疑難病例心肌梗死課件

1、定義 由于長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞的死亡。細(xì)胞死亡：凝固性壞死、收縮帶壞死定義 由于長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞的死亡。ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型急性冠脈綜合癥不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死急性冠脈綜合癥（ACS)ST段抬高型心肌梗死急性冠脈綜合癥（ACS)ST段抬高的AMI形成的血栓通常為富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓非ST段抬高型心梗通常為富含血小板的白血栓所致ST段抬高的AMI形成的血栓通常為富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血ST段抬高型心肌梗死STEMI主動(dòng)脈夾層 心包炎 急性肺動(dòng)脈栓塞 氣胸 消化道疾病ST段抬高型心肌梗死STEMI主動(dòng)脈夾層斑塊破裂引起急性嚴(yán)重事件不穩(wěn)定心絞痛/TI

2、A心肌梗死/腦卒中猝死穩(wěn)定性心絞痛TIA 不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程 穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程N(yùn)issen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄斑塊破裂引起急性嚴(yán)重事件不穩(wěn)定心絞痛/TIA心肌梗死/腦卒中胸痛的區(qū)別主動(dòng)脈夾層：撕裂樣疼痛伴呼吸困難、暈厥急性肺栓塞：突發(fā)呼吸困難，伴胸痛、咯血、低 氧血急性心包炎：胸膜刺激性疼痛、向肩部放射、前傾 坐位時(shí)減輕氣胸：急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音低消化性潰瘍：劍突下或上腹部疼痛，伴后背部放射 伴暈厥、嘔血、黑便急性膽囊炎：伴右上腹觸痛胸痛的區(qū)別主動(dòng)脈夾層：撕裂樣疼痛

3、伴呼吸困難、暈厥病理冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成STEMI：冠脈完全阻塞NSTE-ACS：冠脈嚴(yán)重狹窄，存在富含血小板的血栓性不完全阻塞（一過(guò)性或短暫ST段壓低或T波倒置、低平或“偽正?；?，也可無(wú)心電圖改變。病理冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成CK- MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment e

4、levationCK- MB or TroponinTroponin elCCS心絞痛分級(jí)級(jí)：一般日常活動(dòng)不引起心絞痛，緊張、速度快 持續(xù)用 力的體力活動(dòng)引起發(fā)作。級(jí)：日常體力活動(dòng)稍受限制，快步行走或上樓、 登高、飯后行走或上樓、寒冷或冷風(fēng)中行走 情緒激動(dòng)可發(fā)生心絞痛；或僅在睡醒后數(shù)小 時(shí)內(nèi)發(fā)作。正常情況下以速度平地步行200m 上或登2層樓或以上樓梯受限。級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限制，以一般速度在平 地步行100-200m或上一層樓即可引起心絞痛 發(fā)作。級(jí)：輕微活動(dòng)即可引起心絞痛，甚至休息時(shí)也可發(fā)作。CCS心絞痛分級(jí)級(jí)：一般日常活動(dòng)不引起心絞痛，緊張、速度快心絞痛(NSTE-ACS)靜息時(shí)心絞

5、痛發(fā)作20min以上初發(fā)性心絞痛(1 個(gè)月內(nèi)新發(fā)） 自發(fā)性心絞痛 勞力性心絞痛惡化性心絞痛心肌梗死后1個(gè)月發(fā)作心絞痛心絞痛(NSTE-ACS)靜息時(shí)心絞痛發(fā)作20min以上NSTE-ACS早期危險(xiǎn)分層項(xiàng)目高風(fēng)險(xiǎn)（至少具備下列一條）中度風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)特征但具備下列任一條）低風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)高、中度風(fēng)險(xiǎn)特征但具備下列任一條）病史48h內(nèi)缺血癥狀惡化既往心肌梗死，腦血管疾病，冠脈旁路移植術(shù)或使用ASA胸痛特點(diǎn)長(zhǎng)時(shí)間（20min）靜息時(shí)胸痛長(zhǎng)時(shí)間（20min）靜息時(shí)胸痛但目前緩解，有高或中度冠心病可能，靜息時(shí)胸痛（20min）或因休息或含服硝酸甘油后緩解過(guò)去2周內(nèi)新發(fā)CCS -級(jí)心絞痛，但無(wú)長(zhǎng)時(shí)間（20min

