常用監(jiān)測(cè)技術(shù)與身體評(píng)估（臨床護(hù)理實(shí)踐指南）

1、 常用監(jiān)測(cè)技術(shù)與身體評(píng)估（臨床護(hù)理實(shí)踐指南）患者對(duì)疾病的應(yīng)激反應(yīng)和對(duì)機(jī)體機(jī)能障礙的反應(yīng)，表現(xiàn)為癥狀與體征，護(hù)士可以據(jù)此評(píng)估患者的身體和情緒狀況。體溫、脈搏、呼吸和血壓被視為人體的四大生命體征，血氧飽和度、中心靜脈壓、心輸出量等則是監(jiān)測(cè)重要器官功能的指標(biāo)。它們是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，與病情、病程以及情緒變化等密切相關(guān)。由于這些體征及指標(biāo)往往能夠顯示身體機(jī)能的微小變異，所以通過對(duì)患者生命體征、重要指標(biāo)的監(jiān)測(cè)以及身體評(píng)估，護(hù)士可以及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握患者的客觀資料，發(fā)現(xiàn)病情變化，為患者的診斷、治療提供依據(jù)，同時(shí)有效地為患者提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)。一、體溫測(cè)量（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估患者病情、意識(shí)及

2、合作程度。2.評(píng)估測(cè)量部位和皮膚狀況。3.觀察患者發(fā)熱狀況，判斷熱型。（二）操作要點(diǎn)。1.根據(jù)患者病情選擇合適的體溫測(cè)量方式（腋下、口腔、直腸）。2.腋下測(cè)溫：需擦干腋窩，將體溫計(jì)水銀X放于腋窩深處并緊貼皮膚，10min后取出讀數(shù)。3.口腔測(cè)溫：將口表水銀X斜放于患者舌下，讓患者緊閉口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3min后取出讀數(shù)。4.直腸測(cè)溫：患者取側(cè)臥或屈膝仰臥位露出臀部，潤(rùn)滑肛表水銀X，輕輕插入肛門34cm，3min后取出讀數(shù)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者測(cè)量體溫的必要性和配合方法。2.告知患者測(cè)量體溫前30min應(yīng)避免進(jìn)食冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動(dòng)、灌腸。3.指導(dǎo)患者處理體溫表意外損壞后

3、，防止汞中毒的方法。4.指導(dǎo)患者切忌把體溫計(jì)放在熱水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破。（四）注意事項(xiàng)。1.嬰幼兒、意識(shí)不清或不合作患者測(cè)溫時(shí)，護(hù)士不宜離開。2.嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難患者，禁忌測(cè)量口溫。3.進(jìn)食、吸煙、面頰部做冷、熱敷患者應(yīng)推遲30min后測(cè)口腔溫度。4.腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多、極度消瘦的患者，不宜腋下測(cè)溫；沐浴后需待20min后再測(cè)腋下溫度。5.腹瀉、直腸或肛門手術(shù)，心肌梗死患者不宜用直腸測(cè)量法。6.體溫和病情不相符合時(shí)重復(fù)測(cè)溫，必要時(shí)可同時(shí)采取兩種不同的測(cè)量方式作為對(duì)照。二、脈搏、呼吸測(cè)量（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估患者病情、意

4、識(shí)及合作程度。2.了解患者用藥情況。（二）操作要點(diǎn)。1.用食指、中指、無(wú)名指的指腹按于患者橈動(dòng)脈處或其他淺表大動(dòng)脈處測(cè)量。2.脈率異常應(yīng)測(cè)量1min；如發(fā)現(xiàn)患者有心律不齊或脈搏短絀，應(yīng)兩人同時(shí)分別測(cè)量心率和脈率。3.保持測(cè)量脈搏姿勢(shì)不動(dòng)，觀察患者胸部、腹部起伏，計(jì)數(shù)呼吸頻次。4.危重患者呼吸不易被觀察時(shí)，將少許棉絮置于患者鼻孔前，計(jì)數(shù)1min棉絮被吹動(dòng)的次數(shù)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知患者測(cè)量前如有劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)，應(yīng)先休息1520min后再測(cè)量。（四）注意事項(xiàng)。1.當(dāng)脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，可用聽診器聽診心率1min代替。2.偏癱患者選擇健側(cè)肢體測(cè)量脈搏。3.除橈動(dòng)脈外，可測(cè)顳動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、

