小兒危重癥的識(shí)別與急救全面版課件

1、 昆明市兒童醫(yī)院 肖曙芳小兒危重癥的識(shí)別與救治小兒危重癥的識(shí)別與救治 一、危重癥急救醫(yī)學(xué)概述 危重癥急救醫(yī)學(xué)是一門跨科性、緊急性、綜合性、社會(huì)性與協(xié)作性很強(qiáng)的新興邊緣學(xué)科，包括：急救醫(yī)學(xué)災(zāi)難醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué)危重癥急救醫(yī)療體系是否完善，設(shè)備先進(jìn)程度和救治水平已成為衡量一個(gè)國(guó)家、一所醫(yī)院的醫(yī)療水平，判斷醫(yī)院設(shè)施是否完善和是否現(xiàn)代化的重要指標(biāo)之一。 一、危重癥急救醫(yī)學(xué)概述 危重癥急救醫(yī)重癥監(jiān)護(hù)病室重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是指用現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備裝備起來(lái)，能對(duì)各種危重病人的生命活動(dòng)進(jìn)行連續(xù)、系統(tǒng)的觀察，并提供特殊生命支持以取得滿意的治療效果的治療單位。重癥監(jiān)護(hù)病室的起源已很久，國(guó)外在1970年代才獲得承認(rèn)，國(guó)內(nèi)兒

2、童醫(yī)院于80年代初期相繼成立重癥監(jiān)護(hù)室。ICU數(shù)量、質(zhì)量標(biāo)志著一個(gè)國(guó)家、地區(qū)危重病醫(yī)學(xué)水平。重癥監(jiān)護(hù)病室重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是指用現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備裝備起來(lái)PICU的收治對(duì)象1、急、慢性呼吸衰竭、氣管插管、機(jī)械通氣治療。2、重要臟器功能不全或衰竭和嚴(yán)重感染的病兒。3、電擊 中毒 嚴(yán)重創(chuàng)傷 淹溺及嚴(yán)重?zé)齻纫馔鈧?、心肺復(fù)蘇后，嚴(yán)重心律失常、超高熱、休克、哮喘持續(xù)狀態(tài)、驚厥持續(xù)狀態(tài)及各種危像等。5、外科大型手術(shù)前后，麻醉意外。6、需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的危重病患兒，如反復(fù)驚厥、顱內(nèi)感染、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、腦水腫等。 PICU的收治對(duì)象1、急、慢性呼吸衰竭、氣管插管、機(jī)械通氣治多種病因呼吸衰竭 休克心

3、肺功能衰竭心跳呼吸驟停多種病因小兒呼吸衰竭急性呼吸衰竭概念急性呼吸衰竭體格檢查急性呼吸衰竭生理狀態(tài)的分級(jí)急性呼吸衰竭優(yōu)先處理措施小兒呼吸衰竭急性呼吸衰竭概念呼吸衰竭呼吸器官和(或)呼吸中樞的病變通氣和(或)換氣功能障礙缺氧和二氧化碳潴留一系列相應(yīng)臨床表現(xiàn)呼吸衰竭呼吸器官和(或)呼吸中樞的病變呼吸衰竭的分類 按動(dòng)脈血?dú)飧淖儯旱脱跹Y型（I型） 高碳酸血癥型（II型） 按發(fā)病機(jī)制： 通氣障礙型/換氣障礙型按病變部位： 中樞性/外周性按發(fā)生快慢和持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短：急性/慢性 呼吸泵：中樞、外周神經(jīng)系統(tǒng)，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，胸廓呼吸衰竭的分類 按動(dòng)脈血?dú)飧淖儯旱脱跹Y型（I型）呼吸衰竭的病理生理學(xué)肺泡通氣不足

