左側(cè)結(jié)核性胸膜炎

1、深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院入 院 記 錄 姓名：鐘裕明 科別：內(nèi)科 床號(hào)：03床 住院號(hào)：112318第3頁(yè)姓名：鐘裕明 出生地：廣東省五華縣性別：男性 職 業(yè)：普工年齡：21歲 入院日期：2013民族：漢族 記錄日期：201婚姻：未婚 病史陳述者：患者本人主訴：咳嗽、左胸痛伴漸進(jìn)性活動(dòng)后氣促1周?，F(xiàn)病史：患者于1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，干咳為主，程度中等，伴左側(cè)胸痛，隱痛為主，咳嗽及吸氣時(shí)明顯，程度較輕；伴有盜汗、體重減輕（具體不詳），無(wú)明顯自覺(jué)發(fā)熱；伴有漸進(jìn)性活動(dòng)后氣促，但無(wú)咯血及夜間陣發(fā)性性呼吸困難等。病初自購(gòu)“感冒藥”（具體不詳）口服，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，今日我院就診，行X線片檢查提示“

2、左側(cè)胸腔積液”，為進(jìn)一步診治收入院。起病來(lái)患者精神可，胃納、睡眠欠佳，大小便正常，無(wú)明顯性格行為異常，體重減輕5-6斤。既往史：平素健康。否認(rèn)有肺結(jié)核、乙肝等傳染病史，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病史，無(wú)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)有藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：原籍地出生，未到過(guò)血吸蟲(chóng)流行區(qū)，居住生活條件可。近2周無(wú)發(fā)熱病人及家禽密切接觸史。吸煙史約4年，約10支/日，無(wú)酗酒史。無(wú)接觸化學(xué)藥品及工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)史，否認(rèn)有吸毒、冶游史?；橛罚何椿槲从?。家族史：家庭成員健康，否認(rèn)家族中有遺傳病及精神病史。體 格 檢 查T：39 P：110次/分 R：24次/分 BP：105/發(fā)育正

3、常，營(yíng)養(yǎng)中等。急性面容，自動(dòng)體位。神志清楚，對(duì)答切題，體查合作。全身皮膚及粘膜無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹、皮下出血點(diǎn)及瘀斑，未見(jiàn)蜘蛛痣及肝掌。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，顏面無(wú)浮腫，雙眼瞼無(wú)下垂及閉合障礙，無(wú)眼突，無(wú)眼顫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等圓等大直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗測(cè)正常。鼻廓無(wú)畸形，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻竇無(wú)壓痛。鼻唇溝無(wú)變淺，口角無(wú)歪斜，口唇無(wú)發(fā)紺，未見(jiàn)口腔粘膜斑，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。伸舌居中，吞咽無(wú)嗆咳。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音，肝頸回流征（-）。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，無(wú)三凹

4、征，左側(cè)語(yǔ)顫減弱，未觸及皮下捻發(fā)感，左側(cè)中、下肺野叩診實(shí)音，呼吸音消失，余肺野呼吸音粗，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，未觸及震顫及心包摩擦感，心界叩診無(wú)擴(kuò)大，心率110次/分，律齊，心音中等，A2=P2，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。無(wú)奇脈、水沖脈及交替脈，未見(jiàn)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，未聞及大動(dòng)脈槍擊音。腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，murphy（-），麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛及反跳痛，腹叩診鼓音，肝、雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常約3-5次/分，未聞及氣過(guò)水音及血管雜音。外生殖器及肛門未見(jiàn)

5、異常。脊柱呈生理彎曲，各椎體無(wú)壓痛。四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)無(wú)受限，雙下肢無(wú)水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。輔 助 檢 查2013-08- 初步診斷： 1、左側(cè)胸腔積液： 結(jié)核性滲出性胸膜炎？2、左上肺炎？最后診斷： 主治以上醫(yī)師： 住院醫(yī)師： 1、左側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎2、結(jié)核性滲出性心包炎3、左肺結(jié)核主治以上醫(yī)師： 住院醫(yī)師： 2013-深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院病 歷 續(xù) 頁(yè) 姓名：鐘裕明 科別：內(nèi)科 床號(hào)：03床 住院號(hào)：1123182013-09-05 18:00 首次病程記錄患者鐘裕明，男性，21歲，因“咳嗽、發(fā)熱1周伴左

