202x年醫(yī)學(xué)專題-鳳城醫(yī)院損傷、中毒和外因的某些其他后果

1、損傷、中毒和外因的某些(mu xi)其他后果與損傷、中毒和外因質(zhì)控科 蔡云飛第一頁，共六十頁。編輯課件醫(yī)院評審(pn shn)【C】1.病案首頁上，各級醫(yī)師(ysh)簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師(ysh)負(fù)責(zé)制。2.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%?！綛】符合“C”，并1.病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。2.病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。3.病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。4.有臨床科室自查及

2、主管職能部門督查，有整改措施。【A】符合“B”，并主管職能部門對整改措施落實情況進(jìn)行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。第二頁，共六十頁。編輯課件第三頁，共六十頁。編輯課件損傷(snshng)、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目） 概念： 損傷: 由于運(yùn)動、熱量、化學(xué)、電或放射線的能量(nngling)交換，在肌體組織無法耐受的水平上，所造成的組織損傷或由于窒息而引起的缺氧。 包括：故意傷害和意外傷害第四頁，共六十頁。4編輯課件損傷、中毒(zhng d)和外因的某些其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）本章的結(jié)構(gòu)： 節(jié) （單一(dny)部位、多個部位的概念）

3、 類型 部位 注意： 單一部位、的概念與解剖部位概念是不同的第五頁，共六十頁。編輯課件損傷、中毒(zhng d)和外因的某些其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）本章的編碼的特點(tdin) 編碼涉及兩個字母S、T S編碼： 單一身體部位損傷類型編碼例如： 頸部損傷 S10-S19 腹部、下背、腰椎和骨盆損傷 S30-S39第六頁，共六十頁。6編輯課件損傷、中毒和外因的某些(mu xi)其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）T編碼：對多個(du )部位損傷和損傷部位未特指的進(jìn)行編碼例如： 累及身體多個部位的損傷 T00-T07 軀干、四肢或身體未特指部位的損傷 T08-T1

4、4 第七頁，共六十頁。7編輯課件第十九章?lián)p傷、中毒和外因(wiyn)的某些其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）分類軸心(zhu xn)損傷部位為主分類軸心，損傷類型為亞軸心. 第八頁，共六十頁。8編輯課件損傷、中毒和外因的某些其他(qt)后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）各類損傷的含義：淺表損傷骨折脫位、扭傷和勞損神經(jīng)和脊髓損傷血管(xugun)損傷肌肉、筋膜和肌腱損傷擠壓傷等 第九頁，共六十頁。9編輯課件主要診斷(zhndun)選擇的原則總則（三大原則(yunz)）：1. 對患者健康危害最大2. 花費醫(yī)療精力最多3. 住院時間最長的疾病第十頁，共六十頁。編輯課件損傷、中

5、毒和外因的某些其他(qt)后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）多處損傷的選擇(xunz)： 總則：能確定最嚴(yán)重，則以最嚴(yán)重為主，不能確定的以綜合編碼為主。 應(yīng)該選擇那種明顯比其他情況更嚴(yán)重而且需求更多醫(yī)療資源的情況，即最嚴(yán)重的、對生命威脅最大的情況作為主要診斷，把其他的記錄為其他診斷。第十一頁，共六十頁。編輯課件主要診斷(zhndun)的指定對病例主要診斷的指定，應(yīng)由醫(yī)治(yzh)病人的臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫于病案首頁主要診斷欄內(nèi)（列為第一條），由于醫(yī)師直接負(fù)責(zé)疾病的診治，所以一般情況下要尊重醫(yī)師對主要診斷的指定。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師指定不當(dāng)，只要有可能應(yīng)退還負(fù)責(zé)醫(yī)師改正；如果不能，編碼統(tǒng)計人員應(yīng)根據(jù)

6、主要診斷選擇原則予以修正。第十二頁，共六十頁。編輯課件注意點： 三大原則的順序不能顛倒 第一(dy)原則對患者健康危害最大為首第十三頁，共六十頁。編輯課件損傷、中毒和外因(wiyn)的某些其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）(1)開放性損傷首選：剝脫傷、累及肌腱例：中指(zhngzh)骨折 拇指外傷累及伸肌腱應(yīng)選擇：拇指外傷累及伸肌腱 S66.2第十四頁，共六十頁。編輯課件損傷(snshng)、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）(2)骨折伴有同一部位的開放性傷口，而且傷口直達(dá)骨折部位，以骨折為主要編碼。 例：尺骨干骨折伴有貫通(guntng)傷 應(yīng)選擇

