神經(jīng)病學(xué) 第8章腦出血

1、腦 出 血(Intracerebral hemorrhage, ICH) 神經(jīng)病學(xué)教研室 頭CTBA1、掌握：腦出血的概念、基本臨床特點(diǎn)及殼核、丘腦出血，小腦出血， 腦橋出血和腦葉出血的臨床表現(xiàn)，急性期治療原則（新進(jìn)展：血壓調(diào)整治療，亞低溫治療）。蛛網(wǎng)膜下腔出血的概念、病因，臨床表現(xiàn)、急性期并發(fā)癥、腦 脊液和CT的檢查特征，診斷、鑒別診斷和治療。重點(diǎn)：腦出血的臨床表現(xiàn)及急性期治療原則，蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因、臨床表現(xiàn)、急性期并發(fā)癥難點(diǎn)：腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血的病理生理，2、熟悉：腦出血的病因和發(fā)病機(jī)制，診斷鑒別診斷3、了解：腦出血的病理、外科治療和預(yù)后。蛛網(wǎng)膜下腔出血的病理和病理生理，DSA檢查

2、和預(yù)后本課要點(diǎn) 腦出血(ICH)是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。 發(fā)病率：60-80/10萬(wàn)，占腦卒中的20%30%。 發(fā)病率低于腦梗死，致死率高于后者， 急性期病死率:30-40%。 半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。一、概念腦出血(Intracerebral hemorrhage,ICH)二、病因&發(fā)病機(jī)制 高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化: 最常見(jiàn)病因（60%） 其他：動(dòng)-靜脈血管畸形 血液病(如白血病、再障等) 腦淀粉樣血管病 抗凝&溶栓治療等（一）病因（二）發(fā)病機(jī)制 血管破裂出血腦內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈血壓驟然升高玻璃樣變性纖維素樣壞死微動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤長(zhǎng)期高血壓顱內(nèi)動(dòng)脈中層肌細(xì)胞、外層膜結(jié)締組織較

3、少, 缺乏外彈力層 豆紋動(dòng)脈、旁正中動(dòng) 脈自腦底的動(dòng)脈呈直 角發(fā)出，承受較高壓 血流沖擊, 易導(dǎo)致血 管破裂出血(出血?jiǎng)用}) （二）發(fā)病機(jī)制 穩(wěn)定血腫：30分鐘內(nèi)停止出血，臨床神經(jīng)功能缺損 僅在30-90分鐘內(nèi)進(jìn)展。 不穩(wěn)定血腫：3小時(shí)內(nèi)血腫仍擴(kuò)大，形態(tài)不規(guī)則,密 度不均，臨床神經(jīng)功能缺損進(jìn)展可延長(zhǎng)至24-48小時(shí)。 多發(fā)性腦出血：淀粉樣血管病、血液病、腦腫瘤。（二）發(fā)病機(jī)制 三、病理（一）高血壓性ICH發(fā)生部位： 基底節(jié)區(qū):70%；腦葉,腦干,小腦齒狀核各:10% 高血壓性ICH受累血管依次為:（二）豆紋動(dòng)脈 基底動(dòng)脈腦橋支 大腦后動(dòng)脈丘腦支 小腦上動(dòng)脈支 頂枕葉&顳葉白質(zhì)分支 病理（三）

4、出血灶中心充滿血液、血塊，周?chē)[，炎 細(xì)胞浸潤(rùn)。 血腫較大 顱內(nèi)壓升高 腦組織&腦室移位/變形 腦疝形成。 幕上半球出血 小腦幕疝 中線結(jié)構(gòu)出血 中心疝 小腦大量出血 枕大孔疝 腦疝是腦出血最常見(jiàn)的直接死因病理 16月后血腫溶解，膠質(zhì)增生，小出血灶形成 膠質(zhì)瘢痕。 大出血灶形成橢圓形中風(fēng)囊，囊腔內(nèi)含鐵血黃 素等血紅蛋白降解產(chǎn)物和黃色透明粘液。病理50歲以上多發(fā), 男性略多。寒冷季節(jié)發(fā)病率高?；顒?dòng)/激動(dòng)時(shí)突發(fā),少數(shù)安靜時(shí)發(fā)病。多無(wú)前驅(qū)癥狀，數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)達(dá)高峰。血壓明顯升高，頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙。四、臨床表現(xiàn)*（一）一般表現(xiàn)1. 基底核區(qū)出血（二）局限性定位表現(xiàn)取決于出血部位&出血量（1）殼核出