4、;通氣/血流比例失調(diào);肺內(nèi)分流量增加;彌散功能障礙：肺泡膜面積減少 肺泡膜厚度增加 血液與肺泡接觸時(shí)間過(guò)短多機(jī)制參與;呼吸衰竭的病理生理學(xué)肺泡通氣不足;急性呼吸衰竭的病因呼吸系統(tǒng)組成中，從中樞神經(jīng)系統(tǒng)到進(jìn)行 氣體交換的肺毛細(xì)血管床，到組織和細(xì)胞 攝取及利用氧的過(guò)程中，任何環(huán)節(jié)異常都 會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生。急性呼吸衰竭的病因呼吸系統(tǒng)組成中，從中樞神經(jīng)系統(tǒng)到進(jìn)行小兒急性呼吸衰竭的病因肺實(shí)質(zhì)病變： 毛細(xì)支氣管炎，纖維囊性病，肺水腫， 彌漫性間質(zhì)性肺炎或纖維化，肺栓塞呼吸道梗阻：哮喘，上氣道梗阻呼吸泵異常： 胸廓異常: 外傷, 胸膜病變,腹脹 神經(jīng)肌肉疾病: GBS, 重癥肌無(wú)力, 脊髓炎 呼吸中樞抑

5、制或功能不良小兒急性呼吸衰竭的病因肺實(shí)質(zhì)病變：診斷原發(fā)病史低氧血癥和高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)血?dú)夥治鲈\斷原發(fā)病史呼吸衰竭診斷：根據(jù)血?dú)夥治?型呼吸衰竭PaO2下降，PaO2 6.67kPa(50mmHg)PaCO2正?；蛳陆党樵缙诤粑ソ?。 型呼吸衰竭 PaO2下降，PaO2 6.67kPa(50mmHg) 以上值是在海平面，吸入空氣（FiO2=0.21)情況下。樊尋梅：實(shí)用兒科急診醫(yī)學(xué)呼吸衰竭診斷：根據(jù)血?dú)夥治?型呼吸衰竭樊尋梅：實(shí)用兒科呼吸衰竭診斷存在的問(wèn)題呼衰診斷過(guò)分依賴血?dú)猓灰匝獨(dú)鈦?lái)分類、以血?dú)鈦?lái)判斷插管、判斷呼衰的輕重、療效。有時(shí)無(wú)法做血?dú)夥治龌蛞蛳茸鲅獨(dú)夥治龅⒄`治療。單次血?dú)夥治龀３?/p>

6、對(duì)診斷毫無(wú)幫助。解釋血?dú)夥治鼋Y(jié)果應(yīng)結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)和病人的基礎(chǔ)狀況。呼吸衰竭診斷存在的問(wèn)題呼衰診斷過(guò)分依賴血?dú)猓灰匝獨(dú)鈦?lái)分類、以潛在呼吸衰竭是重癥患兒（呼吸肌麻痹，假性球麻痹，或氣道分泌物多、呼吸肌疲勞等）的臨界呼吸衰竭狀態(tài)。在適宜的體位、氣道通暢和吸氧情況下，無(wú)明顯呼吸困難，血?dú)庵祷菊?。一旦稍有氣道分泌物潴留或在急診室和病房進(jìn)行治療操作，如穿刺、影像學(xué)檢查、體位改變等，就可發(fā)生完全呼吸衰竭(Frank respiratory failure)，甚至呼吸心跳驟停。潛在呼吸衰竭是重癥患兒（呼吸肌麻痹，假性球麻痹，或氣道分泌物潛在呼吸衰竭（potential respiratory fail

7、ure）潛在呼吸衰竭（potential respiratory f急性呼吸窘迫綜合癥 臨床表現(xiàn)： 以呼吸窘迫 進(jìn)行性低氧血癥 肺順應(yīng)性降低 雙肺水腫為主的呼吸衰竭。 Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS )急性呼吸窘迫綜合癥 臨床表現(xiàn)： AARDS意義及診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性肺損傷(ALI) 急性起病：原發(fā)病基礎(chǔ)上突發(fā)性呼吸困難(常于19h內(nèi))X線發(fā)現(xiàn)：雙肺廣泛浸潤(rùn), 斑片狀滲出 PaO2/FiO2 ：40kPa(300mmHg) PCWP2.4kPa(18mmHg)或無(wú)左房高壓 急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS） 急性起?。涸l(fā)病基礎(chǔ)上突發(fā)性呼吸困難(常于