7、：尺骨干開放性骨折 S52.21第十五頁，共六十頁。編輯課件損傷、中毒和外因的某些(mu xi)其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）（3)內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷為主要診斷 例：胸部穿刺傷(c shn)伴有血氣胸 應(yīng)選擇：創(chuàng)傷性血氣胸伴有開放性傷口S27.21第十六頁，共六十頁。編輯課件損傷、中毒和外因的某些(mu xi)其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）（4)顱骨和面骨骨折伴有顱內(nèi)損傷(snshng)，以顱內(nèi)損傷(snshng)作為主要診斷例：顱底骨折伴有大腦挫裂傷應(yīng)選擇：大腦挫裂傷 S06.30第十七頁，共六十頁。編輯課件損傷、中毒和外因的

8、某些(mu xi)其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）（5)顱內(nèi)出血伴有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血作為主要診斷(zhndun)例：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血伴頭部擠壓傷應(yīng)選擇：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血 S06.50第十八頁，共六十頁。編輯課件損傷、中毒和外因(wiyn)的某些其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）顱內(nèi)出血顱內(nèi)損傷(snshng)顱骨骨折開放性傷口和/或淺表性傷口 內(nèi)部損傷骨折開放性傷口和/或淺表性傷口內(nèi)部損傷：動脈損傷神經(jīng)損傷肌腱損傷第十九頁，共六十頁。編輯課件損傷、中毒和外因的某些(mu xi)其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）本章第五位數(shù)細(xì)目 本章的部分

9、類目中含有選擇性使用的第5數(shù) .1 表明傷口開放性 .0 表明傷口閉合性 規(guī)定(gudng)：本章的第五位數(shù)細(xì)目不是選擇性細(xì)目必須 使用 例如： 額骨開放性骨折 S02.01第二十頁，共六十頁。20編輯課件損傷(snshng)、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）本章需要編至細(xì)目的類目：S02、 S06、 S12、S22、S26-S27、 S36-S37、S42、 S52、 S62、S72、S82、 S92、T02、 T08、 T10、T12、T14.2類目T14T14.2 （身體未特指部位(bwi)的骨折）編至細(xì)目其他亞目已經(jīng)明確損傷的類型如： T14.0 淺表損

10、傷 T14.1 開放性傷口 T14.3 脫位、扭傷第二十一頁，共六十頁。21編輯課件損傷(snshng)、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）損傷的編碼規(guī)則1、多處損傷盡可能采用多數(shù)編碼的原則逐個編， 以嚴(yán)重者為主要編碼。 例如1： 硬膜外出血(ch xi)、小腿腘動脈、脛前動脈損傷 S06.4 （主要） S85.0 （附加） S85.1 （附加） 第二十二頁，共六十頁。22編輯課件損傷、中毒和外因的某些(mu xi)其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）2、顱骨、面骨骨折(gzh)同時伴顱內(nèi)損傷 顱內(nèi)損傷為主要編碼 例如1：頂骨骨折伴硬膜外出血 S06.

11、4 （主要） S02.0 （附加）第二十三頁，共六十頁。23編輯課件損傷(snshng)、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）3、內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口 內(nèi)部損傷為主要編碼 例如： 腎挫傷 背部(bi b)擦傷 S37.00 （主要） S30.7（附加）第二十四頁，共六十頁。編輯課件損傷、中毒和外因(wiyn)的某些其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）4、未特指為開放性或閉合性損傷 按閉合性損傷編碼 例如(lr)1：脛骨骨折 S82.20 例如2：創(chuàng)傷性腦水腫 S06.10第二十五頁，共六十頁。25編輯課件損傷、中毒(zhng d)和外因的某

12、些其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）5、多處損傷的綜合編碼規(guī)則 原則(yunz)： 多處損傷不能確定哪一個最重要，應(yīng)以綜合編碼為主要編碼（1）同一身體區(qū)域的同種類型損傷，其編 碼通常為S00-S99類目的第四位數(shù).7 。 例：跟骨骨折和骰骨骨折 S92.70 S92.00 S92.20第二十六頁，共六十頁。26編輯課件損傷、中毒和外因的某些(mu xi)其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）（2）同一身體區(qū)域的不同種類型的損傷，通常 為每一節(jié)最后類目的第四位數(shù).7，即 S09、 S19、S29、S39、S49、S59、S69、S79、 S89、S99共10個類目。 例：

