農(nóng)村居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范

1、59/59附件1：農(nóng)村居民健康檔案治理服務(wù)規(guī)范（試行）一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)常住農(nóng)村居民。二、服務(wù)內(nèi)容鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)為其直接服務(wù)的農(nóng)村人口建立農(nóng)村居民健康檔案，要緊包括以下內(nèi)容：（一）農(nóng)村居民健康檔案的內(nèi)容農(nóng)村居民健康檔案內(nèi)容包括個人差不多信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康治理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。1.個人差不多情況包括姓名、性不等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等差不多健康信息。2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。3.重點(diǎn)人群健康治理記錄包括國家差不多公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的036個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康治理

2、記錄。4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診記錄等。5.在農(nóng)村居民個人健康檔案基礎(chǔ)上可增加家庭成員差不多信息和變更情況,及家庭成員要緊健康問題,社會經(jīng)濟(jì)狀況,農(nóng)村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設(shè)置等信息。（二）農(nóng)村居民健康檔案的建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向轄區(qū)內(nèi)農(nóng)村居民提供建立健康檔案服務(wù)。1.轄區(qū)農(nóng)村居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室同意服務(wù)時，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立農(nóng)村居民健康檔案，并依照其要緊健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時為服務(wù)對象填寫并發(fā)放農(nóng)村居民健康檔案信息卡。2.通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室組織醫(yī)務(wù)人

3、員為農(nóng)村居民建立健康檔案，并依照其要緊健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相應(yīng)記錄。3.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入農(nóng)村居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)能夠家庭為單位集中存放保管。有條件的地區(qū)錄入計算機(jī)，建立電子化健康檔案。（三）農(nóng)村居民健康檔案的使用1.已建檔農(nóng)村居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室復(fù)診時，應(yīng)持農(nóng)村居民健康檔案信息卡，在調(diào)取其健康檔案后，由接診大夫依照復(fù)診情況，及時更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。3.關(guān)于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診大夫填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。4.所有的服務(wù)記錄

4、由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案治理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。5.建立農(nóng)村居民健康檔案可與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結(jié)合。（四）健康檔案服務(wù)要求（1）提供建立農(nóng)村居民健康檔案服務(wù)的機(jī)構(gòu)必須配備專（兼）職治理人員，同意過本項(xiàng)目組織的培訓(xùn)，并成績合格。應(yīng)制定本單位農(nóng)村居民健康檔案治理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。（2）健康檔案治理要具有必需的檔案庫房，配備檔案裝具，按照防盜、防光、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案治理工作，保證健康檔案完整、安全；電子健康檔案要建立數(shù)據(jù)備份，安裝防火墻。（3）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)使用多途徑的信息采集方式建立農(nóng)村居民健康檔案。健康檔案應(yīng)及時更

5、新，保持資料的連續(xù)性。（4）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意愛護(hù)服務(wù)對象的個人隱私。（5）農(nóng)村居民健康檔案統(tǒng)一編碼，采納18位編碼制，包括16位家庭檔案碼和2位個人檔案編碼。其中，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼（前6位），鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道（7、8位），村（居）委會（9、10、11位），村（居）委會為方便治理自行劃分的片區(qū)（12位）和家庭編號（13、14、15、16位）、個人編號（17、18位）編制農(nóng)村居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔農(nóng)村居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識不碼。（6）遵照國家有關(guān)專項(xiàng)技術(shù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范，基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。（

6、7）健康檔案治理和服務(wù)人員在使用、治理、考核等工作中有權(quán)使用健康檔案，其它機(jī)構(gòu)或個人需要使用健康檔案時，必須向健康檔案治理機(jī)構(gòu)提出書面申請，治理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并經(jīng)本人或其監(jiān)護(hù)人同意后，方可使用。（8）農(nóng)村居民健康檔案為社會公共信息資源，應(yīng)長期保存，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)撤銷、合并等，必須將所保存的健康檔案交轄區(qū)縣(區(qū)、市)衛(wèi)生行政部門，或縣(區(qū)、市)衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，拒不執(zhí)行并造成檔案流失、損毀的，依法追究責(zé)任。（五）逐步實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民健康檔案治理信息化建設(shè)覆蓋全省的健康檔案治理信息網(wǎng)絡(luò)。參照國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，開發(fā)農(nóng)村居民健康檔案信息治理軟件，全省統(tǒng)一使用，提高農(nóng)村居民健康檔案信息治理水平，為醫(yī)學(xué)研究