6、）靜息時(shí)胸痛，有中或高度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引起肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，第三心音或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動(dòng)過(guò)速，年齡75歲年齡70歲NSTE-ACS早期危險(xiǎn)分層項(xiàng)目高風(fēng)險(xiǎn)（至少具備下列一條）中 NSTE-ACS早期危險(xiǎn)分層項(xiàng)目高風(fēng)險(xiǎn)（至少具備下列一條）中度風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)特征但具備下列任一條）低風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)高、中度風(fēng)險(xiǎn)特征但具備下列任一條）心電圖靜息時(shí)胸痛伴一過(guò)性ST段改變（0.05mV），avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速T波倒置0.2mV，病理性Q波胸痛時(shí)心電圖正?；驘o(wú)變化心臟損傷標(biāo)志物明顯增高（即 cTnT0.1ug/L）輕度

7、增高（即cTnT0.01ug/L,但0.1ug/L）正常 NSTE-ACS早期危險(xiǎn)分層項(xiàng)目高風(fēng)險(xiǎn)（至少心梗的緊急就診時(shí)間就是心肌，心肌就是生命發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)最高冠脈開通越早，效果越好 心梗的緊急就診時(shí)間就是心肌，心肌就是生命疑難病例心肌梗死課件 冠脈閉塞2030分鐘少數(shù)壞死12小時(shí)心肌凝固性壞死，間質(zhì)水腫， 炎性細(xì)胞浸潤(rùn)68周瘢痕愈合全層壞死透壁性心梗Q波梗死1/2全層心內(nèi)膜下心梗非Q波壞死心壁向外膨出室壁瘤 冠狀動(dòng)脈解剖部位左冠狀動(dòng)脈左回旋支左前降支右冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈解剖部位左冠狀動(dòng)脈左回旋支左前降支右冠狀動(dòng)脈治療治療PTCAPTCA癥狀疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰

8、竭癥狀疼痛護(hù) 理心理護(hù)理用藥觀察與護(hù)理對(duì)癥護(hù)理及病情觀察一般護(hù)理護(hù) 理心理護(hù)理用藥觀察與護(hù)理對(duì)癥護(hù)理及病情觀察一般護(hù)理對(duì)癥護(hù)理及病情觀察1. 遵醫(yī)囑行心電圖、血壓、呼吸、神志、出入量末梢循環(huán)的監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)心律失常、休克、心力衰竭等并發(fā)癥的早期癥狀。備好各種急救藥品和設(shè)備。2. 疼痛可加重心肌缺血缺氧，使梗死面積擴(kuò)大，應(yīng)及早采取有效的止痛措施，給予吸氧、靜脈滴注硝酸甘油，嚴(yán)重者可選用嗎啡。對(duì)癥護(hù)理及病情觀察1. 遵醫(yī)囑行心電圖、血壓、呼吸、神志、出對(duì)癥護(hù)理及病情觀察4. 積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病。5. 避免各種誘發(fā)因素：緊張、勞累、情緒激動(dòng)、便秘、感染等。對(duì)癥護(hù)理及病情觀察4.

9、積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾對(duì)癥護(hù)理及病情觀察6.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理觀察心律失常的發(fā)生：心電監(jiān)測(cè)，觀察患者有無(wú)暈厥等表現(xiàn)，評(píng)估有無(wú)電解質(zhì)紊亂的征象。防止發(fā)生左心衰竭：嚴(yán)密觀察患者有無(wú)咳嗽、咳痰及呼吸困難表現(xiàn)；注意控制液體入量及速度。休克的觀察：如患者血壓下降、表情淡漠、心律增快、四肢濕冷應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化，注意室壁瘤的發(fā)生。觀察肢體活動(dòng)情況，注意有無(wú)下肢靜脈血栓的形成和栓塞表現(xiàn)。對(duì)癥護(hù)理及病情觀察6.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理病例討論病例討論一般資料姓名：沈秀英性別:女年齡：65體重：78kg身高：160cm主訴：反復(fù)胸痛、胸悶兩天、加重8小時(shí)T36.4 P94次/分 R20次