13、髕骨骨折(gzh)和膝擠壓傷 S89.7 S82.00 S87.0第二十七頁，共六十頁。27編輯課件損傷(snshng)、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目） （3）不同身體區(qū)域的同種類型的損傷，編碼于 T00-T05。 例：左肩和上臂挫傷及腕和手擦傷 T00.2 S40.0 S60.8 （4）多處損傷未特指(t zh)損傷部位和類型的編碼于 T07。 例： 多處損傷 例：T07第二十八頁，共六十頁。28編輯課件損傷、中毒(zhng d)和外因的某些其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）6、本章中的“和” 本章中廣泛使用的“和”是指“和/或”的意思 例：T

14、14.3 身體未特指部位的脫位、扭傷和勞損 此亞目標(biāo)題可以(ky)是三種損傷并存，也可以(ky)是僅有一種損傷情況。 例：S52.4 尺骨和橈骨兩者下端的骨折 第二十九頁，共六十頁。29編輯課件損傷、中毒(zhng d)和外因的某些其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）本章有關(guān)(yugun)類目的說明 T20-T32 燒傷和腐蝕傷 燒傷： 包括所有熱性損傷，如電流、火焰、磨擦、非腐蝕性液體和蒸氣等。 第三十頁，共六十頁。30編輯課件損傷、中毒和外因的某些其他(qt)后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目） 燒傷和腐蝕傷結(jié)構(gòu)及亞分類： T20-T32按部位分為(fn wi)三小節(jié)：

15、 T20-T25 體表特指部位燒傷和腐蝕傷程度 T26-T28 眼和內(nèi)部器官燒傷和腐蝕傷部位 T29-T30 多部位或未指部位燒傷和腐蝕傷程度 T31-T32 未特指部位體表面積 例： 三度燒傷（ 未特指部位） T30.3 三度燒傷達(dá)30% T31.3第三十一頁，共六十頁。31編輯課件損傷、中毒和外因的某些其他(qt)后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）燒傷和腐蝕傷編碼規(guī)則： 1、在分類中一般(ybn)都同等對待 2、燒傷和腐蝕傷應(yīng)有2個編碼 部位 燒傷和腐蝕傷共用的碼段（T20-T30) 體表面積 燒傷與腐蝕傷是分別編碼 根據(jù)體表面積： 燒傷 T31 腐蝕傷 T32第三十二頁，共六十

16、頁。32編輯課件損傷、中毒和外因的某些(mu xi)其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目） 3、T31和T32使用規(guī)則： 只有當(dāng)沒有指出燒傷(shoshng)或腐蝕傷的部位時才可以做主要編碼，否則只能作為附加編碼。 例：左前臂30%的燙傷 T22.2 T31.3（附加編碼） 第三十三頁，共六十頁。33編輯課件損傷、中毒和外因的某些(mu xi)其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）凍瘡與凍傷區(qū)別 凍瘡 是指氣溫在零上10度至冰點0度所造成的損傷。因接觸寒冷和潮濕所致復(fù)發(fā)性局限性紅斑及面團(tuán)樣皮下腫脹，伴搔癢和燒灼感，常累及兒童手、足、耳、面和婦女(fn)的小腿、足趾，男子的手

17、及手指。 T69.-第三十四頁，共六十頁。34編輯課件損傷(snshng)、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目） 凍傷 是冰點以下的溫度，暴露于低溫下由寒冷引起的以皮膚(p f)為主的損傷。T33-T35 局部凍傷依損害程度分為三度： 損傷在表皮層 II 損傷達(dá)真皮 III 損傷達(dá)全皮層，嚴(yán)重者可至皮下組織、 肌肉、骨骼等第三十五頁，共六十頁。35編輯課件第十九章?lián)p傷(snshng)、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）B 中毒的編碼一般(ybn)包括三部分： 臨床表現(xiàn) + 中毒本身 + 外因 例如：急性呼吸衰竭，由于護(hù)士給予2倍藥量嗎啡