8、19h內(nèi))X線發(fā)現(xiàn)： 雙肺廣泛浸潤(rùn), 斑片狀滲出 PaO2/FiO2 ：26.7kPa(200mmHg)PCWP2.4kPa(18mmHg)或無(wú)左房高壓氧合指標(biāo) PaO2/FiO27 歲 成人 D/T 0.5 0.4 0.35 0.33 0.3 呼吸頻率 50 40 3040 20 16 所有年齡組呼吸頻率 60/min 均屬異常呼吸頻率年 齡 早產(chǎn)兒 新生兒 灌注病人呼出的氣體可以進(jìn)入儲(chǔ)氣囊。有助于鑒別RF與休克PaO2/FiO2 ：26.快速心肺功能評(píng)價(jià)-呼吸呼吸中樞抑制或功能不良皮色(Skin Colour)和體溫(Temperature)反映氧合情況(Oxygenation) ： 按動(dòng)

9、脈血?dú)飧淖儯旱脱跹Y型（I型）嬰幼兒呼氣性呻吟增加氣道壓維持小氣道和肺泡開放(增加FRC)。呼吸衰竭 休克2、患兒不能咳出或已無(wú)意識(shí)。梗阻性休克 Obstructive病人呼出的氣體不可以進(jìn)入儲(chǔ)氣囊。氣道 通氣液體量（是治療成功的關(guān)鍵）心肺功能衰竭優(yōu)先處理措施治療由脫水引起的急性代謝性酸中毒快速心肺功能評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)呼吸頻率、費(fèi)力程度和呼吸力學(xué)潮氣量（VT）每分通氣量（MV）MV= VT RR呼吸作功增加：吸氣三凹征，鼻扇，呻吟。灌注快速心肺功能評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)呼吸頻率、呼吸力學(xué)改變體征吸氣性喉鳴(Stridor)：為高音調(diào)的吸氣聲，上氣道（胸腔外）梗阻體征。 原因（巨舌，先天性喉喘鳴、 聲帶麻痹、氣道 血

10、腫、腫瘤、囊腫），感染（如喉炎，氣管炎，會(huì)厭炎) ，上氣道水腫(如過(guò)敏反應(yīng)) 和氣道異物。呼氣性呻吟(Grunting)：呼氣開始時(shí)聲門關(guān)閉，后期膈肌收縮而產(chǎn)生。嬰幼兒呼氣性呻吟增加氣道壓維持小氣道和肺泡開放(增加FRC)。呼氣性呻吟發(fā)生于肺泡塌陷和肺容量喪失如肺水腫、肺炎和肺不張等。哮喘或呼氣延長(zhǎng)(Wheezing): 胸內(nèi)氣道梗阻特別是小氣道。呼吸力學(xué)改變體征吸氣性喉鳴(Stridor)：為高音調(diào)的吸氣直接喉鏡插入時(shí)見會(huì)厭極度水腫，呈裂隙狀。喉部黏膜極度充血水腫，水腫，氣管插管后患兒情況很快改善，兩天后拔管。喉梗阻直接喉鏡插入時(shí)見會(huì)厭極度水腫，呈裂隙狀。喉部黏膜極度充血水腫兒童最常見的異物

11、兒童最常見的異物氣道異物 顯著特點(diǎn)： 突然發(fā)生呼吸窘迫伴咳嗽、作嘔、哮吼（特別是高調(diào)），無(wú)發(fā)熱和其它呼吸道癥狀。氣道異物 皮膚顏色和溫度皮色(Skin Colour)和體溫(Temperature)反映氧合情況(Oxygenation) ： 紅潤(rùn)( pink ) 濕冷( mottled ) 蒼白( pale ) 紫紺( blue ) 皮膚顏色和溫度皮色(Skin Colour)和體溫(T（三）呼吸衰竭的分級(jí)潛在呼吸衰竭治療（如體位和氧療）改善 惡化 潛在呼吸衰竭 很可能為呼吸衰竭（三）呼吸衰竭的分級(jí)潛在呼吸衰竭（二）急性呼吸衰竭快速體格檢查急性呼吸衰竭概念急性呼吸衰竭體格檢查急性呼吸衰竭生理狀

