膽管空腸RouxY式吻合術(shù)

1、膽管空腸Roux-Y式吻合術(shù)膽管空腸Roux-Y式吻合術(shù)膽管空腸Roux-Y式吻合術(shù)在十二指腸上緣切斷膽總管，將膽總管或肝總管的端或側(cè)與空腸吻合，單側(cè)狹窄部作 縱行剖開(kāi)，以擴(kuò)大吻合口雙側(cè)狹窄作“Y”形切開(kāi)肝膽管狹窄的成形示意肝膽管狹窄成形示意夏雜肝膽管狹率成形關(guān)閉膽總管的遠(yuǎn)端在十二指腸上緣切斷膽總管在橫結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)切開(kāi)，將空腸遠(yuǎn)端上提至肝門(mén)處吻合空腸近端與空腸遠(yuǎn)段行端側(cè)吻合，關(guān)閉腸系膜裂孔空腸遠(yuǎn)端的側(cè)面切小口與膽管吻合T形管經(jīng)空腸引出膽管與空腸吻合完畢圖膽管與空腸吻合完畢圖1膽管空腸Roux-Y式吻合術(shù)適 應(yīng) 證膽 總 管、 肝總 管， 或 左、 右肝管炎癥狹窄梗阻者。肝內(nèi)膽管結(jié)石，慢性復(fù)

2、發(fā)性化膿性膽管炎, 主要的肝管內(nèi)結(jié)石已經(jīng)清除，但在二級(jí)分支以 上的肝膽管仍殘存有結(jié)石者。復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石，膽管明顯擴(kuò)大者。慢性復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎，膽管明顯擴(kuò)大 者。膽管腫瘤切除后重建膽腸內(nèi)引流者。膽管外傷離斷或外傷后瘢痕狹窄而致膽流 中斷、受阻者。7.少數(shù)先天性肝外膽道狹窄或閉鎖。術(shù)前準(zhǔn)備病人全身情況較差，肝功能經(jīng)常受到一定損 害，需予糾正。有膽道感染，或多有膽道反復(fù)感染史的，即 使目前沒(méi)有臨床癥狀，隱性感染常有存在，術(shù) 前宜應(yīng)用抗菌藥物。少數(shù)經(jīng)長(zhǎng)期膽道外引流者，常有水和電解質(zhì) 失衡，術(shù)前均應(yīng)適當(dāng)糾正。4.黃疸嚴(yán)重者，宜先作PTCD，待黃疸減輕， 肝功能改善后再予手術(shù)。5.需注意凝血機(jī)制障礙的糾

3、正。5.需注意凝血機(jī)制障礙的糾正。hi術(shù)前有腸蛔蟲(chóng)癥者應(yīng)予驅(qū)蟲(chóng)。準(zhǔn)備上消化道，術(shù)前24小時(shí)新霉素2g，每6小時(shí)一次口服。術(shù)晨下胃腸減壓管。麻醉一般選用硬膜外麻醉，必要時(shí)可用全麻。手術(shù)步驟體位 仰臥位，膽管區(qū)對(duì)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)的腰部橋 架。切口 右上腹經(jīng)腹直肌切口，或右上腹正中 旁切口。探查與顯露 進(jìn)入腹腔，先行探查，確認(rèn)膽 道病變及有行膽管空腸Roux-Y式吻合術(shù)的指 征后，按膽總管切開(kāi)探查術(shù)介紹的方法，顯露 肝門(mén)部膽總管區(qū)。1=1切開(kāi)膽管，處理膽管病變切開(kāi)十二指腸肝 韌帶，顯露膽總管，在管壁縫兩針牽引線，左 右各一。在牽引線間先穿刺獲膽汁后，縱行切 開(kāi)膽總管;病變主要在上段，切口應(yīng)盡量向上； 根據(jù)需

4、要剖開(kāi)肝總管及左、右肝管，以有利于 清除肝內(nèi)結(jié)石及肝門(mén)部狹窄。肝門(mén)部的狹窄應(yīng) 該切開(kāi)整形圖1。結(jié)石應(yīng)用取石鉗1=1鉗取，刮匙刮出，泥砂石用生理鹽水沖洗，用 膽道鏡伸入察看肝內(nèi)膽管病變情況。如有結(jié)石 殘留，可用摘石籃套取，或于結(jié)石旁置細(xì)導(dǎo)管 備術(shù)后灌注溶石。橫斷膽總管 為避免膽總管盲端綜合征，建 立新膽腸通道前必須橫斷膽總管。橫斷前應(yīng)確 定膽總管遠(yuǎn)端是否通暢。橫斷部位以在十二指 腸上緣為宜。膽總管左側(cè)為肝固有動(dòng)脈，后面 為門(mén)靜脈，相互為鄰，其間有疏松結(jié)締組織相 連。橫斷膽總管需根據(jù)膽總管壁的特征及膽總 管與周圍粘連情況而定。11若膽總管無(wú)明顯炎癥水腫，周圍無(wú)明顯疤痕粘 連，解剖結(jié)構(gòu)清楚，可從右側(cè)

5、緣開(kāi)始分離膽總 管，有時(shí)從右緣及左緣向后壁中央分離會(huì)師。 應(yīng)用鈍頭止血鉗，鉗尖朝上，緊貼膽總管壁逐 步進(jìn)行。隨時(shí)注意勿損傷門(mén)靜脈。膽總管橫斷 部位不宜太高，因易損傷門(mén)靜脈；但若太低， 則易損傷胰腺致較多出血。膽總管的分離無(wú)需 太長(zhǎng)，0.5cm即可，以免殘端缺血。11i=JW若膽總管輕度炎癥水腫，周圍有粘連，可先緊 貼膽總管壁注入適量生理鹽水，而后以上法橫i=JW斷膽總管。若膽總管壁厚，與周圍致密粘連無(wú)法分離，可 將膽總管內(nèi)膜切開(kāi)達(dá)膽總管壁外的平面，邊 縫、邊扎、邊切、邊牽，橫行擴(kuò)大切口，逐步 橫斷膽總管圖1。關(guān)閉膽總管遠(yuǎn)端，如膽總管直徑小于1.5cm， 其遠(yuǎn)端用4-0號(hào)絲線作8形貫穿縫扎關(guān)閉。