18、 J96.0 T40.2 X42.9第三十六頁，共六十頁。36編輯課件第十九章?lián)p傷、中毒和外因(wiyn)的某些其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）中毒的外因編碼 中毒外因編碼第三部分查找按“物質(zhì)名稱注意： 引起中毒的外因是按其性質(zhì)進(jìn)行分類的，如意外、自害、意圖(yt)不確定和有害效應(yīng)等。 第三十七頁，共六十頁。37編輯課件損傷、中毒和外因的某些其他(qt)后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）醫(yī)療并發(fā)癥的分類 分三大類： 1、并發(fā)癥不被認(rèn)為是操作(cozu)特有的情況（通常 是遲發(fā)的）按臨床表現(xiàn)歸類，歸入系統(tǒng)中 某一疾病編碼。 例如： 胃切除術(shù)后傾倒綜合征 K91.1 手術(shù)

19、后食管炎 K20第三十八頁，共六十頁。38編輯課件損傷、中毒(zhng d)和外因的某些其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）2、并發(fā)癥歸入身體系統(tǒng)章中專設(shè)的手術(shù)操作后 類目,全書(qun sh)中專設(shè)的手術(shù)操作后類目 E89、 G97 、H59、H95 、 I97 、J95、K91、M96、 N99 例如： 術(shù)后肺水腫 J95.8第三十九頁，共六十頁。39編輯課件損傷、中毒和外因(wiyn)的某些其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）3、并發(fā)癥歸類于T80-T88 主要分類于早期醫(yī)療并發(fā)癥和不能歸類到系統(tǒng)章的并發(fā)癥。 例如：術(shù)后傷口(shngku)感染 T81.4注意：

20、本節(jié)許多屬于醫(yī)療事故 主導(dǎo)詞： 臨床表現(xiàn)或并發(fā)癥第四十頁，共六十頁。40編輯課件損傷、中毒(zhng d)和外因的某些其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）損傷的晚期效應(yīng)T90-T98定義： 損傷的晚期效應(yīng)（后遺癥）： 發(fā)生損傷后一年或更長時間仍存在的情況，或醫(yī)生(yshng)指出為陳舊性損傷。 例如：皮膚斑痕，由于2年前意外燒傷 L90.5 T95.9 （T30.0）第四十一頁，共六十頁。41編輯課件損傷、中毒和外因(wiyn)的某些其他后果 （S00-T98，21節(jié)，195類目）編碼方法：（1）損傷引起的疾病(jbng)編碼（2）損傷編碼 （過度編碼，核對時使用）（3）后遺癥編碼

21、（核對損傷編碼是否包括在內(nèi)） 例：創(chuàng)傷性神經(jīng)炎，由于上臂陳舊性撕裂傷 M54.1 T92.0 （S41.1）第四十二頁，共六十頁。42編輯課件其它診斷填寫(tinxi)原則1、填寫其它診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。2、在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時，應(yīng)按照疾病(jbng)的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫。3、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內(nèi)。第四十三頁，共六十頁。編輯課件主要診斷選擇的順序危及生命的疾病優(yōu)先治療(zhlio)情況優(yōu)先病因優(yōu)先急性疾病優(yōu)先

22、特異性情況優(yōu)先第四十四頁，共六十頁。編輯課件疾病(jbng)和死亡的外因（V01-Y98）概念：損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起(ynq)中毒的物質(zhì)。第四十五頁，共六十頁。編輯課件疾病和死亡(swng)的外因（V01-Y98）雖然作為ICD-10核心分類的一部分，但在使用方面仍不能作為主要編碼。它與損傷、中毒和外因的某些其他(qt)后果一起使用。在我國，對所有S00-T98的情況編一個V01-Y98的附加編碼。本章的編碼對于損傷、中毒和外因的某些其他后果，以外的各章的外因情況，可作為選擇性附加編碼。第四十六頁，共六十頁。編輯課件疾病和死亡(swng)的外因（V01-Y98）本章