7、、科學(xué)決策等提供服務(wù)。2011年，建成覆蓋全省的計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)平臺，全省農(nóng)村居民健康檔案治理差不多實(shí)現(xiàn)信息化。三、服務(wù)流程（一）確定建檔對象流程圖（二）農(nóng)村居民健康檔案治理流程圖四、考核指標(biāo)（一）考核要緊內(nèi)容：項(xiàng)目實(shí)施打算制定、組織治理、人員培訓(xùn)、經(jīng)費(fèi)到位和使用、建檔數(shù)量和質(zhì)量、檔案更新與治理、服務(wù)效果、農(nóng)村居民中意程度等。（二）考核指標(biāo)：1.健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住農(nóng)村居民數(shù)100%2.健康檔案合格率=填寫合格檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100%3.健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100%有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔

8、案。五、附表（1-13）1.農(nóng)村居民健康檔案表單目錄2.農(nóng)村居民個人健康檔案封面3.家庭差不多信息表4.個人差不多信息表5.健康體檢表6.臨時性健康問題接診記錄7.住院信息摘要8.會診記錄表9.轉(zhuǎn)診記錄表10.雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單11.雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單12.農(nóng)村居民健康檔案信息卡13.填表差不多要求附表1： 農(nóng)村居民健康檔案表單目錄1.農(nóng)村居民個人健康檔案封面2.個人差不多信息表3.健康體檢表4.重點(diǎn)人群治理記錄表（見各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單）4.1 036個月兒童健康服務(wù)記錄表4.2 孕產(chǎn)婦健康治理服務(wù)記錄表4.3 老年人健康治理服務(wù)記錄表4.4 預(yù)防接種服務(wù)記錄卡4.5 傳染病報告和處理服務(wù)

9、記錄表 4.6 高血壓患者治理服務(wù)記錄表4.7 糖尿病患者治理服務(wù)記錄表4.8 重性精神疾病患者治理服務(wù)記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表5.1 臨時性健康問題接診記錄5.2 會診記錄表5.3 轉(zhuǎn)診記錄表5.4 雙向轉(zhuǎn)診單5.4.1 雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單5.4.2 雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單附表2： 農(nóng)村居民個人健康檔案封面家庭檔案號：山東省農(nóng)村居民健康檔案鄉(xiāng)鎮(zhèn) 村委會 戶主姓名 聯(lián)系電話 家庭住址 家庭成員 人 建立健康檔案 人份 建檔單位 建檔大夫 建檔日期 年 月 日附表3： 家庭差不多信息表1.家庭成員一覽表：編 號與戶主關(guān)系姓 名性不出生日期居住狀況1234567備注：1.與戶主關(guān)系：1)戶主

10、2)配偶 3)子女 4)(外)孫子女 5)父母 6)(外)祖父母 7)兄弟姐妹 8)其他居住狀況： 1)本地戶籍常住 2)本地戶籍不常住 3)外地戶籍常住 4)不詳2.住房類型： 1)平房 2)樓房 居住面積(m2) 3.廁所類型：1) 三格化糞池2) 三聯(lián)式沼氣池 3) 糞尿分集式4) 雙甕漏斗式 5）雙坑交替式 6）具有完整上下水道水沖式廁所 7）公共廁所 8）其它 4.家庭人均月收入： 元# 5.是否低保戶： 1)是 2)否 6.家庭通常每個月吃 斤油 克鹽/月7.家系圖#備注：# 表示選填項(xiàng)目附表4：個人健康差不多信息表1、人口學(xué)資料農(nóng)村居民姓名 （18位）身份證號：_工作單位 聯(lián)系電

11、話 E-MAIL# 建檔大夫 建檔日期 年 月 日 居住地址： 省 市 區(qū)（縣） 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 村委會 詳細(xì)地址：_居住狀況： 1)本地戶籍常住 2)本地戶籍不常住 3)外地戶籍常住 4)不詳1.1性不： 1)男 2)女 1.2出生日期 年 月 日1.3 民 族： 1) 漢族 2) 回族 3) 其他 1.4 文化程度： 1) 文盲半文盲 2) 小學(xué) 3) 初中 4) 高中或中專 5) 大專 6）本科 7）碩士及以上 9)不詳 1.5 職 業(yè)：1農(nóng)林牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員 2) 生產(chǎn)運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員3) 專業(yè)技術(shù)人員 4) 辦事人員和有關(guān)人員 5) 商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員6)企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 7）在校學(xué)