12、態(tài)的分級(jí)急性呼吸衰竭優(yōu)先處理措施（二）急性呼吸衰竭快速體格檢查急性呼吸衰竭概念功能穩(wěn)定進(jìn)一步檢查給予合適的特異治療重復(fù)評(píng)估功能穩(wěn)定進(jìn)一步檢查氧氣療法設(shè)備鼻導(dǎo)管低流量給氧：氧濃度變化大，不穩(wěn)定。 面罩給氧：FiO2約0.210.4，小兒耐受差文丘里面罩給氧：FiO2約0.280.54，小兒耐受差頭罩或氧帳：提供更穩(wěn)定的氧濃度，氧流量4-5L/分時(shí)，F(xiàn)iO2可達(dá)0.6 新生兒暖箱：FiO2非再吸入面罩：FiO2可達(dá)90100%部分再吸入面罩：FiO2可達(dá)60氧氣療法設(shè)備鼻導(dǎo)管低流量給氧：氧濃度變化大，不穩(wěn)定。 部分重吸收面罩根據(jù)氧氣流速、潮氣量和氣漏等變化，可以提供60%的氧濃度。有儲(chǔ)氣囊，但是沒(méi)

13、有活瓣。病人呼出的氣體可以進(jìn)入儲(chǔ)氣囊。 部分重吸收面罩根據(jù)氧氣流速、潮氣量和氣漏等變化，可以提供60當(dāng)儲(chǔ)氣囊充盈不足，提示了氧氣流速不夠或有漏氣。 氧氣流速必須在6LPM以上，防止CO2潴留。 部分重吸收面罩當(dāng)儲(chǔ)氣囊充盈不足，提示了氧氣流速不夠或有漏氣。 部分重吸收面非重吸收面罩可以提供95的氧濃度。有儲(chǔ)氣囊，有活瓣。病人呼出的氣體不可以進(jìn)入儲(chǔ)氣囊。 非重吸收面罩 非重吸收面罩 非重吸收面罩氧氣療法目標(biāo) PaO2目標(biāo)： 新生兒：60 70mmHg 兒童：PaO2 80l00 mmHg 盡可能地用低FiO2，防止氧中毒 FiO2 氧氣療法目標(biāo) PaO2目標(biāo)：氣道不通暢：氣道管理從簡(jiǎn)單到復(fù)雜Jaw

14、 thrust 和 Chin lift氣道不通暢：氣道管理從簡(jiǎn)單到復(fù)雜保持氣道通暢設(shè)備鼻咽通氣道保持氣道通暢設(shè)備鼻咽通氣道各種口咽通氣道Guedel Oral AirwayOral Bite-BlockBerman Oral Airway各種口咽通氣道Guedel Oral AirwayOral 保持氣道通暢 改善呼吸功能清除氣道分泌物: 避免部分性或完全性氣道阻塞 胸部理療, 體位引流 氣管內(nèi)吸引. 避免用呼吸抑制劑減少分泌物產(chǎn)生 降低分泌物粘稠度. 糾正脫水，繼后可按60-80ml/kg補(bǔ)液。 濕化氣道,保護(hù)纖毛功能，吸入氣體加溫濕化， 保持室溫20，相對(duì)濕度60-70%, 吸入氧氣充 分

15、濕化并加熱到34-36，超聲霧化 。保持氣道通暢 改善呼吸功能清除氣道分泌物: 避免部分性或完呼吸衰竭處理與看護(hù)人員分開開放控制氣道予100%的氧輔助通氣禁食建立血管通路氧飽和度監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)呼吸衰竭處理與看護(hù)人員分開血液與肺泡接觸時(shí)間過(guò)短尖端扭轉(zhuǎn)型室速：鎂劑 快速呼吸中樞抑制或功能不良氧合指標(biāo) PaO2/FiO232.該病人是呼吸衰竭還是休克-1992年邁阿明-巴塞羅拉歐美聯(lián)席會(huì)提出新生兒：60 70mmHg呼氣性呻吟(Grunting)：呼氣開始時(shí)聲門關(guān)閉，后期膈肌收縮而產(chǎn)生。血流異常分布性休克 Distributive可以實(shí)施控制性過(guò)度通氣循環(huán)病案分析 1:動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果昆明市兒童醫(yī)院 肖曙

