蓋氏骨折骨不連的相關(guān)因素及治療對(duì)策

1、蓋氏骨折骨不連的相關(guān)因素及治療對(duì)策【摘要】目的討論蓋氏骨折骨不連的相關(guān)因素及治療。方法本組21例蓋氏骨折骨不連患者，采用A有限接觸動(dòng)力加壓接骨板L-DP固定術(shù)，治療同時(shí)行自體骨植骨。結(jié)果隨訪624個(gè)月，21例均獲骨性愈合，功能滿意。結(jié)論影響蓋氏骨折骨不連的主要因素是由于對(duì)蓋氏骨折認(rèn)識(shí)缺乏，首次手術(shù)時(shí)內(nèi)固定的選材、術(shù)者操作技術(shù)及術(shù)后管理不當(dāng)，從而導(dǎo)致骨不愈合；選擇A的3.5L-DP行內(nèi)固定術(shù)，并以準(zhǔn)確的操作技術(shù)為保證，術(shù)后加強(qiáng)管理，正確指導(dǎo)功能鍛煉是治療蓋氏骨折骨不連的有效對(duì)策?！娟P(guān)鍵詞】蓋氏骨折；骨不連；植骨術(shù)；內(nèi)固定術(shù)Relativefatrsandtreatentftheununitedf

2、raturesfGaleazzifrature【Keyrds】Galeazzifrature;ununtiedfrature;bnetransplantatin;internalfixatin我們自20002022年間共收治蓋氏骨折內(nèi)固定術(shù)后不愈合21例，經(jīng)再次手術(shù)內(nèi)固定及植骨等治療，獲得良好的效果?，F(xiàn)分析其骨不連的相關(guān)因素并提出相應(yīng)的治療對(duì)策。1資料與方法1.1一般資料本組例，男例，女例，年齡歲；術(shù)后不愈合時(shí)間0.58年。原治療方法:克氏針3例，克氏針加鋼絲2例，鋼板內(nèi)固定12例，鋼板加鋼絲4例。1.2治療方法本組在臂叢麻醉下取出原內(nèi)固定物，有限剝離并松解周?chē)浗M織，切除骨折端瘢痕，去除硬化

3、骨，咬至斷端有血滲出，打通兩端骨髓腔。因骨不連時(shí)間均較長(zhǎng)，下尺橈關(guān)節(jié)脫位，腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重橈偏畸形，采用尺骨遠(yuǎn)端切除術(shù)，同時(shí)用切除的尺骨作植骨用，假設(shè)缺乏時(shí)再取適量髂骨。復(fù)位后安裝經(jīng)塑形的A3.5L-DP接骨板，確保每側(cè)主骨上至少有3枚螺釘固定有效皮質(zhì)(圖1)。術(shù)后給予前臂屈肘旋后位石膏托外固定，4周后開(kāi)場(chǎng)前臂漸進(jìn)功能鍛煉。圖1略2結(jié)果隨訪624個(gè)月，骨折均獲骨性愈合。腕關(guān)節(jié)功能按照Dienst功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1評(píng)價(jià)：優(yōu)6例，良12例，可3例，優(yōu)良率為85.7%。3討論蓋氏骨折具有以下四個(gè)特征：(1)不是單純橈骨骨折，而是合并有下尺橈關(guān)節(jié)脫位；(2)除骨折與脫位外，大多合并骨間膜不同程度的損傷，這對(duì)維持

