肝功能損害的臨床診治培訓課件

1、何為肝功能判斷是否肝功能損害評估肝功能損害的程度（ALT，AST，A/G，PTA，DBil/Tbil，CHE，rGT，AKP，吲哚氰綠廓清試驗）明確肝臟受損的原因恰當選擇反映肝功能的其他診斷方法（影像學，肝穿刺活檢，fibro-scan）治療藥物的選擇1肝功能損害的臨床診治10/3/2022何為肝功能判斷是否肝功能損害1肝功能損害的臨床診治10/3/肝臟的主要功能及功能障礙的后果2肝功能損害的臨床診治10/3/2022肝臟的主要功能及功能障礙的后果2肝功能損害的臨床診治10/3引起肝功能異常的常見病因感染：病毒、細菌、寄生蟲等藥物性肝損酒精性肝病自身免疫性肝病脂肪肝代謝性肝病原發(fā)和繼發(fā)的肝臟腫

2、瘤心功能不全導致肝淤血靜脈高營養(yǎng)3肝功能損害的臨床診治10/3/2022引起肝功能異常的常見病因感染：病毒、細菌、寄生蟲等3肝功能損感染性因素病毒：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎 其它嗜肝病毒感染：巨細胞病毒感染、EBV細菌：如細菌性肝膿腫，膽囊炎膽管炎，肝結核寄生蟲：血吸蟲，華支睪吸蟲，肝包蟲，阿米巴肝膿 腫等螺旋體：鉤體病4肝功能損害的臨床診治10/3/2022感染性因素病毒：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎4肝功能損害的臨床診藥物性肝損傷ALT2正常上限ALP 2正常上限且ALT/ALP介于25之間ALT2正常上限或ALT/ALP5ALP2正常上限或ALT/ALP25肝功能損害的臨床診治10/3/20

3、22藥物性肝損傷ALT2正常上限ALT2正常上限ALP藥物性肝損傷203例藥物性肝損害的相關藥物肝損害構成比（%）西藥55中草藥45肝損害構成比(%)抗生素（包括抗真菌藥）降血糖類藥抗甲亢藥解熱鎮(zhèn)痛藥（包括抗風濕）抗結核類鎮(zhèn)靜、抗驚厥類抗腫瘤藥心血管藥其他24.117.011.69.88.97.16.36.38.96肝功能損害的臨床診治10/3/2022藥物性肝損傷203例藥物性肝損害的相關藥物肝損害構成比（%）常見損害肝臟的中草藥（部分）雷公藤昆明山海棠千里光蒼耳子艾葉蓖麻子一葉秋油桐子黑面葉相思子望江南子野百合魚藤合歡皮豬屎豆苦楝子苦楝皮貫眾鉤吻及己黃藥子藤黃大風子常山薄荷棉花子喜樹馬桑葉

4、冬青葉地榆小柴胡湯麻黃大白屈菜石蠶屬植物金不換闊葉灌叢葉鼠李糖番瀉葉芫花土荊芥萱草根丁香天花粉土三七7肝功能損害的臨床診治10/3/2022常見損害肝臟的中草藥（部分）雷公藤苦楝子小柴胡湯7肝功高危人群及危險因素遺傳因素：藥酶遺傳多態(tài)性劑量和持續(xù)時間和既往藥物不良反應史年齡：老年（49歲以上易發(fā)生異煙肼誘導的肝損害） 幼兒（無味紅霉素肝損）性別：女性（尤易引發(fā)急性肝功能衰竭，對乙酰氨基酚誘導占6774%）合并用藥：如異煙肼加利福平妊娠嗜酒既往已有肝病和營養(yǎng)不良炎癥應激免疫功能紊亂：HIV/AIDS，SLE8肝功能損害的臨床診治10/3/2022高危人群及危險因素遺傳因素：藥酶遺傳多態(tài)性8肝功能

5、損害的臨床酒精性肝病輕型酒精性肝病肝臟生物化學指標、影像學和組織病理學檢查基本正?；蜉p微異常。酒精性脂肪肝影像學診斷符合脂肪肝標準，血清ALT、AST或GGT可輕微異常。酒精性肝炎-短期內(nèi)肝細胞大量壞死，血清ALT、AsT升高和TBil明顯增高酒精性肝硬化有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學指標的改變。9肝功能損害的臨床診治10/3/2022酒精性肝病輕型酒精性肝病肝臟生物化學指標、影像學和組織病理酒精性肝病診斷標準1有長期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量男性40 gd，女性20 gd，或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量80gd ()2、ASTALT2、GGT升高、McV升高為酒精性肝病的特點3、肝