5、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。4.測(cè)量呼吸時(shí)宜取仰臥位。5.不可用拇指診脈。三、無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估患者病情、體位及合作程度。2.評(píng)估患者基礎(chǔ)血壓、治療用藥情況，觀察患者血壓變化。（二）操作要點(diǎn)。1.取舒適臥位，協(xié)助患者露出手臂并伸直，排盡袖帶內(nèi)空氣，袖帶纏于上臂，下緣距肘窩23cm，松緊以放進(jìn)一指為宜。2.測(cè)量血壓。（1）使用X式血壓計(jì)測(cè)量時(shí)，使水銀柱“0”點(diǎn)與肱動(dòng)脈、心臟處于同一水平，將聽診器胸件放在肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處固定，充氣至動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再加壓使壓力升高2030mmHg（2.64kPa），緩慢放氣，測(cè)得血壓數(shù)值并記錄。（2）使用監(jiān)測(cè)儀時(shí)，根據(jù)患者病情設(shè)置血壓監(jiān)測(cè)模

6、式、間隔時(shí)間、報(bào)警上下限，監(jiān)測(cè)血壓值并記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量的目的、意義、注意事項(xiàng)及配合方法。2.指導(dǎo)患者居家自我監(jiān)測(cè)血壓的方法，藥物的作用和副作用。（四）注意事項(xiàng)。1.血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)在患者平靜時(shí)進(jìn)行，遵循四定的原則：定時(shí)間、定體位、定部位、定血壓計(jì)。2.測(cè)量肢體的肱動(dòng)脈與心臟處于同一水平位置，臥位時(shí)平腋中線，坐位時(shí)平第四肋。3.偏癱患者選擇健側(cè)上臂測(cè)量。4.測(cè)量前需檢查血壓計(jì)的有效性，定期檢測(cè)、校對(duì)血壓計(jì)。5.如發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時(shí)，應(yīng)重測(cè)；先驅(qū)凈袖帶內(nèi)空氣，使汞柱降至“0”，稍休息片刻再行測(cè)量，必要時(shí)作對(duì)照復(fù)查。 四、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估患者病情

7、、體位、自理能力及合作程度。2.評(píng)估動(dòng)脈搏動(dòng)情況及側(cè)枝循環(huán)情況。（二）操作要點(diǎn)。1.患者取舒適臥位，備齊用物，將配好的肝素鹽水置于加壓袋中，連接一次性壓力套裝，加壓袋充氣加壓至300 mmHg，排氣備用。2.動(dòng)脈置管成功后妥善固定，肝素鹽水沖洗管路，調(diào)整監(jiān)護(hù)儀至動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。3.患者取平臥位，將傳感器置于腋中線第四肋間（右心房同一水平）平齊的位置，調(diào)整測(cè)壓零點(diǎn)后開始持續(xù)監(jiān)測(cè)。4.動(dòng)態(tài)觀察患者血壓、壓力波形并準(zhǔn)確記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的目的及注意事項(xiàng)，取得患者的配合。2.指導(dǎo)患者保護(hù)動(dòng)脈穿刺部位，防止導(dǎo)管移動(dòng)或脫出。（四）注意事項(xiàng)。1.患者體位改變時(shí)，應(yīng)重X調(diào)試零點(diǎn)，