16、芳首批量 (ml/kg) 時(shí)間 (分鐘) 第1h量(ml/kg)氣囊加壓給氧-面罩大小血液與肺泡接觸時(shí)間過(guò)短氣囊加壓給氧-面罩大小氣囊加壓給氧氣囊加壓給氧氣囊加壓給氧C-E手法氣囊加壓給氧C-E手法氣囊加壓給氧氣囊加壓給氧各種氣管插管各種氣管插管Plastic HandleStainless steel Handle喉鏡和葉片Plastic HandleStainless steel 人工氣道類型經(jīng)口插管：操作容易經(jīng)鼻插管：好固定，耐受好，可盲插，口腔干凈氣管切開: 長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣并發(fā)癥多，小兒已很少用人工氣道類型經(jīng)口插管：操作容易機(jī)械通氣適應(yīng)癥各種原因呼衰: 肺、神經(jīng)肌肉、心血管；嚴(yán)重疾病:

17、 MOSF、心肺復(fù)蘇；其他疾病: 重度喉梗阻、顱內(nèi)高壓癥、 胸部手術(shù)或外傷；血?dú)夥治龇虾羲?biāo)準(zhǔn) 相對(duì)禁忌：氣道異物，肺氣漏；機(jī)械通氣適應(yīng)癥各種原因呼衰: 肺、神經(jīng)肌肉、心血管； 氣道異物搶救緊急處理： 1、患兒清醒，則鼓勵(lì)患兒連續(xù)自主的咳嗽，以咳出異物。 2、患兒不能咳出或已無(wú)意識(shí)。 背部叩打加胸部壓迫法 Heimlich法。 氣道異物搶救 若患兒意識(shí)已喪失，應(yīng)立即實(shí)施CPR并呼救每次開放氣道（仰頭抬頦法）人工呼吸時(shí)需察看口腔 若有異物立即清除不再教授舌-頜上提法和手指盲刮法氣道異物搶救 氣道背部叩打加胸部壓迫法要點(diǎn)：1、適用于嬰兒2、始終頭低于軀干背部叩打加胸部壓迫法要點(diǎn)：1、適用于嬰兒2

18、、始終頭低于軀Heimlich maneuver（腹部沖擊法）不推薦Heimlich maneuver（腹部沖擊法）不推薦 該病人是呼吸衰竭還是休克 該病人是呼吸衰竭還是休克四、休克休克概念休克患兒的體格檢查休克生理狀態(tài)的分級(jí)休克患兒的優(yōu)先處理措施四、休克休克概念（一）休克定義休克為一臨床綜合征，當(dāng)心血管系統(tǒng)功能障礙致組織灌注不良，不能提供足夠的氧氣和代謝底物以維持生命器官的功能時(shí)稱為休克。DO2 VO2（一）休克定義休克為一臨床綜合征，當(dāng)心血管系統(tǒng)功能障礙致組織休克的主要異常氣道 通氣呼吸 氧運(yùn)輸循環(huán) 灌注 休克的主要異常氣道 心血管參數(shù)之間的聯(lián)系 前負(fù)荷 搏出量 心肌收縮力 后負(fù)荷 心輸出

