蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）

1、內(nèi)容腰麻發(fā)展史腰麻相關(guān)解剖學(xué)腰麻生理學(xué)腰麻的臨床應(yīng)用注冊研究結(jié)果1腰麻發(fā)展史2腰麻歷史1846年，Morton展示乙醚麻醉全麻起點(diǎn)1898年，Bier在蛛網(wǎng)膜下腔使用可卡因腰麻起點(diǎn)Eur J of Anaesth 2003;20:6826891908年，Jonnesco將腰麻應(yīng)用于不同的手術(shù)1911年，第一本腰麻教科書出版了1920年，出現(xiàn)高比重液的概念1937年，出現(xiàn)腰硬聯(lián)合麻醉34腰麻相關(guān)解剖學(xué)5麻醉方法分類根據(jù)藥物的作用部位中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身麻醉外周神經(jīng)的某一部分局部麻醉6局部麻醉分類局部麻醉神經(jīng)軸阻滯大神經(jīng)阻滯神經(jīng)末梢阻滯頸叢阻滯、臂叢阻滯等股神經(jīng)干阻滯等硬膜外阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯表面麻醉

2、局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯麻醉7神經(jīng)系統(tǒng)8樹干部分就像是脊髓粗的樹枝部分就像大神經(jīng)細(xì)枝末節(jié)就像小神經(jīng)或神經(jīng)末梢9終絲骶裂孔蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外腔蛛網(wǎng)膜脊髓椎管解剖腰麻通過腰穿，把局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液中，從而產(chǎn)生的阻滯L2L3L4L110腰麻生理學(xué)11腰麻生理學(xué)作用位置：阻滯脊神經(jīng)根、脊髓直接作用，阻滯迅速而完全阻滯順序：自主神經(jīng) 感覺神經(jīng) 運(yùn)動神經(jīng)（有髓鞘）；消退順序相反對機(jī)體的影響：交感阻滯 心率、血壓下降交感阻滯 胃腸蠕動亢進(jìn) 惡心、嘔吐運(yùn)動阻滯 呼吸肌麻痹 呼吸抑制運(yùn)動阻滯 膀胱逼尿肌松弛 尿潴留12腰麻的臨床應(yīng)用13適用范圍盆腔、下腹部手術(shù)：闌尾手術(shù)、疝修補(bǔ)、膀胱及前列腺手術(shù)、子宮及附件

3、手術(shù)肛門及會陰手術(shù)：痔切除術(shù)、肛瘺切除術(shù)下肢手術(shù)：骨折或脫臼復(fù)位、截肢術(shù)治療性應(yīng)用：晚期腫瘤鎮(zhèn)痛14禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。杭顾韬图股窠?jīng)根病變、顱內(nèi)高壓嚴(yán)重低血容量凝血功能異常穿刺部位有感染脊椎外傷、脊柱畸形或病變不能合作的病人15腰麻并發(fā)癥麻醉中并發(fā)癥血壓下降心動過緩 惡心、嘔吐呼吸抑制 麻醉后并發(fā)癥脊麻穿刺后頭痛排尿困難馬尾綜合征短暫神經(jīng)癥狀（TNS）16腰麻與硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適用手術(shù)腰麻起效迅速，作用完全恢復(fù)較快一次性用藥，持續(xù)時間有限藥物直接接觸脊髓、脊神經(jīng)根，并發(fā)癥多較短的手術(shù)下腹部以下的手術(shù)硬膜外麻醉可持續(xù)用藥，適合長時間手術(shù)方便術(shù)后鎮(zhèn)痛起效較慢易誤入別的腔隙，作用不理想較長時間

4、胸部、上腹部以及下腹部以下手術(shù)均可17腰麻方法L2-3、L3-4棘突間隙進(jìn)針通常注藥量在2-3ml左右18常用腰麻藥物局麻藥普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因藥物配制：重比重液、等比重液、輕比重液19藥物理化特性比較常用局麻藥分子量脂溶性蛋白結(jié)合率（%）及作用時間pKa值和起效時間羅哌卡因2742.894長效8.1中等布比卡因2883095長效8.1中等左旋布比卡因2883095長效8.1中等丁卡因2648075中長效8.5慢20腰麻藥物的臨床應(yīng)用常用局麻藥濃度(%)劑量(mg)起效(min)作用時間(min)羅哌卡因0.515-201-5120-200布比卡因0.55-151-575-2

5、00左旋布比卡因無腰麻適應(yīng)癥丁卡因0.2-0.33 7-101590-12021脊髓神經(jīng)毒性動物試驗（兔）比較了利多卡因、布比卡因和羅哌卡因?qū)顾璧纳窠?jīng)毒性結(jié)果證明神經(jīng)毒性： 利多卡因布比卡因羅哌卡因22理想的腰麻藥物起效迅速阻滯充分快速恢復(fù)23腰麻注冊研究結(jié)果24研究設(shè)計7個中心、隨機(jī)、雙盲、對照研究對象：220名單側(cè)下肢手術(shù)患者（手術(shù)2h）研究目的：比較5mg/ml羅哌卡因3.5ml和5mg/ml布比卡因2.5ml用于腰麻的療效和安全性25研究中心北京協(xié)和醫(yī)院（葉鐵虎）中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（王俊科）上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院（王祥瑞）復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院（薛張綱）第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院（熊利澤）廣州市第一人民醫(yī)院（佘守章）上海市第六人民醫(yī)院（江偉） 26研究結(jié)果178.4 (3h)245.8 (4h)P 0.00132.5P 0.05279.09.2118.5 (2h)128.6 (2.1h)P 0.05研究結(jié)果2891.881.5P 0.05研究結(jié)果安全性兩者無差異29結(jié)論5mg/ml羅哌卡因17.5mg用于腰麻快速起效且有效，耐受性良好。羅哌卡因的運(yùn)動阻滯和感覺阻滯的維持時間與布比卡因相比較短，更有利于術(shù)后恢復(fù)。肌松質(zhì)量良好。30問 題脊