妊娠與系統(tǒng)性紅斑狼瘡分型的臨床研究

1、妊娠與系統(tǒng)性紅斑狼瘡分型的臨床研究【摘要】目的討論系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE不同分型合并妊娠的臨床特點(diǎn)、治療和妊娠結(jié)局。方法回憶分析19例SLE腎炎型和皮損關(guān)節(jié)型患者合并妊娠的臨床資料。結(jié)果11例腎炎型患者中有8例病情惡化，5例發(fā)生妊娠高血壓疾玻8例皮損關(guān)節(jié)型中有2例病情惡化，1例發(fā)生妊娠高血壓疾病;19例患者中腎炎型有1例流產(chǎn)和1例胎死宮內(nèi)，余17例順利產(chǎn)下胎兒，母嬰平安。結(jié)論SLE腎炎型患者妊娠較皮損關(guān)節(jié)型患者妊娠更易導(dǎo)致病情惡化和發(fā)生妊娠高血壓疾病，妊娠喪失率增高。【關(guān)鍵詞】妊娠；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；皮損關(guān)節(jié)型；腎炎型系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE是一種累及多器官、多系統(tǒng)、具有多種自身抗體的自身免疫性疾病，

2、好發(fā)于生育年齡女性。妊娠與系統(tǒng)性紅斑狼瘡互相影響，妊娠可致SLE病情惡化，以腎炎型為重。筆者回憶分析19例系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE合并妊娠病例，報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料本研究所有資料來(lái)源于1999年1月2022年12月我科收治的19例SLE腎炎型及皮損關(guān)節(jié)型合并妊娠病例，全部病例按美國(guó)類風(fēng)濕學(xué)會(huì)1982年修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)在妊娠前確診。年齡2035歲，平均25.5歲；病程115年，平均4.3年。其中腎炎型11例，皮損關(guān)節(jié)型8例。1.2妊娠的時(shí)機(jī)及條件1一般認(rèn)為SLE患者允許妊娠的條件是：1妊娠時(shí)疾病緩解56個(gè)月。2腎功穩(wěn)定，血清肌酐去除率50l/in，尿蛋白3.08g/24h，血清補(bǔ)

3、體正常；3不伴有心內(nèi)膜炎、心肌炎或心衰，腎小球腎炎或腎病綜合征無(wú)進(jìn)展及腎衰；4強(qiáng)的松維持量每日少于7.5g/d;5未使用免疫抑制劑。1.3妊娠期管理建立系統(tǒng)保健卡，囑患者防止勞累與日曬，注意觀察有無(wú)面部蝶形紅斑、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、光敏、水腫等病癥。定期檢查血、尿常規(guī)，肝腎功能，24h尿蛋白定量，血漿白蛋白總量，血沉，ANAs、補(bǔ)體3、4等。按時(shí)行產(chǎn)前檢查，妊娠晚期還需進(jìn)展生物物理評(píng)分，血尿雌二醇、血胎盤催乳素測(cè)定等結(jié)合監(jiān)測(cè)，同時(shí)注意對(duì)患者的心理管理和飲食管理，使患者能以積極樂(lè)觀態(tài)度面對(duì)自己的疾病和妊娠，保持營(yíng)養(yǎng)平衡。1.4SLE活動(dòng)及惡化標(biāo)準(zhǔn)2SLE活動(dòng)的指標(biāo)包括：疲憊、體重下降；皮膚黏膜表現(xiàn)

4、：關(guān)節(jié)腫、痛；發(fā)熱排除其他原因所致；胸痛漿膜炎；血管炎；頭痛、癲癇發(fā)作需排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；血三系減少排除藥物所致；泡沫尿、尿少、水腫、管型尿、血尿、蛋白尿、非感染性白細(xì)胞尿，尿蛋白增多，腎功能異常，低補(bǔ)體血癥，血沉增快，DNA抗體滴度升高。凡臨床病癥減輕不需用藥物控制者為“緩解，妊娠或產(chǎn)后病情加重或復(fù)發(fā)者稱為“惡化。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用2檢驗(yàn)分析。2治療方法2.1皮質(zhì)醇激素皮質(zhì)醇激素可使孕期病情穩(wěn)定，減少流產(chǎn)和早產(chǎn)率，且不影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育3。強(qiáng)的松能被胎兒的11-去氫化醇氧化，對(duì)胎兒無(wú)不良影響，故使用如下：1孕前未使用激素者，孕期服用小劑量強(qiáng)的松每天口服10g維持。2孕前服用強(qiáng)的松每天口