8、傳感器的高度應(yīng)平左心室水平。2.避免測(cè)壓管路導(dǎo)管受壓或扭曲，保持管路連接緊密、通暢。3.經(jīng)測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后，應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行快速?zèng)_洗，保持加壓袋壓力在300 mmHg。4.常規(guī)每班調(diào)定零點(diǎn)，對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、波形有異議時(shí)隨時(shí)調(diào)零。5.在調(diào)整測(cè)壓零點(diǎn)、取血等操作過程中嚴(yán)防氣體進(jìn)入動(dòng)脈。6.觀察并記錄動(dòng)脈置管遠(yuǎn)X肢體血運(yùn)及皮溫情況。7.監(jiān)護(hù)儀波形顯示異常時(shí)，及時(shí)查找原因并處理。五、心電監(jiān)測(cè)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度及胸部皮膚情況。2.觀察并記錄心率和心律變化。3.觀察心電圖波形變化，及時(shí)處理異常情況。（二）操作要點(diǎn)。1.根據(jù)患者病情，取平臥位或半臥位，將電極片貼于患

9、者胸部正確位置。2.選擇恰當(dāng)導(dǎo)聯(lián)，調(diào)節(jié)波幅，設(shè)置監(jiān)測(cè)指標(biāo)的報(bào)警界限。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者心電監(jiān)測(cè)目的，配合事項(xiàng)，取得合作。2.指導(dǎo)患者不要自行移動(dòng)或者摘除電極片，皮膚出現(xiàn)瘙癢、疼痛等情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員說明。（四）注意事項(xiàng)。1.放置電極片時(shí)，應(yīng)避開傷口、瘢痕、中心靜脈插管、起搏器及電除顫時(shí)電極板的放置部位。2.密切監(jiān)測(cè)患者異常心電波形，排除各種干擾和電極脫落，及時(shí)通知醫(yī)生處理；帶有起搏器的患者要區(qū)別正常心律與起搏心律。3.定期更換電極片及其粘貼位置。4.心電監(jiān)護(hù)不具有診斷意義，如需更詳細(xì)了解心電圖變化，需做常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖。六、血糖監(jiān)測(cè)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估血糖儀的工作狀態(tài)，檢

10、查試紙有效期。2.評(píng)估患者末梢循環(huán)及皮膚情況、進(jìn)食時(shí)間。（二）操作要點(diǎn)。1.清潔患者雙手并取舒適體位。2.按照血糖儀操作說明使用。3.用75%酒精消毒穿刺部位，待干后采血。4.采血宜選用指血自然流出法，采血后干棉簽按壓。5.告知患者血糖值并記錄。6.異常結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測(cè)一次，通知醫(yī)生采取不同的干預(yù)措施，必要時(shí)復(fù)檢靜脈生化血糖。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者血糖監(jiān)測(cè)目的，取得合作。2.指導(dǎo)末梢循環(huán)差的患者將手下垂擺動(dòng)。3.指導(dǎo)患者掌握自我監(jiān)測(cè)血糖的技術(shù)和注意事項(xiàng)。（四）注意事項(xiàng)。1.測(cè)血糖時(shí)應(yīng)輪換采血部位。2.血糖儀應(yīng)按生產(chǎn)商使用要求定期進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)液校正。3.避免試紙受潮、污染。七、血氧飽和度（SPO

11、2）監(jiān)測(cè)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估患者目前意識(shí)狀態(tài)、吸氧濃度、自理能力以及合作程度。2.評(píng)估患者指（趾）X循環(huán)、皮膚完整性以及肢體活動(dòng)情況。3.評(píng)估周圍環(huán)境光照條件。（二）操作要點(diǎn)。1.準(zhǔn)備脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀。2.協(xié)助患者取舒適體位，清潔患者局部皮膚及指（趾）甲。3.正確安放傳感器于患者手指、足趾或耳廓處，接觸良好，松緊度適宜。4.調(diào)整適當(dāng)?shù)膱?bào)警界限。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者監(jiān)測(cè)目的、方法及注意事項(xiàng)。2.告知患者及家屬影響監(jiān)測(cè)效果的因素。（四）注意事項(xiàng)。1.SPO2監(jiān)測(cè)報(bào)警低限設(shè)置為90%，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。2.注意休克、體溫過低、低血壓或使用血管收縮藥物、貧血、偏癱、指甲過長(zhǎng)、