19、量 心 率血壓 全身血管阻力 心血管參數(shù)之間的聯(lián)系 心輸出量=心率搏出量不充足代償性休克 增加心率 增加外周血管阻力 增加搏出量（新生兒難）失代償性休克血壓下降持續(xù)惡化可導(dǎo)致不可逆性休克心輸出量=心率搏出量不充足代償性休克失代償性休克出血的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)出血的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)休克分期 休克為一進(jìn)行性綜合征，可分為三期早期休克 (代償）晚期休克 (失代償)不可逆休克休克分期 休克為一進(jìn)行性綜合征，可分為三期早期休克早期體征（代償期）心率增快全身灌注不良早期休克早期體征（代償期）晚期休克 (失代償)晚期體征（失代償期）中央動(dòng)脈搏動(dòng)減弱意識(shí)改變尿量減少或無(wú)尿低血壓晚期休克 (失代償)晚期體征（失代償期

20、）不可逆休克 所有代償機(jī)制耗盡不可逆休克的診斷是回顧性的機(jī)體能量耗盡重要臟器受損 (心、腦)導(dǎo)致死亡，盡管循環(huán)能恢復(fù) 早期識(shí)別和有效治療休克至關(guān)重要不可逆休克 所有代償機(jī)制耗盡兒童休克的各個(gè)階段 早期 晚期 存活 立刻死亡 死亡臟器功能完整 多器官功能衰竭兒童休克的各個(gè)階段 早期休克分類低血容量休克 Hypovolemic心源性休克 Cardiogenic血流異常分布性休克 Distributive感染性過(guò)敏性神經(jīng)源性梗阻性休克 Obstructive休克分類低血容量休克 Hypovolemic休克的鑒別診斷 首先不必進(jìn)行準(zhǔn)確的分類最重要的是立即進(jìn)行治療休克時(shí)通常存在絕對(duì)和相對(duì)的低血容量胸部平

21、片顯示的心臟大小可用于估計(jì)是否需要擴(kuò)容休克的鑒別診斷 首先不必進(jìn)行準(zhǔn)確的分類休克患兒休克患兒患兒死于全身水腫多器官系統(tǒng)衰竭患兒死于全身水腫多器官系統(tǒng)衰竭（二）休克患兒的體格檢查休克概念休克患兒的體格檢查休克生理狀態(tài)的分級(jí)休克優(yōu)先處理措施（二）休克患兒的體格檢查休克概念正常兒童的心率年齡 心率范圍新生兒3月 85200次/分3月2歲 100190次/分2歲10歲 60140次/分首先還是要看病人臨床表現(xiàn)而非數(shù)字正常兒童的心率年齡 全身灌注：血管搏動(dòng)中央和遠(yuǎn)端血管搏動(dòng)的觸摸全身灌注：血管搏動(dòng)中央和遠(yuǎn)端血管搏動(dòng)的觸摸全身灌注：皮膚灌注四肢溫度CRT 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（考慮環(huán)境溫度）皮膚顏色紅潤(rùn)發(fā)花

22、蒼白紫紺全身灌注：皮膚灌注四肢溫度皮膚灌注：毛細(xì)血管再充盈時(shí)間溫暖環(huán)境中毛細(xì)血管再充盈時(shí)間應(yīng)小于2秒皮膚灌注：毛細(xì)血管再充盈時(shí)間溫暖環(huán)境中毛細(xì)血管再充盈時(shí)間應(yīng)小全身灌注：意識(shí)水平(腦灌注)分級(jí)A-Awake 清醒V-Responsive to Voice 對(duì)聲音刺激有反應(yīng)P-Responsive to Pain 對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)U-Unresponsive 對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)瞳孔大小 散大、縮小、不等全身灌注：意識(shí)水平(腦灌注)分級(jí)A-Awake 全身灌注：尿量（腎臟灌注）尿量（正常12ml/kg.h）反映腎小球?yàn)V過(guò)率反映腎血流（Perfusion Pressure=MAP-IAP）反映重要臟器的灌