12、生 8) 家務(wù) 9) 待業(yè) 10）離退休人員 11)嬰幼、學(xué)齡前兒童 12)軍人 13)其他勞動者 1.6 婚姻狀況： 1)未婚 2)已婚 3)喪偶 4)離異 5)已婚分居 6）其他 1.7 醫(yī)療費(fèi)支付類型：1新型農(nóng)村合作醫(yī)療 2貧困救助 3商業(yè)醫(yī)療保險4全公費(fèi)5全自費(fèi) 6其他 （可多選） 1.8 醫(yī)療保險號：_ 1.9 新農(nóng)合號：_2、生活行為適應(yīng)2.1吸煙2.1.1你現(xiàn)在是否還在吸煙? 1) 是，平均每天吸煙 支(跳轉(zhuǎn)至2.2) 2) 否2.1.2過去一周中，您平均每天有多長時刻處其他人吸煙的煙霧中（被動吸煙）？ 1) 沒有 2) 0-15分鐘 3) 16-30分鐘 4) 31-60分鐘

13、5) 61分鐘-2小時 6) 2小時以上2.2飲酒請您回憶在過去一年里的飲酒情況，填寫下表。 酒類不喝平均飲酒次數(shù)（選擇其一填寫）次數(shù)平均每次飲酒量高度白酒（40度）每天每周每月每年兩中度白酒（2040度）每天每周每月每年兩葡萄酒、黃酒、米酒每天每周每月每年兩啤酒（1杯250毫升）每天每周每月每年杯2.3體力活動2.3.1 過去1年里,您從事的工作勞動強(qiáng)度要緊屬于下列哪一種? 1) 極輕（臥床或?qū)ｉT少活動） 2) 輕度（辦公室工作、修電器鐘表，酒店服務(wù)員，講課等） 3) 中度（學(xué)生日?；顒印⑵囻{駛、電工安裝、金屬切削等） 4) 重度（非機(jī)械化農(nóng)業(yè)勞動、煉鋼、舞蹈、體育運(yùn)動、裝卸） 5) 極重

14、2.3.2 過去一年，你是否進(jìn)行體育鍛煉或運(yùn)動? 1) 是 2) 否(跳轉(zhuǎn)至2.4.1) 2.3.3 您體育鍛煉的要緊類型是什么？ 1) 慢跑 2）氣功 3）太極拳 4）跳舞 5）散步 6）游泳 7）登山 8）速跑 9）球類運(yùn)動 10）其它 2.3.4 過去一年，您平均鍛煉的次數(shù)？ 1) 每天鍛煉 2) 每周3次及以上 3) 每周1-2次 4）每月1-3次 5）差不多不鍛煉2.3.5平均每次鍛煉的時刻是多少分鐘？ 1) 10分鐘 2) 10分鐘 3) 20分鐘 4) 30分鐘 5) 1小時以上2.4其他2.4.1 你平常的膳食適應(yīng)如何？ 1）葷素均衡 2）葷食為主 3）素食為主 4）嗜鹽 5）

15、嗜油 6）嗜糖 7）其他2.4.2您平常心理狀況如何? 1) 正常 2) 緊張 3) 憂慮 4) 失眠 5) 不詳 2.4.3您平常每天睡眠 小時，睡眠情況如何? 1) 正常 2）入睡困難 3) 早醒 4）夢游 3、健康狀況3.1疾病名稱診斷日期診斷單位處理情況轉(zhuǎn)歸情況 診斷單位：1）省級醫(yī)院 2）市級醫(yī)院 3）縣（市、區(qū)）級醫(yī)院 4）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5）村衛(wèi)生室 6）個體診所 7）單位醫(yī)院 8）未就診 9）不詳3.2家族史：1)無家族史（跳轉(zhuǎn)至3.3） 2）有家族史（跳轉(zhuǎn)至3.21） 3.21 （外）祖父 /其他 3.22 （外）祖母 /其他 3.23 父親 /其他 3.24 母親 /其他 3.2