12、同側(cè)手臂測(cè)量血壓、周圍環(huán)境光照太強(qiáng)、電磁干擾及涂抹指甲油等對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響。3.注意更換傳感器的位置，以免皮膚受損或血液循環(huán)受阻。4.懷疑CO中毒的患者不宜選用脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀。八、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估患者的病情，合作程度，體位及凝血狀況。2.評(píng)估患者中心靜脈是否通暢、置管深度、穿刺部位的皮膚情況。（二）操作要點(diǎn)。1.備齊用物，配置肝素鹽水，加壓袋充氣加壓至300 mmHg左右，注意排盡管道內(nèi)氣體。2.操作前先連接測(cè)壓系統(tǒng)，用壓力導(dǎo)線連接壓力套裝與監(jiān)護(hù)儀，設(shè)定CVP監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)與波形的參數(shù)。3.連接壓力套裝與中心靜脈導(dǎo)管，與置入最遠(yuǎn)X的一腔（標(biāo)有“distal”的一腔）相連

13、接。4.患者取平臥位，將傳感器置于腋中線第四肋間（右心房水平），校正零點(diǎn)，測(cè)壓，記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知患者監(jiān)測(cè)中心靜脈壓目的、方法和注意事項(xiàng)，取得患者配合。（四）注意事項(xiàng)。1.避免打折扭曲，保持測(cè)壓管道的通暢。2.每天檢查穿刺部位皮膚有無(wú)紅腫、膿性分泌物，定期更換敷料、管路、壓力套裝和沖洗液。3.選擇標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)壓零點(diǎn)，傳感器置于腋中線第四肋間與右心房同一水平，每次測(cè)壓前均應(yīng)校正壓力傳感器零點(diǎn)。4.中心靜脈測(cè)壓通路應(yīng)避免輸注血管活性藥物，以防引起血壓波動(dòng)。5.注意影響中心靜脈壓數(shù)值的因素，如患者的體位、機(jī)械通氣、腹內(nèi)壓等。6.觀察有無(wú)心律失常、出血和血腫、氣胸、血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，股靜脈插

14、管時(shí)，注意觀察置管側(cè)下肢有無(wú)腫脹、靜脈回流受阻等下肢靜脈栓塞的表現(xiàn)。九、Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估患者病情，體位及合作程度。2.觀察穿刺處有無(wú)滲血；觀察穿刺處周圍皮膚有無(wú)皮下氣腫。（二）操作要點(diǎn)。1.每班記錄導(dǎo)管插入長(zhǎng)度，觀察導(dǎo)管有無(wú)移位、打折，妥善固定。2.連接測(cè)壓裝置，加壓袋壓力在300 mmHg。3.每次測(cè)壓前需調(diào)整零點(diǎn)，壓力換能器需與患者右心房保持同一水平。4.測(cè)量肺動(dòng)脈楔壓時(shí)，應(yīng)將氣囊緩慢充氣（充氣量1.5ml），待出現(xiàn)嵌頓壓圖形后，記錄數(shù)字并放掉氣囊內(nèi)氣體；如氣囊充氣后不出現(xiàn)嵌頓壓圖形，多因?qū)Ч芡顺龇蝿?dòng)脈或氣囊破裂；將氣囊充氣后放松注射器，如無(wú)彈性回縮