23、的分類軸心外因分類的第一個軸心是“意圖”，也就是意外、故意或是加害等意圖。第一軸心分類的范圍有：意外事故 V01-X59故意自傷和自殺 X60-X84加害 X85-Y09依法處置和作戰(zhàn)行動 Y35-Y36內(nèi)科和外科醫(yī)療并發(fā)癥 Y40-Y84意圖不確定 Y10-Y34意圖不確定的事件Y10-Y34僅用于當(dāng)信息不夠時，無法(wf)區(qū)分是意外、自害和加害的編碼，而且也不用于中毒。如果是中毒，當(dāng)沒有指出具體的原因時，被假定為意外中毒。第四十七頁，共六十頁。編輯課件疾病和死亡(swng)的外因（V01-Y98）二、編碼規(guī)則1. 運(yùn)輸事故如果事件未被特指為交通事故或非交通事故，則：當(dāng)事件可歸類于V10-V

24、82或V87類目時，它被假定為交通事故。當(dāng)事件可歸類于V83-V86類目時，它被假定為非交通事故。在這些(zhxi)類目中，受害者可能是行人，也可能是越野車輛的乘員。第四十八頁，共六十頁。編輯課件疾病(jbng)和死亡的外因（V01-Y98）(2).當(dāng)報告的事故涉及一種以上的運(yùn)輸方式(fngsh)時，就按下列優(yōu)先順序編碼：飛行器和宇宙飛船（V95-V97）船舶（V90-V94）其他運(yùn)輸方式（V01-V89，V98-V99）(3).當(dāng)對運(yùn)輸事故的描述中，受害者沒有被特指為是車輛乘員，且被描述為：被碰撞、被拖拽、被擊中、被損傷、被殺死、被撞倒、被壓過，此時受害者則被假定為行人分類于V01-V09。

25、例：被車輛擊中 V09.9第四十九頁，共六十頁。編輯課件疾病和死亡(swng)的外因（V01-Y98）(4)當(dāng)對運(yùn)輸事故的描述中，沒有指出受害者的角色(ju s)，而只指出是事故、碰撞、墜毀、失事等，則受害者被假定為運(yùn)載工具的人員或乘員。如果運(yùn)載工具多于一種且不同類型，則不要對受害者乘用的運(yùn)載工具做假定，而應(yīng)根據(jù)運(yùn)載工具的優(yōu)先順序，編碼于適當(dāng)?shù)念惸縑87-V88，V90-V94，V95-V97。第五十頁，共六十頁。編輯課件疾病和死亡(swng)的外因（V01-Y98）(5)在運(yùn)輸事故中，如果車輛：轉(zhuǎn)彎失敗失去控制，（由于） 輪胎爆破漏氣 司機(jī)瞌睡 司機(jī)漫不經(jīng)心 超速行駛 機(jī)械部件失靈上述原因所

26、造成的碰撞，要按碰撞事故分類。如果事故并非造成碰撞，那么應(yīng)根據(jù)所涉及(shj)的車輛類型分類于非碰撞事故。第五十一頁，共六十頁。編輯課件疾病和死亡(swng)的外因（V01-Y98）（6）在涉及到行駛車輛的運(yùn)輸事故中，如果行駛車輛：排出廢氣引起的意外(ywi)中毒破損爆炸從.跌落、跳下、被意外推下著火被擲入或擲上的物體擊中由于被拋向車輛某部分或車內(nèi)物體而受傷落入或落上（車輛）的物體 上述原因所造成的碰撞，按碰撞事故分類。如果事故并非造成碰撞，那么應(yīng)根據(jù)所涉及的車輛類型分類于非碰撞事故。第五十二頁，共六十頁。編輯課件疾病和死亡(swng)的外因（V01-Y98）（7）陸地運(yùn)輸事故被描述為：車輛與

27、碰撞（由于失去控制）（在公路上），分類(fn li)于V17.-，V27.-，V37.-，V47.-，V57.-，V67.-和V77.-。翻車（無碰撞），分類于V18.-，V28.-，V38.-，V48.-，V58.-，V68.-，V78.-。與（放牧）（無人看管的）牲畜碰撞，分類于V10.-，V20.-，V30.-，V40.-，V50.-，V60.-，V70.-。與畜挽車輛或被驅(qū)趕的牲畜碰撞，分類于V16.-，V26.-，V36.-，V46.-，V56.-，V66.-，V76.-。第五十三頁，共六十頁。編輯課件疾病和死亡(swng)的外因（V01-Y98）2、發(fā)生場所的編碼 發(fā)生場所的編碼是對損傷(snshng)、中毒發(fā)生場所（地點）進(jìn)行的編碼。除Y06-Y07類目以外，發(fā)生場所的編碼可用作W00-Y34的亞目編碼。此