10、/分 BP150/80mmHg一般資料姓名：沈秀英現(xiàn)病史 患者近兩天反復(fù)在活動(dòng)后發(fā)作胸骨中下段后胸痛，為脹痛，范圍為手掌大小，疼痛評(píng)分3分，持續(xù)時(shí)間約5分鐘，不向他處放射，休息時(shí)可自行緩解。8小時(shí)前，患者胸痛、胸悶明顯加重，評(píng)分7分，持續(xù)不緩解，有后背部牽涉痛，伴全身大汗，惡心、嘔吐5次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，于2014-02-26 08：30收住入ccu?，F(xiàn)病史 患者近兩天反復(fù)在活動(dòng)后發(fā)作胸骨中下段后胸既往史五天前受涼感冒，有咳嗽、咳痰，咳大量白粘痰高血壓病史6年，最高血壓160/90mmHg，之前不規(guī)則服用降壓藥，已自行停藥2年，血壓控制尚可個(gè)人史：無(wú) 過(guò)敏史：無(wú) 家族史：無(wú)既往史五天前受涼感

11、冒，有咳嗽、咳痰，咳大量白粘痰輔助檢查心電圖：竇性心律，STV1-5上抬0.1-0.25mv，ST、avf V7-9壓低0.05mv心臟彩超：符合左室廣泛前壁心梗后表現(xiàn)，左室壁瘤形成；室間隔增厚；LVEF40%血生化：Na130.7 Cl92.3 心肌酶譜： 02-26 乳酸脫氫酶330u/l；羥丁酸脫氫酶326u/l；肌酸激酶812u/l；肌酸激酶同工酶51.7u/l ； 02-28乳酸脫氫酶1007u/l；羥丁酸脫氫酶1239u/l；肌酸激酶317u/l；肌酸激酶同工酶16.9u/l 輔助檢查心電圖：竇性心律，STV1-5上抬0.1-0.25m住院經(jīng)過(guò)2014-02-26 11：04急診行

12、PCI，提示左主干正常，前降支發(fā)出第一對(duì)角支完全閉塞，回旋支無(wú)狹窄，右冠狀動(dòng)脈狹窄40%，前降支中段植入支架一枚，術(shù)中給與漂浮導(dǎo)管植入22：33于多巴胺泵推維持02-27 胸悶好轉(zhuǎn)，心前區(qū)疼痛，呼吸時(shí)加重，評(píng)分3分，咳嗽、咳痰、白粘痰，有惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物，胃納差，雙下肺濕羅音02-28 24小時(shí)入量1400ml，出量1240ml，血壓92/55mmHg住院經(jīng)過(guò)2014-02-26 11：04急診行PCI，提示左住院經(jīng)過(guò)2014-03-01 胸悶好轉(zhuǎn)，疼痛緩解，血壓在多巴胺維持下血壓120/53mmHg03-02 心梗第五天，血壓平穩(wěn)，停用多巴胺住院經(jīng)過(guò)2014-03-01 胸悶好轉(zhuǎn)，疼痛緩解，血壓在多巴治療心電監(jiān)護(hù)，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征，肺毛細(xì)血管鍥壓，記24小時(shí)出入量阿斯匹林、泰嘉、低分子肝素鈣、倍他樂克、依那普利、奧克、來(lái)適可、曲美他嗪、順爾寧、沐舒坦、氨茶堿、速尿、安體舒通、多巴胺治療心電監(jiān)護(hù)，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征，肺毛細(xì)血管鍥壓，記24小時(shí)討論的時(shí)刻到了討論的時(shí)刻到了問(wèn)題急診手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是什么時(shí)候？在為給患者進(jìn)行PCI之前，我們護(hù)士觀察的重點(diǎn)是什么?患者是右股動(dòng)脈支架植入術(shù)后，我們觀察的重點(diǎn)是什么？為什么要給患者使用漂浮導(dǎo)管，在護(hù)理中的要點(diǎn)是什么？問(wèn)題急診手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是什么時(shí)候？問(wèn)題患者行PCI后，會(huì)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥，我們觀察的重點(diǎn)是什么?此患者是前壁心