自測健康評定量表正式版

1、自測健康評定量表（Self-rated Health Measurement Scale Versionl.O指導(dǎo)語：本量表由48個問題組成，問的都是您過去四周內(nèi)的有關(guān)情況。每個問題下面有一個劃分 為10個刻度的標尺，請逐條在您認為適當?shù)奈恢靡浴皩υ跇顺呱献龀鰳擞?。（請注意每個標尺上只能 劃上一個“對）例如：您的睡眠怎么樣？非常差 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -x-6- 7- 8 -9- 10 非常好0：表示睡眠非常差；10表示睡眠非常好；在0-10間：越靠近0表明越差，越靠近10表明睡眠越 好；圖例標出的本答案（X的位置）：5.2表示睡眠一般。下面請您先填上您的基本資料，然后逐條閱讀

2、并認真作出回答，謝謝您的參與！填表時間 年 月 日性別 年齡 歲 民族是否獨生子女：1是2否是否學(xué)生干部：1是2否專業(yè)：1、文科2、理科 3、工科 4、藝術(shù)文化程度：大專 年級本科年級研究生_年級經(jīng)濟狀況：您的家庭人均月收入 元/月/人（人民幣）目前您的家庭住址：城市 農(nóng)村1、您的視力怎么樣？非常差 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 非常好2、您的聽力怎么樣？非常差 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 非常好3、您的食欲怎么樣？非常差 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 非常好4、您的胃腸部經(jīng)常不

3、適（如腹脹、拉肚子、便秘等）嗎？從來沒有 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 一直有5、您容易感到累嗎？非常不容易 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 非常容易6、您的睡眠怎么樣？非常差 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 非常好7、您的身體有不同程度的疼痛嗎？根本不疼痛 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 非常疼痛8、您自己穿衣服有困難嗎？根本不能 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 無任何困難9、您自己梳理有困難嗎？根本不能 0 -

4、 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 無任何困難10、您承擔日常的家務(wù)勞動有困難嗎？根本不能 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 無任何困難11、您能獨自上街購買一般物品嗎？根本不能 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 無任何困難12、您自己吃飯有困難嗎？根本不能 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 無任何困難13、您彎腰、屈膝有困難嗎？根本不能 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 無任何困難14、您上下樓梯（至少一層樓梯）有困難嗎？根本不能

5、0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 無任何困難15、您步行半里路有困難嗎？根本不能 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 無任何困難16、您步行三里路有困難嗎？根本不能 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 無任何困難17、您參加能量消耗較大的活動（如劇烈的體育鍛煉、田間體力勞動、搬重物移動等）有困難嗎?根本不能 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 無任何困難18、與您的同齡人相比，從總體上說，您認為自己的身體健康狀況如何？非常差 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6

6、- 7- 8 -9- 10 非常好19、您對未來樂觀嗎？非常不樂觀 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 非常樂觀20、您對目前的生活狀況滿意嗎？非常不滿意 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 非常滿意21、您對自己有信心嗎？根本沒信心 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 非常有信心、22、您對自己的日常生活環(huán)境感到安全嗎？根本不安全 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 非常安全23、您有幸福的感覺嗎？從來沒有 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9

7、- 10 一直有24、您感到精神緊張嗎？根本不緊張 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 非常緊張25、您感到心情不好、情緒低落嗎？從來沒有 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 一直有26、您會毫無理由地感到害怕嗎？從來沒有 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 一直有27、您對做過的事情經(jīng)常反復(fù)確認才放心嗎？從來沒有 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 一直有28、與別人在一起時，您也感到孤獨嗎？從來沒有 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 1

8、0 一直有29、您感到坐立不安、心神不定嗎？從來沒有 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 一直有30、您感到空虛無聊或活著沒有什么意義嗎？從來沒有 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 一直有31、您的記憶力怎么樣？非常差 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 非常好32、您容易集中精力去做一件事嗎？非常不容易 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 非常容易33、您思考問題或處理問題的能力怎么樣？非常差 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 非