15、說明氣囊已破裂，不可再將氣囊充氣。5.非測(cè)量肺動(dòng)脈楔壓時(shí)需抽盡氣囊內(nèi)氣體并鎖住氣囊注射器。6.保持管道通暢，每小時(shí)用肝素生理鹽水35ml沖洗測(cè)壓導(dǎo)管及Swan-Ganz導(dǎo)管。7.記錄測(cè)量數(shù)據(jù)，波形有變化時(shí)，及時(shí)查找原因并通知醫(yī)生。8.拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)在監(jiān)測(cè)心率、心律的條件下進(jìn)行，拔管后，穿刺的局部應(yīng)壓迫止血。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者Swan-Ganz導(dǎo)管的作用、操作步驟和配合方法。2.指導(dǎo)患者保護(hù)導(dǎo)管的方法，改變體位時(shí)動(dòng)作輕柔。（四）注意事項(xiàng)。1.每次測(cè)量各項(xiàng)指標(biāo)之前需調(diào)定零點(diǎn)。2.穿刺傷口定期換藥，若滲出液較多應(yīng)及時(shí)換藥。3.保證測(cè)壓裝置嚴(yán)密暢通。4.及時(shí)了解影響壓力測(cè)定的因素，觀察有無(wú)相

16、關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。十、容量監(jiān)測(cè)儀（pulse induced contour cardiac output，PiCCO）監(jiān)測(cè)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)及合作程度。2.置管操作過程中密切觀察患者面色、神志、生命體征的變化。3.觀察監(jiān)測(cè)過程中的異常情況，及時(shí)通知醫(yī)生處理。（二）操作要點(diǎn)。1.選擇大而粗的動(dòng)脈置管，首選股動(dòng)脈穿刺。2.置管成功后，將患者置于平臥位，校正零點(diǎn)，校正后即可開始測(cè)量動(dòng)脈壓力。3.測(cè)量心輸出量之前，暫停中心靜脈輸液30s以上。4.正確連接壓力測(cè)量導(dǎo)線于中心靜脈上，從中心靜脈內(nèi)注入冰鹽水（8），重復(fù)進(jìn)行3次熱稀釋測(cè)量進(jìn)行定標(biāo)；在測(cè)量界面基線穩(wěn)定狀態(tài)下勻速注入

17、冰鹽水，注入量根據(jù)患者的體重和胸腔內(nèi)液體量進(jìn)行選擇。5.注射完成后關(guān)閉連接旋閥，測(cè)量結(jié)果出現(xiàn)后方可觸摸或移動(dòng)患者導(dǎo)管。6.監(jiān)測(cè)重癥患者其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，如全心舒張末期容積、外周血管阻力及血管外肺水等。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者PiCCO的監(jiān)測(cè)目的和配合方法。2.指導(dǎo)患者正確保護(hù)穿刺部位，避免導(dǎo)管、導(dǎo)線的牽拉。（四）注意事項(xiàng)。1.測(cè)壓、取血、校正零點(diǎn)等操作過程防止中空氣進(jìn)入測(cè)壓系統(tǒng)。2.使用PiCCO專用動(dòng)脈導(dǎo)管和配套的壓力套裝。3.病情穩(wěn)定后每8h用熱稀釋法校正1次；病情變化或測(cè)量參數(shù)變異較大時(shí)需重X校正。4.更換敷料時(shí)避免將導(dǎo)管拔出。5.觀察留置導(dǎo)管穿刺處有無(wú)出血、血腫等并發(fā)癥。十一、二

18、氧化碳分壓監(jiān)測(cè)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)狀態(tài)及合作程度。2.觀察患者的呼吸型態(tài)、氧合情況及血?dú)夥治鼋Y(jié)果。（二）操作要點(diǎn)。1.連接呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)模塊與監(jiān)護(hù)儀，正確連接呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)傳感器與人工氣道。2.校正零點(diǎn)，測(cè)壓，記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知患者及家屬二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)的目的及配合方法。（四）注意事項(xiàng)。1.每次使用前均要對(duì)儀器進(jìn)行零點(diǎn)調(diào)定。2.采用旁流型二氧化碳監(jiān)測(cè)儀時(shí)要用專用的硬質(zhì)采樣管。3.連續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)間過長(zhǎng)，需定時(shí)重X調(diào)零。4.應(yīng)及時(shí)去除二氧化碳監(jiān)測(cè)窗中的冷凝水。5.注意影響二氧化碳監(jiān)測(cè)的因素如：二氧化碳產(chǎn)量、肺換氣量、肺血流灌注及機(jī)械故障。十二、活化部分凝血活酶