4、手法整復(fù)后的骨端穩(wěn)定和恢復(fù)前臂的旋轉(zhuǎn)功能是一大障礙；(3)任何旋轉(zhuǎn)移位都將對(duì)今后，尤其是遠(yuǎn)期的旋轉(zhuǎn)功能產(chǎn)生一定程度的影響。(4)從某種意義上講，蓋氏骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此對(duì)復(fù)位、愈合和功能恢復(fù)要求均高，應(yīng)像對(duì)待關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣來(lái)加以處理治療，除要骨折部位愈合良好外，還必須維持骨的長(zhǎng)度，恢復(fù)其軸線，從而獲得滿意的功能結(jié)果2。我們通過(guò)分析蓋氏骨折手術(shù)失敗的原因，并提出相應(yīng)的治療對(duì)策。3.1內(nèi)固定器材選擇不當(dāng)及對(duì)策(1)選用克氏針作為橈骨的髓內(nèi)固定材料，一是由于橈骨存在旋轉(zhuǎn)弓，使用克氏針?biāo)鑳?nèi)固定可導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)弓消失，使骨折端別離而造成不愈合。二是克氏針?biāo)鑳?nèi)固定，不能有效地控制旋轉(zhuǎn)，特別是在外固定不結(jié)實(shí)

5、、固定時(shí)間不夠長(zhǎng)的情況下，由于斷端活動(dòng)存在而影響了骨折愈合。因此在現(xiàn)有內(nèi)固定物中，髓內(nèi)固定絕不是蓋氏骨折的首眩(2)多道鋼絲捆扎，阻斷了來(lái)自兩骨折端的血供，從而使骨質(zhì)因缺血而被吸收。(3)鋼板選擇不當(dāng)：鋼板過(guò)短或用普能鋼板，強(qiáng)度不夠，沒(méi)有有效外固定，導(dǎo)致螺釘松脫、鋼板斷裂而造成骨不連。多年的臨床研究證明3.5接骨板是固定前臂骨折的最理想接骨板型號(hào)。hapan的研究證明3.5的接骨板可降低再骨折的發(fā)生率3。應(yīng)用接骨板固定的目的之一是中和改變應(yīng)力，由于前臂旋轉(zhuǎn)過(guò)程中橈骨繞尺骨旋轉(zhuǎn)，接骨板必須足夠長(zhǎng)，每側(cè)主骨上皆至少有3枚鏍釘固定6層皮質(zhì)。很多骨不連患者采用的是4孔接骨板，甚至有的還伴有蝶形骨塊，這

6、當(dāng)然達(dá)不到有效固定。蓋氏骨折后沒(méi)有結(jié)實(shí)的固定，前臂轉(zhuǎn)旋過(guò)程中肱二頭饑旋后饑旋前圓肌和旋前方肌施加于骨折端的旋轉(zhuǎn)剪力使骨折部脆弱的骨痂遭到不斷破壞，影響骨折愈合。3.2內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用不當(dāng)及對(duì)策隨著鋼板質(zhì)量和設(shè)計(jì)的逐漸改進(jìn)，其在前臂內(nèi)固定的結(jié)果也逐漸進(jìn)步，但仍有一定比例的骨不連發(fā)生，主要是內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)，詳細(xì)為：(1)鋼板長(zhǎng)度過(guò)短或內(nèi)固定螺釘過(guò)小導(dǎo)致固定效果不可靠；(2)鋼板沒(méi)有進(jìn)展預(yù)彎，導(dǎo)致骨折端別離；(3)壓力側(cè)骨缺損,尤其是粉碎性骨折時(shí)未能很好應(yīng)用拉力螺釘對(duì)較大碎骨塊進(jìn)展穩(wěn)妥固定。術(shù)中除要求對(duì)骨折解剖復(fù)位外,還要求修復(fù)骨缺損,恢復(fù)骨的完好性,尤其是壓力側(cè)的骨缺損,即使小的骨缺損,也會(huì)導(dǎo)