9、常好34、從總體上說，您認為自己的心理健康狀況如何？非常差 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 非常好35、對于在生活、學(xué)習和工作中發(fā)生在自己身上的不愉快事情，您能夠妥善地處理好嗎？完全不能 0 -1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 完全可以36、您能夠較快地適應(yīng)新生活、學(xué)習和工作環(huán)境嗎？37、您如何評價自己在工作、學(xué)習和生活中擔當?shù)慕巧?非常不稱職 0 -1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 非常稱職38、您的家庭生活和睦嗎？非常不和睦 0 -1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 非常和睦39

10、、與您關(guān)系密切的同事、同學(xué)、鄰居、親戚或伙伴多嗎？根本沒有 0 -1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 非常多40、您有可以與您分享快樂和憂傷的朋友嗎？根本沒有 0 -1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 非常多41、您與您的朋友或親戚在一起談?wù)搯栴}嗎？從來不談 0 -1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 經(jīng)常交談42、您與親朋好友經(jīng)常保持聯(lián)系（如相互探望、電話問候、通信等）嗎？從不聯(lián)系 0 -1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 一直聯(lián)系43、您經(jīng)常參加一些社會、集體活動（如黨團、工會、學(xué)生會、宗教、朋友

11、聚會、體育比賽、文娛等）嗎？從不參加 0 -1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 一直參加44、在您需要幫助的時候，您在很大程度能夠依靠家庭嗎？根本不能 0 -1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 完全可以45、在您需要幫助的時候，您在很大程度能夠依靠朋友嗎？根本不能 0 -1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 完全可以46、在您遇到困難時，您主動地去尋求他人的幫助嗎？從不主動 0 -1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 非常主動47、與您的同齡人相比，從總體上說，您認為您的社會功能（如人際關(guān)系、社會交往等

12、）如何？非常差 0 -1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 非常好48、與您的同齡人相比，從總體上說，您認為您的健康狀況如何？非常差 0 -1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10 非常好領(lǐng)悟社會支持量表（Perceived social support scale，PSSS）指導(dǎo)語：領(lǐng)悟社會支持量表（PSSS）用來測試你的社會支持程度。以下12個句子，每一個句子后面 各有7個答案。請你根據(jù)自己的實際情況在每句后面選擇一個答案。例如，選擇表示您極不同意，即說 明您的實際情況與這一句子所描述情況極不相符；選擇 表示您極同意，即說明你的實際情況與這一句子 所

13、描述情況極相符；選擇表示中間狀態(tài)。余類推。在我遇到問題時有些人（老師、親戚、同學(xué)）會出現(xiàn)在我的身旁極不同意很不同意稍不同意中立稍同意很同意極同意我能夠與有些人（老師、親戚、同學(xué)）共享快樂與憂傷極不同意很不同意稍不同意中立稍同意很同意極同意我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭鷺O不同意很不同意稍不同意中立稍同意很同意極同意在需要時我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持極不同意很不同意稍不同意中立稍同意很同意極同意當我有困難時有些人（老師、親戚、同學(xué)）是安慰我的真正源泉極不同意很不同意稍不同意中立稍同意很同意極同意我的朋友們能真正的幫助我極不同意很不同意稍不同意中立稍同意很同意極同意在發(fā)生困難時我可以依靠我的

14、朋友們極不同意很不同意稍不同意中立稍同意很同意極同意我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題極不同意很不同意稍不同意中立稍同意很同意極同意我的朋友們能與我分享快樂與憂傷極不同意很不同意稍不同意中立稍同意很同意極同意在我的生活中有些人（老師、親戚、同學(xué)）關(guān)心著我的感情極不同意很不同意稍不同意中立稍同意很同意極同意我的家庭能心甘情愿協(xié)助我作出各種決定極不同意很不同意稍不同意中立稍同意很同意極同意我能與朋友們討論自己的難題極不同意很不同意稍不同意中立稍同意很同意極同意大學(xué)生生活滿意度調(diào)查問卷指導(dǎo)語:我們希望了解您對自己大學(xué)期間生活狀況的看法，請你仔細閱讀卜面的每一語句，參照您在大多數(shù)時間的生活狀況，把最符合你的觀點的數(shù)字填寫在答題紙上相同題號的后面:您對您大學(xué)期間所取得的學(xué)業(yè)成就您對自己在大學(xué)期間的形象和表現(xiàn)您對您大學(xué)期間所取得的學(xué)業(yè)成就您對自己在大學(xué)期間的形象和表現(xiàn)您對