5、血(putaminal hemorrhage) ：最常見(jiàn)，約占ICH的50-60%，豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂所致，分局限型和擴(kuò)延型。 病灶對(duì)側(cè)偏癱,偏身感覺(jué)障礙,同向性偏盲(三偏征) 雙眼向病灶對(duì)側(cè)同向凝視不能。 主側(cè)半球可有失語(yǔ)。頭CT: 殼核出血AB 約占ICH的10-15%，丘腦膝狀體動(dòng)脈及丘腦穿通 動(dòng)脈破裂所致。分為局限型和擴(kuò)延型。 對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙，感覺(jué)障礙重于運(yùn)動(dòng) 障礙。 深淺感覺(jué)均受累，深感覺(jué)障礙較突出。 特征性眼征： 上視不能、凝視鼻尖； 分離性斜視、眼球會(huì)聚障礙； 無(wú)反應(yīng)性小瞳孔等（2)丘腦出血(thalamics hemorrhage) 小量丘腦出血 累及丘腦中間腹側(cè)核：運(yùn)

6、動(dòng)性震顫、帕金 森綜合征樣表現(xiàn)。 累及丘腦底核&紋狀體：偏身舞蹈-投擲樣 運(yùn)動(dòng) 優(yōu)勢(shì)側(cè)丘腦出血：丘腦性失語(yǔ)、精神障礙、 認(rèn)知障礙、人格改變。（2)丘腦出血：病例65歲男，高血壓病史。情緒激動(dòng)后突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)笨拙，麻木過(guò)電感2小時(shí)來(lái)診。查體：言語(yǔ)欠清，右側(cè)肢體輕癱，深淺感覺(jué)障礙障礙。頭CT：左丘腦高密度影診斷？左丘腦出血高血壓病丘腦出血-局限型丘腦出血-擴(kuò)延型 較少見(jiàn)， 臨床酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血。 一般出血量不大，多經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室。 常頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、精神癥狀。 神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀并不多見(jiàn)。（3）尾狀核頭出血常由腦動(dòng)靜脈畸形，血管淀粉樣變性、血液病等引起2 腦葉出血(lobe hem

7、orrhage) 頂葉出血- 最常見(jiàn)，偏身感覺(jué)障礙、輕偏癱，對(duì)側(cè) 下象限盲，非優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)構(gòu)象障礙 顳葉出血- Wernicke失語(yǔ)、精神癥狀、對(duì)側(cè)上象限 盲、癲癇. 枕葉出血- 視野缺損 額葉出血- 偏癱、尿便障礙、Broca失語(yǔ)、摸索強(qiáng)握 反射等。約占 5-10%A 右頂葉出血 B 右顳葉出血 A 右枕葉出血 B 左額葉出血3 腦干出血 大量出血(血腫5ml)： 累及腦橋雙側(cè)基底與被蓋部，常破入第四腦室。 迅速昏迷，雙側(cè)針尖樣瞳孔，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物。 中樞性高熱、呼吸障礙，眼球浮動(dòng) 四肢癱、去大腦強(qiáng)直發(fā)作, 12天內(nèi)死亡率高。（1）腦橋出血(pontine hemorrhage)：占10