5、服515g維持者，孕期加倍應(yīng)用，最大口服60g/d。3病情嚴(yán)重者用甲基強(qiáng)的松龍每日60100g，45天沖擊治療。2.2免疫抑制劑因免疫抑制劑對(duì)卵巢有抑制作用，尤以環(huán)磷酰胺的作用較明顯，用藥36個(gè)月以上可引起閉經(jīng)，妊娠前或妊娠期不主張使用。故所觀察的病例中，只有4例因腎功能進(jìn)展性惡化給予環(huán)磷酰胺0.6g/周加生理鹽水20l分2次靜推，連用4周，后改為隔周1次，至總量8g。2.3抗炎患者有發(fā)熱或血尿常規(guī)異?；蛴衅渌腥菊飨螅瑹o(wú)論有無(wú)病癥均預(yù)防性給予抗生素。根據(jù)感染情況用青霉素320萬(wàn)u每日2次靜點(diǎn)或頭孢曲松鈉2.0g每日2次靜點(diǎn)。2.4積極控制妊娠高血壓選取對(duì)母嬰相對(duì)平安的降壓藥如甲基多巴、硝苯地

6、平等口服，重度者選用硫酸鎂及安定、冬眠合劑等治療。3結(jié)果3.1SLE分型與病情惡化、妊娠高血壓疾病發(fā)生情況比較腎炎型11例病情惡化8例，發(fā)生妊娠高血壓疾病5例；皮損關(guān)節(jié)型病情惡化2例，發(fā)生妊娠高血壓疾病1例。病情活動(dòng)和分型相關(guān)，差異有顯著性P0.05，見(jiàn)表1。3.2妊娠結(jié)局除腎炎型有1例流產(chǎn)和1例孕31周胎死宮內(nèi)外，余腎炎型9例及皮損關(guān)節(jié)型8例均順利產(chǎn)下胎兒，母子平安。妊娠的喪失率為10.5%，且均發(fā)生于腎炎型患者。表119例兩種類型妊娠期病情惡化率及妊娠高血壓疾病發(fā)生率4討論1妊娠是一種免疫變態(tài)反響，妊娠后由于性激素特別是雌激素程度的升高使免疫反響持續(xù)增強(qiáng)，致使SLE病情惡化;妊娠后由于孕婦

7、及胎兒代謝產(chǎn)物增多，腎臟血漿流量增加，腎臟負(fù)擔(dān)加重，使曾經(jīng)有過(guò)腎臟損傷的SLE腎炎型患者病情惡化及誘發(fā)妊娠高血壓疾病的發(fā)生。據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，SLE妊娠期惡化率為16.7%54.3，少數(shù)可致死4。本臨床研究統(tǒng)計(jì)與文獻(xiàn)報(bào)道接近，皮損關(guān)節(jié)型惡化率25%，腎炎型惡化率72.7%，病情惡化及妊娠高血壓疾病發(fā)生率與SLE臨床類型有關(guān)，腎炎型顯著高于皮損關(guān)節(jié)型。2國(guó)內(nèi)研究說(shuō)明：SLE孕婦妊娠喪失率高于正常人群5。本資料顯示妊娠喪失率為10.5%，且均發(fā)生于腎炎型患者。腎炎型SLE患者妊娠喪失率增高的原因可能與以下因素相關(guān)：伴有狼瘡腎炎繼發(fā)的高血壓引起子宮、胎盤血管痙攣致胎兒、胎盤血循環(huán)障礙；滋養(yǎng)層基底膜內(nèi)免疫復(fù)合物、補(bǔ)體3和纖維蛋白沉積，導(dǎo)致胎盤、血管壞死性炎癥病變6；抗磷脂抗體的存在。故合理地運(yùn)用激素、免疫抑制劑，積極控制妊娠高血壓，適度的支持對(duì)癥治療有助于進(jìn)步妊娠的成功率。3隨著社會(huì)生活和醫(yī)療衛(wèi)生的開(kāi)展，SLE患者妊娠已不是絕對(duì)禁忌，但妊娠易致SLE活動(dòng)，特別是腎炎型SLE患者