心血管科病例討論匯報(bào) 心肌梗死 PCI 心電圖課件

1、心血管內(nèi)科病例討論 時(shí)間：xxxxxxxxxx科室：心血管科指導(dǎo)：XXX參加人員：XXX XXX XXX XXX病歷討論姓名：XXX性別：X年齡：X歲職業(yè)：XX住址：XXXXXX主訴:胸悶1天，加重8小時(shí)。 現(xiàn)病史:患者昨日22點(diǎn)休息時(shí)出現(xiàn)胸悶， 位于心前區(qū)，呈悶脹感，伴頭 暈，無(wú)黑曚、暈厥，持續(xù)不緩 解，程度較輕，不影響休息及進(jìn)食，未予以重 視，今中午11點(diǎn)患者行走時(shí)胸悶癥狀較前加重 ，伴出汗，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，行心電圖檢 查示下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，給予靜脈輸液（具體 用藥不詳）后胸悶稍好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治來(lái)我 院，急診擬“急性心肌梗死”收住我科，病程 中，患者無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)黑朦及意識(shí)障礙，

2、 無(wú)咯血、嘔血及黑便，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、 腹脹及腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，飲食及睡 眠可，大小便正常。 既往史：否認(rèn)“高血壓、糖尿病”史；否認(rèn) “肝炎、結(jié)核”等傳染病史；否認(rèn)“慢 支、肺氣腫”病史；否認(rèn)“手術(shù)、外 傷”史；無(wú)食物、藥物過(guò)敏史；無(wú) 輸血史。 個(gè)人史：無(wú)吸煙、飲酒，無(wú)毒品接觸史。家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病史。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心電圖V7V8V9心梗三項(xiàng)肌鈣蛋白血常規(guī)急性心肌梗死定義：急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。病因和發(fā)病機(jī)制：急性心梗為冠心病嚴(yán)重類型?；静∫蚴枪跔顒?dòng)脈粥樣硬化，造成管腔嚴(yán)重

3、狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)20-30min以上，即可發(fā)生心肌梗死。 誘因： 1.晨起6時(shí)至12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加，機(jī)體應(yīng)急反應(yīng)增強(qiáng)，心肌收縮力、心率、血壓增高。冠脈張力增大。 2.飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高。 3.重體力活動(dòng)，情緒過(guò)分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便時(shí)，致左心室負(fù)荷明顯加重 4.休克、脫水、出血等至心排血量驟降，冠脈灌注量銳減。臨床表現(xiàn)先兆： 50%81.2%的患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）或原有心絞

4、痛加重（惡化型心絞痛）為最突出。癥狀： 1.疼痛 最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但常發(fā)生于安靜或睡眠時(shí)，疼痛程度較重，范圍較廣，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，病人常煩躁不安、大汗淋漓、恐懼，有瀕死之感。 2.全身癥狀 主要是發(fā)熱，伴有心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心電圖：心電圖的特征性改變：（1）寬而深的Q波(病理性Q波)，在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；（2）ST段抬高弓背向上型，在面向壞死區(qū)周?chē)募p傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)； （3）T波倒置，在面向損傷區(qū)周?chē)毖獏^(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。另外，在背向MI區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出

5、現(xiàn)相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVF高側(cè)壁II、III、aVF下壁V1V3前間壁V3V5局限前壁V1V6廣泛前壁V5V6前側(cè)壁V7V9正后壁V3RV5R右室一般化驗(yàn)檢查： 白細(xì)胞 血沉 CRP血心肌壞死標(biāo)志物增高： 肌紅蛋白 CK-MB TnI / TnT診斷 符合以下心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)中的2條即可確定診斷為典型心肌梗死。(1)出現(xiàn)典型的胸痛，起病急驟，疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，位于胸骨后或心前區(qū)，可向左頸、左臂放射，疼痛呈壓榨性，常伴有瀕死感。這是心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)中比較典型的。(2) 心肌缺血及壞死的特征性心電圖衍變。 (3)血清酶學(xué)

6、改變，包括血清酶濃度的序列變化或開(kāi)始升高和隨后降低，這些典型的心肌梗死的演變過(guò)程。血清肌酸磷酸激酶（CK或CPK）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，24小時(shí)達(dá)高峰，4872小時(shí)后消失，陽(yáng)性率達(dá)92.7%。 鑒別診斷1.主動(dòng)脈夾層 胸痛一開(kāi)始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)，無(wú)血清心肌壞死標(biāo)記物升高。二維超聲心動(dòng)圖檢查、X線、胸主動(dòng)脈CTA或MRA有助于診斷。2. 急性肺動(dòng)脈栓塞 可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖示導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)Q波顯著，T波倒置，

7、胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別。3.急腹癥 急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔細(xì)詢問(wèn)病史、作體格檢查、心電圖檢查、血清心肌酶和肌鈣蛋白測(cè)定可協(xié)助鑒別。4.急性心包炎 尤其是急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛。但心包炎的疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時(shí)均消失；全身癥狀一般不如MI嚴(yán)重；心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無(wú)異常Q波出現(xiàn)。治療治療原則：盡快恢復(fù)心肌的血液灌注以挽救瀕死的心肌，防止梗死面積擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功

8、能，及時(shí)處理各種并發(fā)癥，使患者不但能度過(guò)急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。監(jiān)護(hù)和一般治療： 休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理、建立靜脈通路、阿司匹林150-300mg等。解除疼痛：度冷丁/嗎啡、硝酸制劑等，心肌再灌注療法可有效地解除疼痛。再灌注療法：90%95%是由于冠脈內(nèi)急性血栓形成所致，而冠脈急性閉塞至心肌透壁性壞死有一時(shí)間窗，大約為6h。36h內(nèi),療效最佳，最多為12h。PCI定義：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( percutaneous coronary intervention，PCI)，是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的灌注的治療方法。 回到本案該患者于我科，治療上予以患者抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)、保護(hù)胃黏膜等藥物應(yīng)用，患者有急診PCI術(shù)指征，患者處于急性心梗演變期，隨時(shí)可能并發(fā)惡性心律失常、急性