8、% 基底動(dòng)脈腦橋支破裂，出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間CT 腦橋出血（1）腦橋出血(pontine hemorrhage)： 小量出血 交叉性癱瘓/共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹 可無(wú)意識(shí)障礙, 可恢復(fù)較好（2）中腦出血(midbrain hemorrhage) 少見(jiàn)，常有頭痛嘔吐和意識(shí)障礙 輕癥：一側(cè)&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓，同側(cè)共濟(jì) 失調(diào)，也可表現(xiàn)Weber或Benedikt綜合征。 重癥：深昏迷 四肢弛緩性癱 迅速死亡 突然意識(shí)障礙，影響生命體征，死亡。 輕癥可表現(xiàn)不典型的Wallenberg綜合征 （3） 延髓出血(medullary hemorrhage) 罕見(jiàn)

9、 起病突然，眩暈、嘔吐、枕部劇烈頭痛 少量出血：共濟(jì)失調(diào)、眼震和小腦語(yǔ)言等 大量出血：發(fā)病時(shí)或12-24小時(shí)即昏迷、腦干 受壓征象，針尖樣瞳孔、呼吸不規(guī)則。 暴發(fā)型： 突然昏迷, 數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。（4）小腦出血(cerebellar hemorrhage)約占10%小腦上動(dòng)脈分支破裂所致CT 右小腦半球出血 占 3%5%, 分原發(fā)性、繼發(fā)性腦室出血 原發(fā)性：腦室內(nèi)脈絡(luò)叢及室管膜下動(dòng)脈破裂出血 繼發(fā)性：腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室（5）腦室出血( Intraventricular hemorrhage) 頭痛、嘔吐、腦膜刺激征 重者意識(shí)障礙、針尖樣瞳孔、四肢弛緩性癱、去腦 強(qiáng)直發(fā)作、高熱、死亡。易誤診為蛛網(wǎng)

10、膜下腔出血！A 腦室出血B 丘腦出血破入腦室 CT檢查ICH診斷的首選 圓形&卵圓形均勻高密度灶, 邊界清楚 可穿破腦室、血腫周?chē)[帶、占位效應(yīng)、腦室鑄 型、腦室擴(kuò)張 血腫吸收低密度&囊性變，腦室積血2-3周完全吸收。 較大腦內(nèi)血腫需6-7周吸收。五、輔助檢查 （一）CT檢查 多田公式：V（出血量）=abc1/2.a:最大血腫面積層面血腫的最長(zhǎng)徑, b:最大血腫面積層面上與最長(zhǎng)徑垂直的最長(zhǎng),c:CT片中出現(xiàn)出血的層面數(shù)。腦橋出血 左小腦出血 腦室出血 左殼核出血 右丘腦出血 左枕葉出血 超急性期24h： 長(zhǎng)T1、T2信號(hào) 急性期2-7天： 等T1、短T2信號(hào) 亞急性期8天4周：短T1、長(zhǎng)T2

11、信號(hào) 慢性期4周： 長(zhǎng)T1、T2信號(hào)MRA可發(fā)現(xiàn)血管畸形、動(dòng)脈瘤等 對(duì)于急性腦出血診斷不及CT 對(duì)于腦干小腦出血及監(jiān)測(cè)腦出血演進(jìn)過(guò)程優(yōu)于CT。 （二） MRI+MRA檢查 一般不需進(jìn)行腰椎穿刺檢查，以免誘發(fā)腦疝 如需排除感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血可謹(jǐn)慎進(jìn)行。 腦動(dòng)脈瘤 腦動(dòng)靜脈畸形 Moyamoya病 血管炎 血管介入治療（三） CSF檢查 （四）DSA 血常規(guī) 生化檢查 凝血功能 心電圖、胸片等（五）其他檢查. 中老年高血壓病 患者活動(dòng)時(shí)/ 情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀 六、診斷&鑒別診斷（一）診斷1. 與急性腦梗死鑒別（二）鑒別診斷 腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60

