的標準化經(jīng)過閱讀文獻和開展預試驗，研究人員就可找出使用研究因素的最適強度，并訂出常規(guī)和制度，在正式試驗中要加以貫徹，不允許輕易更動 在設(shè)計中應將研究因素的使用方法規(guī)定得具體、細致，以化學藥物為例（二）研究對象（受試對象）1.規(guī)定明確的診斷標準來選擇病例 應根據(jù)國際疾病分類和全國性學術(shù)會議規(guī)定的診斷標準 尚無公認的診斷標準,研究人員可自行擬定,包括疾病病型、分期、病情輕重和急慢性進程的判定標準以及 定標準的證明。診斷標準應盡量采用客觀指標3.確定入選對象的人數(shù) ，即樣本量估計樣本量時要考慮下述幾方面 （1）該研究因素的有效率高低，有效率越高，觀察人數(shù)就可少些，

8、反之就要多些（2）科研設(shè)計要求的精確度，要求的精確度越高，觀察人數(shù)就要多，反之可少些 （3）顯著性水平或稱第一類（ ）錯誤出現(xiàn)的概率。一般水平定為.或.，要求的顯著性水平越高，觀察人數(shù)就越多 （4）第二類（ ）錯誤出現(xiàn)的概率。一般定為.、.或.。稱把握度，即有、的把握度，若將把握度定得高些，觀察人數(shù)就應多些樣本量的估計方法應根據(jù)設(shè)計方案而定，需要事先確定：（1）檢驗水準概率（2）檢驗效能1-（3）確定是單側(cè)檢驗還是雙側(cè)檢驗（4）容許誤差或差值（5）總體標準差或總體率 、1-和需要根據(jù)專業(yè)要求由確定者規(guī)定，或可根據(jù)經(jīng)驗或預試驗用標本標準差或樣本率來估計4、研究對象的代表性和均衡性5、選擇研究對象

9、時應注意的事項（三）效應和觀察指標 1.選擇指標應注意的條件 指標的關(guān)聯(lián)性 ：所選用的指標與本次科研的目的有本質(zhì)上的聯(lián)系，并能確切地反映出研究因素的效應指標的客觀性： 主觀與客觀指標指標的準確性和精確性 準確性是指研究結(jié)果與相應測定事物真實情況符合或接近的程度，即真實性 精確性是指反復測量一種相對穩(wěn)定現(xiàn)象時，所獲結(jié)果彼此接近或符合的程度，即可靠性和重復性指標的靈敏性 ：采用靈敏性高的指標 ，提高指標靈敏性主要靠改進檢測方法和儀器 指標的特異性 ：指標應具有一定的特異性2.指標的分類計數(shù)指標 計量指標 半計量指標3.指標的數(shù)目 指標數(shù)目沒有具體規(guī)定，視研究的目的而定 人體效應的表現(xiàn)可能是多方面的，觀察的指標也可以有多種的，但最重要的是要采用能反映效應本質(zhì)的指標4.