6、胸痛2天”于17:05門診步入病房。一、病例特點(diǎn)：1、青年男性，急性病程。否認(rèn)有肺結(jié)核、乙肝病史。2、患者于1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，干咳為主，程度中等，伴反復(fù)發(fā)熱，多在午后出現(xiàn)，起初在藥店測(cè)體溫37.8，體溫多能自行下降，夜間伴有盜汗，無(wú)胸痛、氣短及咯血等，未重視，未系統(tǒng)診治。癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，2天前開(kāi)始伴左側(cè)胸痛，隱痛為主，咳嗽及吸氣時(shí)較劇烈，無(wú)明顯活動(dòng)后氣促，無(wú)咯血及夜間陣發(fā)性呼吸困難等。昨日在外院就診，測(cè)體溫39.5，給予輸液治療（具體不詳），但今日癥狀仍無(wú)好轉(zhuǎn)，我院門診就診，行X線片檢查提示“左側(cè)胸腔積液3、體查：T38.0，P92次/分，R20次/分，BP129/75mmH

7、g。急性病容，自動(dòng)體位。神清，精神尚可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖綗o(wú)發(fā)紺，咽充血，扁桃體不大。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中。胸廓對(duì)稱，無(wú)三凹征，左下肺野叩診濁音，呼吸音減弱，余肺野呼吸音粗，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心率92次/分，律齊，未聞4、輔查：2013-09-05本院胸片：二、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：1、擬診診斷：1）左側(cè)胸腔積液：結(jié)核性滲出性胸膜炎？診斷依據(jù)：青年男性，咳嗽、發(fā)熱1周伴左胸痛2天；查體：38.0，左下肺野叩診濁音，呼吸音減弱，胸片：2）左上肺結(jié)核？診斷依據(jù)：青年男性，咳嗽、午后發(fā)熱、盜汗，胸片提示“左上肺滲出性病變”。2、鑒別診斷：1）惡性胸腔積液，患者無(wú)

8、毒物及放射性物品接觸史，無(wú)痰中帶血，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸片未見(jiàn)明確占位病變，不支持?？刹槟[瘤標(biāo)志物及胸水脫落細(xì)胞檢查進(jìn)一步排除。2）類肺炎性胸腔積液，多有寒戰(zhàn)，高熱，血象升高伴核左移，胸水呈膿性，一般細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性。依據(jù)胸水檢查可鑒別。三、診療計(jì)劃：1、完善血、尿、糞便常規(guī)+OB、CRP、ESR、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血4項(xiàng)、D-二聚體、血ADA、結(jié)核菌抗體、乙肝標(biāo)志物、傳染3項(xiàng)、降鈣素原測(cè)定、痰結(jié)核菌涂片及心電圖、胸水B超定位等檢查。2、胸腔穿刺置管引流，完善胸水常規(guī)、生化、結(jié)核菌涂片、一般細(xì)菌培養(yǎng)、脫落細(xì)胞檢查等。3、抗感染、祛痰、對(duì)癥治療。4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入。5、張少勇副主任醫(yī)師已查看病人，同意上述診療，因目前暫缺P(pán)PD試劑，暫無(wú)法按結(jié)核性胸膜炎臨床路徑實(shí)施。主治以上醫(yī)師： 住院醫(yī)師： 2013-09-06 09:00 副主任醫(yī)師查房記錄今張少勇副主任醫(yī)師查房：患者胸痛有所改善，但仍有反復(fù)發(fā)熱最高體溫39.1，陣法性咳嗽，無(wú)痰，無(wú)咯血及呼吸困難等。胃納、睡眠尚可，大小便正常。查體：T37.9，BP110/62mmHg，精神尚可，雙肺呼吸音稍粗，無(wú)啰音。心率90次/分，律齊無(wú)雜音。腹平軟無(wú)壓痛，肝脾肋下未