16、5 兄弟姐妹 /其他 1）高血壓2）高血脂3）冠心病4）腦卒中5）乳腺癌6）肺癌7）肝癌8）胃癌9）食道癌10）卵巢癌11）結(jié)腸癌12）直腸癌13）糖尿病14）血友病15）精神病16）肥胖17）癲癇18）高度近視19）哮喘20）其它 99）拒絕回答3.3 血 型：1) A 2) AB 3) B 4) 5）Rh陰性 9) 不詳 3.4過敏史：1) 無 2) 青霉素 3) 磺胺 4) 其它 5) 不詳 3.5 暴露史：1) 無 2）化學(xué)品 3) 毒物 4）射線 3.6遺傳病史：1）無 2）有：疾病名稱 3.7有無殘疾：1) 無殘疾 2) 聽力殘 3) 言語殘 4) 肢體殘 5) 智力殘疾 6) 視

17、力殘疾 7) 精神殘 (可多選) 4、體格檢查4.1身高(厘米).4.6收縮壓/舒張壓(mmHg)/4.2體重(千克).4.7心電圖 1）正常 2）不正常4.3 體重指數(shù)（BMI）.4.8空腹血糖(mmol/L)#.4.4腰圍(厘米).4.9餐后2小時血糖(mmol/L)#.4.5 視 力左眼 .4.10甘油三酯（mmlol/L)#.右眼 .4.11總膽固醇（mmlol/L)#.填表講明1本表用于農(nóng)村居民首次建立健康檔案時填寫。假如農(nóng)村居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時刻。2性不：按照國標(biāo)分為未知的性不、男、女及未講明的性不。3出生日期：依照農(nóng)村居民身份證的出生日期，按照年

18、（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。5聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。6民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7血型：在前一個“”內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個“”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對應(yīng)編號的數(shù)字。8文化程度：指截至建檔時刻，本人同意國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9藥物過敏史：表中藥物過敏要緊列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，能夠多選。10既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外

19、傷史和輸血史。（1）疾病 填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時刻，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。關(guān)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是通過醫(yī)院明確診斷的。能夠多選。（2）手術(shù) 填寫曾經(jīng)同意過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時刻。（3）外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)峻的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時刻。（4）輸血 填寫曾經(jīng)同意過的輸血。如有，應(yīng)填寫具體輸血緣故和發(fā)生時刻。11家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女

20、）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，沒有列出的請在 “ ”上寫明。能夠多選。附表5： 健康體檢表體檢機(jī)構(gòu)責(zé)任大夫聯(lián)系電話體檢日期年 月 日內(nèi)容檢 查 項(xiàng) 目癥狀無不適癥狀 頭痛 頭暈 心悸 胸悶 胸痛 慢性咳嗽 咳嗽 呼吸困難 多飲 多尿 體重下降 乏力 關(guān)節(jié)腫痛 視物模糊 手腳麻木 消瘦 尿痛 便秘 腹瀉 惡心嘔吐 眼花 耳鳴 其他 一般狀況體 溫 脈 搏 次/分呼 吸 次/分血 壓收縮壓 mmHg舒張壓 mmHg身高 cm體重 kg腰圍 cm體重指數(shù)（BMI） Kg/m2臟器功能視力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽力聽見 聽不清

21、或無法聽見（耳鼻喉科?？凭驮\）運(yùn)動功能 可順利完成 無法獨(dú)立完成其中任何一個動作（上級醫(yī)院就診）查體皮膚、鞏膜 正常 黃染 蒼白 淋巴結(jié)未觸及 鎖骨上 腋窩 其他 肺桶狀胸：否 是 呼吸音：正常 異常 啰 音： 干啰音 濕啰音 心臟心率 次/分心律：齊 不齊 絕對不齊 雜音：無 有 腹部壓痛：無 有 包塊：無 有 肝大：無 有 脾大：無 有 移動性濁音：無 有 下肢水腫無 單側(cè) 雙側(cè)不對稱 雙側(cè)對稱肛門指診正常 觸痛 包塊 其他前列腺： 正常 異常其 他輔助檢查血常規(guī)Hb g/L WBC /L PLT /L 其他 尿常規(guī)尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他 大便潛血陰性 陽性 肝功能ALT U/

22、L, AST U/L, ALB g/L,TBIL umol/L , DBIL umol/L腎功能Scr umol/L BUN mmol/L血脂（mmol/L）CHO ,TG ,LDL-C ,HDL-C空腹血糖mmol/LHBsAg陰性 陽性眼底正常 異常心電圖正常 異常B超正常 異常胸片正常 異常其他結(jié)論及建議本表系農(nóng)村居民同意健康檢查的記錄（或轉(zhuǎn)錄在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意健康檢查的信息）填表講明1本表用于農(nóng)村居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。2一般狀況體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要