6、臟超聲檢查或cT檢查有典型表現(xiàn) (-2)。4排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等10肝功能損害的臨床診治10/3/2022酒精性肝病診斷標準1有長期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量酒精性肝病的評估有多種方法用于評價酒精性肝病的嚴重程度 CHild-Pugh分級 凝血酶原時間-膽紅素判別函數(shù)(Maddrey判別函數(shù)) 終末期肝病模型(MELD)積分Maddrey判別函數(shù)： 4.6PT(s)差值+TBil(mgdL）其評估價值較高11肝功能損害的臨床診治10/3/2022酒精性肝病的評估有多種方法用于評價酒精性肝病的嚴重程度11肝酒精性肝病的治療1、戒酒：注意戒斷綜合癥2、

7、營養(yǎng)支持：提供高蛋白、低脂飲食，并注意補充維生素B、維生素C、維生素K及葉酸3、藥物治療： 糖皮質(zhì)激素（合并腦病或maddery指數(shù)32） 美他多辛 腺苷蛋氨酸 多烯磷脂酰膽堿 甘草酸制劑、水飛薊素、還原型谷胱甘肽12肝功能損害的臨床診治10/3/2022酒精性肝病的治療1、戒酒：注意戒斷綜合癥12肝功能損害的臨床自身免疫性肝病自身免疫性肝炎（AIH）原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）自身免疫性膽管炎（AIC）重疊綜合征13肝功能損害的臨床診治10/3/2022自身免疫性肝病自身免疫性肝炎（AIH）13肝功能損害的臨床診自身免疫性肝炎（AIH）的診斷實驗室異常(血清AST

8、、ALT明顯升高以及免疫球蛋白G或球蛋白升高1.5倍)血清學(ANA、SMA，抗LKM-1或抗LCI陽性)組織學(界面性肝炎)證據(jù)排除其他可導致慢性肝炎的疾病如病毒性、遺傳性、代謝性、膽汁淤積性及藥物性肝病14肝功能損害的臨床診治10/3/2022自身免疫性肝炎（AIH）的診斷實驗室異常(血清AST、ALT自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療指征 血清AST或ALT大于10倍正常上限 AST或ALT大于5倍正常值上限，且球蛋白至少大于2倍正常上限，和(或)組織學表現(xiàn)為橋接樣壞死或多小葉壞死15肝功能損害的臨床診治10/3/2022自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療指征15肝功能損害的臨床診治1自身免疫性肝炎

9、治療方案潑尼松(起始劑量30 mgd，4周內(nèi)逐漸減量至10 mgd)聯(lián)合硫唑嘌呤(50 mgd）單用大劑量潑尼松(起始劑量4060 mgd，4周內(nèi)逐漸減量至20 mgd）治療應一直持續(xù)到AST或ALT、總膽紅素、球蛋白 或IgG恢復正常，且肝組織學正常無炎癥活動的表現(xiàn)需治療至少24個月、且有一段時間的生化指標緩解， 才能停用免疫抑制劑16肝功能損害的臨床診治10/3/2022自身免疫性肝炎治療方案潑尼松(起始劑量30 mgd，4周內(nèi)原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）PBC診斷需至少符合以下3條標準中2條以上： 1. 存在膽汁淤積的生化學表現(xiàn)，主要為AKP水平升高 2. 特異性自身抗體：AMA-M2陽

10、性 3. 組織學改變：典型改變?yōu)榉腔撔云茐男阅懝苎滓约靶∪~間膽管破壞17肝功能損害的臨床診治10/3/2022原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）PBC診斷需至少符合以下3條標準PBC的治療1.UDCA：13-15 mg/kg/d長期治療，F(xiàn)DA唯一批準藥 治療。疾病早期或治療1年后取得生化學應答 患者預后較佳（Paris/Barcelona）；標準方 案治療超過1020年可提高長期生存率。2. 尚無充分證據(jù)推薦其他藥物包括激素、免疫抑制劑等用于PBC治療。3. 符合指征患者可考慮肝移植18肝功能損害的臨床診治10/3/2022PBC的治療1.UDCA：13-15 mg/kg/d長期治療原發(fā)性硬化性

11、膽管炎（PSC）診斷同時存在：膽汁淤積的生化學指標升高（ALP、rGT）MRCP或ERCP顯示特征性的膽管改變：多發(fā)狹窄與節(jié)段性擴張，并排除繼發(fā)性因素導致。如存在典型臨床、生化學與組織學改變，但無典型影像學改變，可考慮診斷小膽管PSC。19肝功能損害的臨床診治10/3/2022原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）診斷同時存在：19肝功能損害的臨PSC治療1.強調(diào)PSC相關IBD、代謝性骨病、膽管癌的監(jiān)測與治療；2.尚無證據(jù)表明UDCA對PSC患者有治療獲益；3.合并AIH患者可考慮激素與免疫抑制劑治療；4.存在膽總管（15mm）或肝管（10mm）狹窄患者，可考慮ERCP治療，如失敗可考慮手術治療；5.