6、如 膽總管直徑大，膽總管壁厚，其遠(yuǎn)端可用絲線 作間斷或連續(xù)縫閉圖1。如果膽總管遠(yuǎn)端不能通過(guò)2號(hào)膽道擴(kuò)張器，可 酌情作俄狄括約肌成形術(shù)，或不切斷膽總管。在橫斷膽總管過(guò)程中，若不慎撕裂門(mén)靜脈，可 先提緊肝十二指腸韌帶止血帶，用示指和拇指 捏緊門(mén)靜脈撕裂處，吸凈手術(shù)野積血，捏壓門(mén) 靜脈裂孔的近肝門(mén)端，用5-0無(wú)損傷血管縫線 連續(xù)或間斷縫補(bǔ)，可以止血。hihi在橫斷膽總管過(guò)程中，若不慎撕裂門(mén)靜脈，可 先提緊肝十二指腸韌帶止血帶，用示指和拇指 捏緊門(mén)靜脈撕裂處，吸凈手術(shù)野積血，捏壓門(mén) 靜脈裂孔的近肝門(mén)端，用5-0無(wú)損傷血管縫線 連續(xù)或間斷縫補(bǔ)，可以止血。hihihihi膽總管近端暫用無(wú)損傷鉗夾住，或用紗

7、布將管 腔暫時(shí)堵塞，以免膽汁流入腹腔。切斷空腸上段 提起橫結(jié)腸，順其系膜向下，找到十二指腸空腸曲。在距十二指腸懸韌 帶約15cm處切斷空腸，但要注意保留空腸系 膜上的第一支空腸動(dòng)脈，切斷第二支空腸動(dòng) 脈，分離切斷結(jié)扎空腸系膜，使空腸遠(yuǎn)段有足 夠的游離度，以上提行膽腸吻合后不存在張力 為度。吻合時(shí)一般不宜用空腸斷端，因其不一定適合 于膽管的口徑，手術(shù)后容易發(fā)生吻合口狹窄。 將游離的空腸遠(yuǎn)端縫合關(guān)閉，經(jīng)結(jié)腸后提至肝 門(mén)準(zhǔn)備吻合圖1。空腸近切端與遠(yuǎn)段空腸側(cè)切口吻合 將遠(yuǎn) 段空腸上提60cm處與空腸近端行側(cè)端吻合。 空腸膽管臂以4550cm為宜，過(guò)短空腸內(nèi)容 有逆入膽道可能，過(guò)長(zhǎng)則腸祥發(fā)生屈曲而增加

8、膽道內(nèi)壓。吻合口內(nèi)層用絲線間斷全層縫合， 外層用細(xì)絲線間斷漿肌層縫合。縫合畢后，將 空腸近端與空腸遠(yuǎn)端上段作漿肌層縫合34 針，使之同步圖1，腸內(nèi)容物由空腸近 端順利進(jìn)入空腸遠(yuǎn)段?？漳c系膜孔予以縫閉， 以免術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝。橫結(jié)腸系膜裂孔也予縫 閉。liiJ膽管與空腸行端側(cè)吻合將自橫結(jié)腸系膜 裂隙上提的遠(yuǎn)端空腸，在巳縫合殘端的腸系膜 對(duì)側(cè)緣的側(cè)方切一小口，方向與腸管長(zhǎng)軸平 行，大小與整修后的膽管口相應(yīng)，并與之進(jìn)行 吻合。膽管空腸吻合用細(xì)絲線全層粘膜對(duì)粘膜 的外翻褥式吻合圖1QD。視病情需要， 吻合口一般以安ST形引流管為宜。T形管安 置的方法是，在吻合口前壁未縫閉前，于距吻 合口約12cm處的空腸

9、壁上，行荷包縫合，暫 勿扎緊，于中央切一小孔，由此置入丁形管， 并將兩短臂通過(guò)吻合口置入左、右肝管。然后 收扎荷包縫合，固定引流管?？p閉吻合口前壁 圖 1 Q3)。liiJ空腸切端的系膜可與肝十二指腸韌帶適當(dāng)縫 吊，以減少吻合口的張力。引流 在肝下間隙放置香煙引流一支，與T 形管一道自右上腹壁另戳創(chuàng)口引出。關(guān)腹 分層縫合腹壁切口。術(shù)中注意事項(xiàng)1.膽囊必須切除 內(nèi)引流術(shù)后膽道系統(tǒng)已失去括約肌調(diào)節(jié)作用，膽汁由此自由流入腸道， 膽囊成了膽道系統(tǒng)的一個(gè)憩室，若不切除，易 縫發(fā)炎癥。2.吻合口上方病變要徹底清除臨床實(shí)踐表 明，殘余結(jié)石、膽管狹窄等吻合口以上梗阻因 素是各種內(nèi)引流手術(shù)后膽道癥狀復(fù)發(fā)的主要 原因。因此，手術(shù)時(shí)要徹底清除肝內(nèi)外膽管結(jié) 石，切除病肝，狹窄膽管要予成形。=13.安置T形管引流的適用范圍 膽管壁一般 都因反復(fù)感染而增厚，吻合口以上病變處理較 徹底，膽腸吻合時(shí)不必再留置T形管暫