23、講三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您趕忙重復(fù)”。過1分鐘后請其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到難過或抑郁嗎”或“你的情緒如何樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。3生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采納的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”

24、等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)緣故造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。4臟器功能視力：填寫采納對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平常所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），推斷被檢查者聽力狀況。運(yùn)動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！蓖茢啾粰z查者運(yùn)動功能。5

25、查體：如有異常請在橫線上具體講明，如其他淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。乳腺：要緊詢問乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。陰道 記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等。附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁

26、關(guān)系。左右兩側(cè)分不記錄。6輔助檢查：該項(xiàng)目依照各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開展?？崭寡牵豪夏耆私】刁w檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應(yīng)免費(fèi)檢查的項(xiàng)目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”能夠填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“”，陽性依照檢查結(jié)果填寫“”、“”、“”或“”，也能夠填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項(xiàng)檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項(xiàng)檢查。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結(jié)果若有異常，具體描述異常結(jié)果。

27、其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。7中醫(yī)體質(zhì)辨識該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或通過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。體質(zhì)辨識方法：采納量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測評。依照不同的體質(zhì)辨識，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。8現(xiàn)存要緊健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并阻礙目前軀體健康狀況的疾病。能夠多選。9住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)夭恢v明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。10要緊用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年

28、內(nèi)的要緊用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按大夫醫(yī)囑填寫。用藥時刻指在現(xiàn)在間段內(nèi)一共服用此藥的時刻，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為大夫開了處方，但患者未使用此藥。11非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。附表6： 接診記錄表姓名： 編號-就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評估：處置打算： 大夫簽字： 接診日期： 年 月 日填表講明1本表供農(nóng)村居民由于急性或短期健康問題同意咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

29、時使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映農(nóng)村居民同意服務(wù)的全過程為目的、依照農(nóng)村居民同意服務(wù)的具體情況填寫。2就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。3就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。4評估：依照就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。5處置打算：指在評估基礎(chǔ)上制定的處置打算，包括診斷打算、治療打算、病人指導(dǎo)打算等。附件7： 住院信息摘要入/出院時刻年 月 日 / 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱主治醫(yī)師醫(yī)師聯(lián)系電話出院診斷ICD-10編碼是否手術(shù)是 否病案號要緊治療措施疾病轉(zhuǎn)歸 痊愈 好轉(zhuǎn) 惡化 后遺癥 附表8：會診記錄表 姓名： 編號 會診緣故：會診意見：會

30、診大夫及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱會診大夫簽字 責(zé)任大夫： 會診日期： 年 月 日填表講明1本表供農(nóng)村居民同意會診服務(wù)時使用。2會診緣故：責(zé)任大夫填寫患者需會診的要緊情況。3會診意見：責(zé)任大夫填寫會診大夫的要緊處置、指導(dǎo)意見。4會診大夫及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：填寫會診大夫所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱并簽署會診大夫姓名。來自同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會診大夫能夠只填寫一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。附表9：轉(zhuǎn)診記錄表姓名： 編號 轉(zhuǎn)出存根粘貼處轉(zhuǎn)回存根粘貼處附表10：雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 醫(yī)院：現(xiàn)有患者 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴院，請予以接診。請接診大夫填寫回執(zhí)單，交我 （機(jī)構(gòu)名稱）雙向轉(zhuǎn)診治理辦公室?；颊咝圆?年齡 家

31、庭住址 聯(lián)系電話 初步診斷 轉(zhuǎn)診目的 要緊現(xiàn)病史：要緊既往史：要緊檢查結(jié)果：已施處置： 經(jīng)治大夫（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱）（轉(zhuǎn)診章）年 月 日回 執(zhí) 單 （機(jī)構(gòu)名稱）：第二聯(lián) 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存留第一聯(lián) 上級醫(yī)院存留患者 性不 年齡 ，于 年 月 日因病情需要，由貴機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入我院 科 床，病案號 第二聯(lián) 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存留第一聯(lián) 上級醫(yī)院存留此致 接診大夫（簽字）： 聯(lián)系電話： 醫(yī)院（轉(zhuǎn)診章）年 月 日附表11：雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機(jī)構(gòu)名稱）：第一聯(lián) 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存留現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴機(jī)構(gòu)，請予以接診。請接診大夫填寫回執(zhí)單，交我院雙向轉(zhuǎn)診治理辦公室。 第一聯(lián) 基層醫(yī)