19、時(shí)間（APTT）監(jiān)測(cè)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估測(cè)量?jī)x工作狀態(tài)。2.評(píng)估患者病情及穿刺部位皮膚的完整性。3.觀察患者出凝血狀況及測(cè)量數(shù)值。（二）操作要點(diǎn)。1.采血0。2ml做標(biāo)本。2.加入適宜血液標(biāo)本到APTT測(cè)量?jī)x上。3.記錄測(cè)量數(shù)值。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者監(jiān)測(cè)的目的、配合方法和測(cè)量結(jié)果。2.指導(dǎo)患者用干棉簽按壓穿刺點(diǎn)約35min，不出血后方可松開。（四）注意事項(xiàng)。1.保持操作環(huán)境的清潔，避免局部環(huán)境受到血源污染。2.盡量采空腹血，檢測(cè)時(shí)避免氣泡進(jìn)入，動(dòng)作輕柔避免溶血。十三、一般狀態(tài)評(píng)估（一）操作要點(diǎn)。1.患者劇烈活動(dòng)后需待平靜30min后方可進(jìn)行生命體征檢查（第十章）。2.判斷患者

20、意識(shí)狀態(tài)可采用問診，通過交談了解患者的思維、反應(yīng)、情感、計(jì)算力及定向力等方面的情況。3.可通過外貌、皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉發(fā)育、身高、體重等情況初步判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。4.檢查皮膚彈性常取手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，用食指和拇指將皮膚捏起，再放松時(shí)如果皮膚很快復(fù)原，表明皮膚的彈性良好；注意檢查皮膚顏色有無(wú)發(fā)紅、蒼白、黃染、發(fā)紺、色素沉著或色素脫失等，并觀察異常部位及范圍。5.壓瘡患者應(yīng)記錄壓瘡部位、范圍及程度。6.檢查水腫時(shí)用拇指壓迫小腿脛骨前、內(nèi)外踝、足背及腰骶部，按壓后在該處呈現(xiàn)凹陷即為凹陷性水腫。7.淋巴結(jié)的檢查順序?yàn)轭M下、頸部、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝等淺表淋巴結(jié)，并攏四指稍彎曲

21、觸診檢查，有腫大淋巴結(jié)，應(yīng)注意其部位、大小、硬度，有無(wú)壓痛、粘連及竇道。（二）指導(dǎo)要點(diǎn)。檢查前告知患者操作目的、過程，取得合作。（三）注意事項(xiàng)。1.檢查過程中手法輕柔。2.檢查不同部位時(shí)注意正確轉(zhuǎn)換體位。十四、循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估（一）操作要點(diǎn)。1.視診內(nèi)容包括心前區(qū)隆起、心尖搏動(dòng)的位置及范圍、心前區(qū)及其他部位有無(wú)異常搏動(dòng)。2.觸診時(shí)先用右手全手掌置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚際）或食指和中指指腹并攏同時(shí)觸診心尖搏動(dòng)，用手掌的尺側(cè)緊貼心臟各瓣膜聽診區(qū)進(jìn)行震顫的觸診。3.若有心包摩擦感可在心前區(qū)或胸骨左緣第三、四肋間觸及，坐位前傾更易觸及。4.采用間接叩診法，順序是由外向內(nèi)，自下而上，移動(dòng)距

22、離每次不超過1cm。5.對(duì)各肋間叩得的濁音界逐一作出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線間的垂直距離。6.聽診時(shí)通常按瓣膜病變好發(fā)部位的順序進(jìn)行，即二尖瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈第二聽診區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)三尖瓣區(qū)。7.視診血管時(shí)觀察顳淺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等淺表動(dòng)脈有無(wú)迂曲。8.觀察患者肝頸靜脈回流征時(shí)用右手按壓患者右上腹，同時(shí)觀察頸靜脈充盈是否更加明顯。9.用手按壓患者的甲床末X，如見到紅、白交替的節(jié)律性血管舒縮現(xiàn)象即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。 （二）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者檢查目的及步驟，取得配合。2.指導(dǎo)患者采取適當(dāng)體位。（三）注意事項(xiàng)。1.視診與觸診同時(shí)進(jìn)行。2.觸診震顫時(shí)切勿用力將手掌按壓在胸壁上。3.在測(cè)量心臟大小時(shí)，如超