7、致骨不連的發(fā)生。因?yàn)槌惺軌毫π纬芍c(diǎn)的內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損,那么該支點(diǎn)即外移,一直移到外側(cè)皮質(zhì),這樣外側(cè)鋼板承受的力轉(zhuǎn)變?yōu)閺澢鷳?yīng)力,使鋼板彎曲直至內(nèi)側(cè)皮質(zhì)接觸為止,該應(yīng)力致使鋼板彎曲或折斷。所以單純?cè)黾觾?nèi)固定器材的強(qiáng)度不能代替骨構(gòu)造重建,而只有當(dāng)骨缺損被修復(fù),骨構(gòu)造的完好性得以根本恢復(fù),其內(nèi)固定才能獲得更大的穩(wěn)定性4。(4)無(wú)視必要植骨，對(duì)粉碎性骨折骨缺損后未行一期植骨，導(dǎo)致骨折不愈合。因此對(duì)粉碎性骨折及復(fù)位后有骨缺損者，必須行一期植骨術(shù)。(5)手術(shù)粗糙，沒(méi)有微創(chuàng)操作:良好的血液供應(yīng)是任何組織生長(zhǎng)及愈合的必備環(huán)境。術(shù)中做到有限的骨膜剝離、小切口、微創(chuàng)，可以最大限度的減少對(duì)骨折的血液供應(yīng)破壞。3.3下

8、尺橈關(guān)節(jié)處理不當(dāng)及對(duì)策正確復(fù)位和固定橈骨后，大多情況下尺橈關(guān)節(jié)可自行復(fù)位，但必須通過(guò)術(shù)中拍攝X線片來(lái)檢查復(fù)位情況，也可通過(guò)型臂影像增強(qiáng)器透視檢查復(fù)位與否。但由于旋前方肌的收縮、肱橈肌的牽拉及外展拇饑伸拇肌的作用，下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位后極易再脫位。因此有必要術(shù)中給予克氏針固定。本組21例患者，因下尺橈關(guān)節(jié)均為陳舊性脫位，且時(shí)間均較長(zhǎng)，再次強(qiáng)行復(fù)位已沒(méi)意義。目前常用的方法主要有尺骨遠(yuǎn)端切除術(shù)Darrah手術(shù)和尺骨假關(guān)節(jié)成形術(shù)(Sauve-kapandji手術(shù))。我們通過(guò)應(yīng)用兩種術(shù)式隨訪比較認(rèn)為：兩種術(shù)式在緩解腕部疼痛、改善腕關(guān)節(jié)伸屈功能、恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)差異無(wú)顯著性；但在恢復(fù)握力方面，Sauve-kap

9、andji手術(shù)具有優(yōu)越性。另外，還有旋前方肌前移術(shù)和掌長(zhǎng)肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)，臨床應(yīng)用不多。研究認(rèn)為，旋前方肌前移術(shù)對(duì)于慢性半脫位和尺骨遠(yuǎn)端切除術(shù)后仍有旋轉(zhuǎn)活動(dòng)不穩(wěn)定者，是一種理想的補(bǔ)救方法5。3.4術(shù)后管理不當(dāng)及對(duì)策對(duì)內(nèi)固定術(shù)后患肢的康復(fù)鍛煉缺乏科學(xué)指導(dǎo)，患肢過(guò)早活動(dòng)，加大骨折端剪切應(yīng)力，破壞骨折端穩(wěn)定性，易使骨折端別離。故術(shù)后定期復(fù)查，根據(jù)骨折粉碎程度、X線片復(fù)查愈合情況及時(shí)指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉可獲得良好療效。手術(shù)后合理的石膏外固定及合適的固定時(shí)間對(duì)骨折愈合非常重要，部分是急診手術(shù)，患肢腫脹明顯，且手術(shù)又增加損傷而加重腫脹，出院后原固定的石膏松動(dòng)而且不能及時(shí)更換，造成前臂旋轉(zhuǎn)而導(dǎo)致骨不連；早期關(guān)節(jié)靜態(tài)狀況下肌肉功能鍛煉使骨折端處于功能狀態(tài)，有利于促進(jìn)骨的愈合，無(wú)視手術(shù)后功能鍛煉的重要性易致關(guān)節(jié)功能障礙、肌肉萎縮及發(fā)生骨質(zhì)疏松，從而影響了骨折的愈合。這些因素均可造成內(nèi)固定術(shù)后