32、療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存留診斷結(jié)果 門診（住院）病案號 疾病編碼/處置編碼 / 要緊檢查結(jié)果：治療通過、下一步治療方案及康復(fù)建議： 經(jīng)治大夫（簽字）： 聯(lián)系電話： 醫(yī)院（轉(zhuǎn)診章）年 月 日第二聯(lián) 上級醫(yī)院存留回 執(zhí) 單第二聯(lián) 上級醫(yī)院存留 醫(yī)院：患者 性不 年齡 ，已于 年 月 日因病情需要轉(zhuǎn)回我 （機(jī)構(gòu)名稱），患者健康檔案號 此致 接診大夫（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱）（轉(zhuǎn)診章）年 月 日附表12：農(nóng)村居民健康檔案信息卡姓名： 編號 （正面）姓名性不出生日期年 月 日家庭健康檔案編號-個人健康檔案編號-血型A B O AB專門血型Rh陰性 Rh陽性高血壓 糖尿病 腦卒中 冠心病 COPD 兒童哮喘

33、 結(jié)核病 其他疾病 過敏史：（反面）家庭住址家庭電話緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人電話所屬機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話責(zé)任大夫或護(hù)士聯(lián)系電話其他講明：附表13填表差不多要求一、差不多要求（一）檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清晰,書寫要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。數(shù)字和編碼不要填出格外，假如數(shù)字填錯, 用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。（二）在農(nóng)村居民健康檔案的各種記錄表中，凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目欄的“”內(nèi)填寫與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號對應(yīng)的數(shù)字，如性不為男，應(yīng)在性不欄“”內(nèi)填寫與“1男”對應(yīng)的數(shù)字1。關(guān)于選擇備選答案中“其他”或者是“

34、異?！边@一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容，并在項(xiàng)目欄的“”內(nèi)填寫與“其他”或者是“異?！边x項(xiàng)編號對應(yīng)的數(shù)字，如填寫“個人差不多信息表”中的既往疾病史時，若該農(nóng)村居民曾患有“腰椎間盤突出癥”，則在該項(xiàng)目中應(yīng)選擇“其他”，既要在“其他”選項(xiàng)后寫明“腰椎間盤突出癥”，同時在項(xiàng)目欄“”內(nèi)填寫數(shù)字12。對各類表單中沒有備選答案的項(xiàng)目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫。（三）在為農(nóng)村居民提供診療服務(wù)過程中，涉及到疾病診斷名稱時，疾病名稱應(yīng)遵循 HYPERLINK /fromproduct.do?productid=470734 t _blank 國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10填寫，

35、涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時，應(yīng)遵循中醫(yī)病證分類與代碼(GB/T156571995，TCD)。二、農(nóng)村居民健康檔案編碼統(tǒng)一為農(nóng)村居民健康檔案進(jìn)行編碼，采納16位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會為單位，編制農(nóng)村居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔農(nóng)村居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識不碼，為在信息平臺下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用中華人民共和國行政區(qū)劃代碼（GB2260）；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家標(biāo)準(zhǔn)縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則（GB/T10114-2003）編制；第三段為2位數(shù)字，表示村民委

36、員會或居民委員會，依照當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制；第四段為5位數(shù)字，表示農(nóng)村居民個人序號，由建檔機(jī)構(gòu)依照建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫農(nóng)村居民健康檔案編號，但只需填寫后7位編碼。三、各類檢查報告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄粘貼服務(wù)對象在健康體檢、就診、會診時所做的各種化驗(yàn)及檢查的報告單據(jù)，都應(yīng)該粘貼留存歸檔。能夠有序地粘貼在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、會診記錄表的后面。雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單存根與雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單可另頁粘貼，附在相應(yīng)位置上與本人健康檔案一并歸檔。四、其他（一）各類表單中帶有*號的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)進(jìn)行檢查。（二）各類表單中涉及的日期類項(xiàng)目，如體檢日期、訪視日期、