23、過正常范圍，采用直角測(cè)量法。4.測(cè)量數(shù)值以厘米為單位，保留小數(shù)點(diǎn)后一位數(shù)字（0或5）。十五、呼吸系統(tǒng)評(píng)估（一）操作要點(diǎn)。1.視診時(shí)觀察胸廓外形、呼吸運(yùn)動(dòng)的形態(tài)、呼吸頻率及節(jié)律、有無(wú)呼吸困難等。2.觸診呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)將兩手掌分別放于患者兩側(cè)肋下緣處，手指分開，并使兩拇指在胸骨中線上接觸，讓患者作深呼吸，觀察兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否一致。3.用兩手掌或手掌尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，然后囑患者用同等的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)長(zhǎng)音“一”，先前胸后背部，比較兩側(cè)相應(yīng)部位語(yǔ)音震顫是否一致。4.將手掌輕輕平放在側(cè)胸壁或腋下，囑患者作深呼吸，進(jìn)行觸診胸膜摩擦感。5.常用間接叩診法，自肺尖開始，向下逐個(gè)肋間進(jìn)行叩診，先叩前胸，再叩

24、背部及兩側(cè)；自腋窩開始向下叩診直至肋緣。6.聽診時(shí)一般從肺尖開始，自上而下，由前面到側(cè)面，最后檢查背部，兩側(cè)對(duì)比檢查。（二）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.向患者講解檢查目的及步驟，取得合作。2.叩診側(cè)胸時(shí)指導(dǎo)患者上臂抱頭；叩診背部時(shí)，上身稍前傾，頭稍低，雙手交叉抱肘，使肩胛骨盡可能向外側(cè)方移位。（三）注意事項(xiàng)。1.觸覺語(yǔ)顫應(yīng)避開心臟位置。2.叩診時(shí)板指應(yīng)平貼于肋間隙并與肋骨平行，叩擊力量要均勻，輕重適宜。十六、消化系統(tǒng)評(píng)估（一）操作要點(diǎn)。1.視診腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、有無(wú)胃腸型和蠕動(dòng)波及腹壁其他情況。2.可用右下腹作為腸鳴音聽診點(diǎn)，正常情況下，腸鳴音大約每分鐘45次。3.主要采取間接叩診法，叩診肝臟上

25、下界時(shí)，主要沿鎖骨中線進(jìn)行，如有胃泡鼓音可在左前下腹部叩得。4.觸診一般自左下腹開始逆時(shí)針方向環(huán)形觸診。5.觸診反跳痛時(shí)可先用深壓觸診法檢查壓痛，在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手松開；觸診腹部包塊時(shí)多采用深部雙手觸診法。6.觸診肝臟時(shí)，右手應(yīng)從臍水平，或從髂前上棘水平自下而上，逐漸向右季肋下或劍突下移動(dòng)，并與患者的呼吸運(yùn)動(dòng)密切配合。7.以單手滑行觸診法或鉤指觸診法觸診膽囊。膽囊觸痛檢查以左手掌平放在患者的右肋緣部，將左手的大拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處。先用大拇指用力按壓腹壁，然后囑患者緩慢深吸氣。8.脾臟觸診一般采取雙手觸診法，將左手放在患者左下胸的后側(cè)方肋緣以上的部位，并稍用力向前方壓迫脾臟。 （二）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.腹部檢查前，告知患者排空膀胱，取低枕仰臥位。2.檢查時(shí)指導(dǎo)患者兩手自然置于身體兩側(cè)，兩腿屈起并稍分開，做張口緩慢腹式呼吸。3.叩診過程中，囑患者按照要求變換體位。（三）注意事項(xiàng)。