12、 符合指征患者可考慮肝移植；20肝功能損害的臨床診治10/3/2022PSC治療1.強調(diào)PSC相關IBD、代謝性骨病、膽管癌的監(jiān)測PBC-AIH重疊綜合征EASL. J Hepatol. 2009.21肝功能損害的臨床診治10/3/2022PBC-AIH重疊綜合征EASL. J Hepatol. 2PBC-AIH治療方案 聯(lián)合應用UDCA和激素，藥物劑量UDCA標準劑量聯(lián)合強的松初始劑量0.5mg/kg/d 開始單獨使用UDCA治療，如沒有達到生化應答（3個月ALT2ULN, IgG1.5ULN 并且 GT 3ULN。膽汁淤積持續(xù)超過6個月稱為慢性膽汁淤積。43肝功能損害的臨床診治10/3/2

13、022膽汁淤積性肝病診治思路膽汁淤積是是膽汁形成、分泌、排泄異常的44肝功能損害的臨床診治10/3/202244肝功能損害的臨床診治10/3/202245肝功能損害的臨床診治10/3/202245肝功能損害的臨床診治10/3/2022肝內(nèi)膽汁淤積的診斷流程46肝功能損害的臨床診治10/3/2022肝內(nèi)膽汁淤積的46肝功能損害的臨床診治10/3/2022肝內(nèi)膽汁淤積的診斷流程查找病因，排除肝外膽汁淤積疾病診斷47肝功能損害的臨床診治10/3/2022肝內(nèi)膽汁淤積的查找病因，排除肝外膽汁淤積疾病診斷47肝功能損肝內(nèi)膽汁淤積的診斷流程完善相關檢查，如自身抗體及病毒性肝炎指標等進一步查找病因疾病診斷4

14、8肝功能損害的臨床診治10/3/2022肝內(nèi)膽汁淤積的完善相關檢查，如自身抗體及病毒性肝炎指標等進一肝內(nèi)膽汁淤積的診斷流程根據(jù)患者情況選擇，進一步排查膽汁淤積的病因，如AMA陰性PBC，SC疾病診斷49肝功能損害的臨床診治10/3/2022肝內(nèi)膽汁淤積的根據(jù)患者情況選擇，進一步排查膽汁淤積的病因，如肝內(nèi)膽汁淤積的診斷流程進一步病因診斷，如PSC與IAC、繼發(fā)性SC鑒別等疾病診斷50肝功能損害的臨床診治10/3/2022肝內(nèi)膽汁淤積的進一步病因診斷，如PSC與IAC、繼發(fā)性SC鑒膽汁淤積性肝病的治療 熊去氧膽酸（UDCA） 激素和免疫抑制劑 S-腺苷-L-蛋氨酸 ERCP和內(nèi)鏡下治療 肝移植 血

15、液凈化治療 其他膽總管右肝管肝段膽管區(qū)膽管間隔膽管小葉間膽管膽小管肝細胞Hering 管51肝功能損害的臨床診治10/3/2022膽汁淤積性肝病的治療 熊去氧膽酸（UDCA）膽總管右肝管附：妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)ICP的診斷依據(jù) 妊娠期的瘙癢；血清ALT升高，血清BA明顯升高；排除其他導致肝功能異常或瘙癢的疾病。分娩后肝功能恢復正常有助于ICP的診斷；常見需排除的疾病包括PBC、PSC、慢性丙型肝炎，這些疾病在妊娠后期也可出現(xiàn)瘙癢。52肝功能損害的臨床診治10/3/2022附：妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)ICP的診斷依據(jù) 妊娠期的ICP的處理 ICP增加患者自發(fā)性與醫(yī)源性流產(chǎn)的發(fā)生率，應加強胎兒的監(jiān)護與防護；UDCA用于妊娠中晚期有癥狀的患者，可減輕瘙癢癥狀與肝功能指標, 但無足夠證據(jù)表明可以減少胎兒的并發(fā)癥；SAMe已被SFDA批準用于ICP治療，可單獨或與UDCA聯(lián)合應用，如聯(lián)合應用療效可疊加。53肝功能