37、會診日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫。附件2農(nóng)村居民健康檔案治理考核標(biāo)準(zhǔn)（試行）考核項(xiàng)目考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)分考核內(nèi)容考 核 標(biāo) 準(zhǔn)考 核 指 標(biāo)項(xiàng)目組織治理完善工作方案和制度（11分）3建立健全農(nóng)村居民健康檔案治理制度健全農(nóng)村居民健康檔案治理方法，完善問責(zé)制度和日常監(jiān)督檢查制度。未建立農(nóng)村居民健康檔案治理方法的扣1分；未建立問責(zé)制度扣1分；未建立日常督導(dǎo)檢查制度扣1分，扣完為止。2制定具體實(shí)施方案和督查考評制度制定具體實(shí)施方案，建立督促檢查和考核評估制度未制定具體實(shí)施方案扣1分，未建立督促檢查和考核評估制度扣1分2加強(qiáng)相關(guān)部門協(xié)作相關(guān)部門通力協(xié)作，各項(xiàng)政策、措施落實(shí)到位相關(guān)部門

38、不合作或合作不行扣1分，各項(xiàng)政策、措施落實(shí)不到位扣1分2開展建立農(nóng)村居民健康檔案工作開展建立農(nóng)村居民健康檔案工作，堅持農(nóng)民自愿與積極引導(dǎo)相結(jié)合未開展扣1分，未堅持農(nóng)民自愿與積極引導(dǎo)相結(jié)合扣1 分。2無違規(guī)違紀(jì)情況經(jīng)有關(guān)部門檢查未發(fā)覺違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象。如有發(fā)覺，扣2分。建立農(nóng)村居民健康檔案經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制（12分）4建立農(nóng)村居民健康檔案政府補(bǔ)助專項(xiàng)資金建立農(nóng)村居民健康檔案政府補(bǔ)助資金納入當(dāng)?shù)刎斦A(yù)算，并及時足額到位未建立農(nóng)村居民健康檔案政府補(bǔ)助資金扣1分，未納入當(dāng)?shù)刎斦A(yù)算扣1分，不能及時足額到位扣2 分4保證建檔治理工作費(fèi)用健康檔案治理、維護(hù)、人員培訓(xùn)、宣傳等工作經(jīng)費(fèi)納入當(dāng)?shù)刎斦A(yù)算，并及時足額到位健

39、康檔案治理、維護(hù)、人員培訓(xùn)、宣傳等工作經(jīng)費(fèi)未納入當(dāng)?shù)刎斦A(yù)算扣2分，未及時足額到位扣2分4嚴(yán)格農(nóng)村居民健康檔案資金治理建立完善資金治理制度，實(shí)行農(nóng)村居民健康檔案資金專賬治理，?？顚Ｓ茫~冊清晰，原始憑證真實(shí)，資料符合規(guī)定。未建立資金治理制度扣2分；未實(shí)行專賬治理扣2分；其余有一項(xiàng)不符合要求扣2分，扣完為止。項(xiàng)目工作的完成建立農(nóng)村居民健康檔案（15分）5建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民健康檔案要緊信息包括：居民個人差不多信息、健康體檢、重點(diǎn)人群治理記錄及其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄等。（隨機(jī)抽查許多于30份）本項(xiàng)考核得分=健康檔案合格率（填寫合格檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)*100）*標(biāo)準(zhǔn)值。5完成農(nóng)村居民健康檔案率到

40、2010年6月底，建立健康檔案的農(nóng)業(yè)人口數(shù)不低于本市農(nóng)業(yè)人口數(shù)的30%，到2010年底建檔率不低于60%，2011年底建檔率不低于80%。本項(xiàng)考核得分=健康檔案建檔率（建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民人數(shù)*100）*標(biāo)準(zhǔn)值5實(shí)施居民健康檔案信息化治理安裝并使用居民健康電子檔案軟件，實(shí)施居民健康檔案信息化治理。本項(xiàng)考核得分=居民健康電子檔案建檔率（建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)*100）*標(biāo)準(zhǔn)分。農(nóng)村居民健康檔案治理（25分）5有專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案的治理鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室要指定專兼職人員負(fù)責(zé)健康檔案的治理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無專兼職人員負(fù)責(zé)健康檔案的治理扣3分；村衛(wèi)生室無專兼職人員負(fù)責(zé)健康檔案的治理扣2分。5及時更新居民健康檔案通過多種形式的服務(wù)，對轄區(qū)居民尤其是03歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等各