23、注全身灌注：尿量（腎臟灌注）尿量（正常12ml/kg.h）休克循環(huán)評(píng)價(jià) -血壓血壓可提供那些信息?那些情況是血壓偏低?年齡 收縮壓的第50百分位值01月 60 （mmHg） 1月1歲 70（mmHg）大于1歲 70年齡2 （mmHg）休克循環(huán)評(píng)價(jià) -血壓血壓可提供那些信息?年齡 快速識(shí)別代償性休克的主要體征 容易漏診，不能以血壓降低作為休克診斷的標(biāo)準(zhǔn)。早期判斷與識(shí)別：決定治療效果及預(yù)后看意識(shí)、呼吸、皮膚灌注聽心率，摸脈搏、CRT尿量、血?dú)庥涀。盒穆试隹炜赡苁切菘说牡谝惑w征?？焖僮R(shí)別代償性休克的主要體征 容易漏診，不能以血壓降低作（三）休克生理狀態(tài)分級(jí)休克早期(代償）休克晚期(失代償)（三）休克

24、生理狀態(tài)分級(jí)休克早期(代償）（四） 休克優(yōu)先處理措施目標(biāo)：增加氧供，降低氧耗氣道呼吸用氧 推注液體體溫控制抗生素糾正代謝異常 正性肌力藥物（四） 休克優(yōu)先處理措施目標(biāo)：增加氧供，降低氧耗休克優(yōu)先處理措施-ABCs氣道如病兒不能保護(hù)或維持氣道立即插管開始治療時(shí)總是給純氧氧飽和度監(jiān)測(cè) 循環(huán)迅速建立靜脈通道液體復(fù)蘇反復(fù)CRT、BP和尿量監(jiān)測(cè)休克優(yōu)先處理措施-ABCs氣道休克液體復(fù)蘇三點(diǎn)考慮液體性質(zhì)：晶體與膠體有爭(zhēng)論 首選生理鹽水，第1小時(shí)容量復(fù)蘇不用含糖液 可適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如血漿液體量（是治療成功的關(guān)鍵）輸液速度 首批量 (ml/kg) 時(shí)間 (分鐘) 第1h量(ml/kg) 20 5-10 40

25、-60更多可達(dá)2000我國(guó)急救學(xué)組 20 10-20 40-60休克液體復(fù)蘇三點(diǎn)考慮液體性質(zhì)：晶體與膠體有爭(zhēng)論 液體復(fù)蘇 晶體？ 膠體？ 沒(méi)有證據(jù)支持哪一種液體好 晶體復(fù)蘇時(shí)需要更多的液體，易致水腫（C級(jí)） 生理鹽水既不昂貴又容易獲得，也不產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，是一種理想擴(kuò)容液體。 液體復(fù)蘇休克治療注意問(wèn)題 肝大是輸液過(guò)多的指標(biāo)，亦是液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)。兒童血壓易被升壓藥所控制，因此血壓不是評(píng)價(jià)液體復(fù)蘇有效的可靠終末指標(biāo)。一旦出現(xiàn)血壓下降心血管衰竭立即出現(xiàn)。休克治療注意問(wèn)題 休克治療注意問(wèn)題判斷失誤導(dǎo)致治療延遲或錯(cuò)誤 休克誤診為心力衰竭 實(shí)施限液、應(yīng)用強(qiáng)心利尿藥，加重已經(jīng)存在的有效循環(huán)血量不足，待血壓

26、降低時(shí)才考慮休克，延遲喪失最佳的搶救治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致休克無(wú)法逆轉(zhuǎn)。休克治療注意問(wèn)題判斷失誤導(dǎo)致治療延遲或錯(cuò)誤 休克治療最終目標(biāo)（level ） 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間1ml/kg/hr 意識(shí)狀態(tài)正常 休克治療最終目標(biāo)（level ） 休克治療最終目標(biāo)其他： 堿缺失改善 CVP8-12mmHg 上腔靜脈或混合靜脈氧飽和度70%2 適合年齡的正常灌注壓（MAP-CVP或MAP- IAP） 休克治療最終目標(biāo)休克病人的心率控制快速心率 （嬰兒220，兒童180） SVT：腺苷 0.10.2mg/kg(12mg/次)，電復(fù)律(0.5,1J/kg) ST 對(duì)因 VT（SVT伴室內(nèi)差傳發(fā)生率10%)，常為低氧。

27、緩慢心率 （嬰兒80，兒童60） 腎上腺素： IV0.01mg/kg(1:10 000), ET (0.1mg/kg(1:1 000) 阿托品：0.02mg/kg,最小0.1mg, 最大兒童0.5mg,年長(zhǎng)兒1mg無(wú)脈搏 （心臟停搏，PEA/EMD，VF) CPR， 腎上腺素 電擊除顫（2J,4J/kg)休克病人的心率控制快速心率 （嬰兒220，兒童180）無(wú)脈室速/室顫的治療CPR 除顫2J/kg CPR(5個(gè)循環(huán)) 除顫4J/kg CPR(5個(gè)循環(huán))， 腎上腺素 除顫4J/kg CPR(5個(gè)循環(huán))， 胺碘酮（b） 除顫 4J/kg 建立高級(jí)氣道，按壓100，通 氣810 CPR 胺碘酮 除

28、顫4J/kg CPR尖端扭轉(zhuǎn)型室速：鎂劑 快速 無(wú)脈室速/室顫的治療CPR 除顫2J/kg 五、心肺衰竭心肺功能衰竭概念心肺功能衰竭患兒的體格檢查心肺功能衰竭生理狀態(tài)的分級(jí)心肺功能衰竭優(yōu)先處理措施五、心肺衰竭心肺功能衰竭概念（一）心肺衰竭的概念以下幾方面的功能缺陷通氣氧合灌注導(dǎo)致瀕死前的呼吸心率減慢心跳呼吸驟停（一）心肺衰竭的概念以下幾方面的功能缺陷心肺衰竭的異常氣道 通氣呼吸 氧運(yùn)輸循環(huán) 灌注 心肺衰竭的異常氣道 兒童呼吸驟停與心肺驟停預(yù)后比較兒童呼吸驟停與心肺驟停預(yù)后比較（二）心肺衰竭患兒的體格檢查30 60秒完成判斷標(biāo)準(zhǔn)： 有無(wú)中心動(dòng)脈（大動(dòng)脈）搏動(dòng) 有無(wú)周圍動(dòng)脈搏動(dòng)及搏動(dòng)強(qiáng)弱 有無(wú)呼吸

29、和呼吸類型（二）心肺衰竭患兒的體格檢查30 60秒完成（三）心肺衰竭生理狀態(tài)的分級(jí)功能穩(wěn)定呼吸衰竭潛在呼吸衰竭呼吸衰竭休克代償失代償心肺衰竭（三）心肺衰竭生理狀態(tài)的分級(jí)功能穩(wěn)定(四）心肺衰竭優(yōu)先處理措施保證氧合、通氣和監(jiān)測(cè) 有助于鑒別RF與休克再次評(píng)估是否有呼吸衰竭休克建立血管通路(四）心肺衰竭優(yōu)先處理措施保證氧合、通氣和監(jiān)測(cè)多種病因呼吸衰竭 休克心肺功能衰竭心跳呼吸驟停死亡 心肺復(fù)蘇神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)異常 神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)正常小結(jié)多種病因小結(jié)病案分析 115個(gè)月幼兒病史腹瀉、嘔吐 3 天今晨起拒奶今日起反應(yīng)差、嗜睡病案分析 115個(gè)月幼兒體格檢查患兒被抱于母親膝上，嚴(yán)重嗜睡生命體征-心率:178次/分, 律齊-呼吸: 45次/分-血壓: 收縮壓：90 mm Hg -體溫: 38 雙肺呼吸音清外周脈搏弱四肢涼，皮膚發(fā)花粘膜干燥體格檢查患兒被抱于母親膝上，嚴(yán)重嗜睡你將提出怎樣的治療方案？你將提出怎樣的治療方案？對(duì)休克病人的最初處理評(píng)價(jià)ABCs給予高濃度氧監(jiān)測(cè)氧合功能和心率建立血管通路對(duì)休克病人的最初處理評(píng)價(jià)ABCs病案分析 1: 病情進(jìn)展給予患兒吸氧并實(shí)施監(jiān)護(hù)，但無(wú)法由外周血管建立血管通路 在