12、歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中起病速度10余h & 12d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h 癥狀達(dá)到高峰全腦癥狀無(wú)或輕頭痛嘔吐嗜睡打哈欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙無(wú)或較輕多見(jiàn)且較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無(wú)色透明血性(洗肉水樣) 全身性中毒(酒精藥物CO) 代謝性疾病(低血糖肝性、肺性腦部尿毒癥)鑒 別診斷, 線索3 腦出血(突然發(fā)病迅速昏迷)須與CT檢查病史實(shí)驗(yàn)室檢查2 與蛛網(wǎng)膜下腔出血/外傷性顱內(nèi)血腫鑒別 安靜臥床 脫水降顱壓 調(diào)整血壓 防止繼續(xù)出血 加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥七、治療原則1.一般處

13、理 安靜臥床2-4周，避免血壓升高 意識(shí)障礙、消化道出血者易禁食1-2天，必要時(shí) 排空胃內(nèi)容物。 呼吸道通暢、預(yù)防吸入性肺炎，早期控制感染 水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng) 鎮(zhèn)靜、止痛、通便（一）內(nèi)科治療 積極控制腦水腫、降低ICP（重要！） 脫水藥： 20%甘露醇 利尿藥-速尿 甘油果糖 10%血漿白蛋白2 降低顱內(nèi)壓(intracranial pressure, ICP)收縮壓200mmHg平均動(dòng)脈壓150mmHg時(shí)，積極降壓。收縮壓180mmHg時(shí)平均動(dòng)脈壓130mmHg時(shí)，間斷或持續(xù)降壓，需監(jiān)測(cè)ICP，保證腦灌注壓60-80mmHg。若ICP不增高，降壓目標(biāo)為160/90 mmHg 恢復(fù)期積極控制血

14、壓在正常范圍之內(nèi)。3 調(diào)整血壓新研究：INTERACT 2研究: 2013年6月N Engl J Med多中心、前瞻性、開(kāi)放標(biāo)簽、終點(diǎn)設(shè)盲的隨機(jī)化試驗(yàn)，共納入2839例發(fā)病6 h內(nèi)的急性腦出血伴收縮壓升高（150220 mmHg）患者，比較了1 h內(nèi)收縮壓低于140 mmHg的目標(biāo)值與指南推薦的降低血壓至低于180 mmHg的方法的差異。研究結(jié)論： 提示急性期降壓患者獲益，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 止血藥物如6-氨基已酸、止血環(huán)酸等對(duì)高血壓 動(dòng)脈硬化性出血的作用不大。 如有凝血障礙可給予針對(duì)性治療 4 止血治療5 亞低溫治療（新知識(shí)） 使用亞低溫（30-35）治療腦缺血、腦缺氧和腦出 血病人，取得了令人

15、囑目的研究成果。 減少腦梗死的面積、減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓作用， 降低腦氧代謝率和改善細(xì)胞能量代謝、減少興奮性氨 基酸的釋放、減少氧自由基的生成、減少細(xì)胞內(nèi)鈣超 載，減少神經(jīng)元壞死和凋亡等作用。應(yīng)激性潰瘍抗利尿激素分泌異常綜合征：稀釋性低鈉血癥腦耗鹽綜合征：心鈉素分泌過(guò)高中樞性高熱下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞6 并發(fā)癥的防治 盡快清除血腫 挽救生命 減少血腫對(duì)周?chē)M織的壓迫 （二）外科治療 目的1 基底節(jié)區(qū)中等量以上出血（殼核出血30ml，丘 腦出血15ml）2 小腦出血10ml或直徑3cm，或合并明顯腦積水3 重癥腦室出血（腦室鑄型）4 合并腦血管畸形、動(dòng)脈瘤等血管病變 手術(shù)適應(yīng)證：一般認(rèn)為手

16、術(shù)益在早期（發(fā)病 后624小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行。 病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療 早期分階段綜合康復(fù)治療，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù), 提高生活質(zhì)量。 如患者出現(xiàn)抑郁情緒可及時(shí)給予抗抑郁&心理 支持 。(三）康復(fù)治療 總體預(yù)后較差：腦水腫、ICP和腦疝（死亡原因） 預(yù)后：取決于出血量、部位； 意識(shí)狀態(tài)及有無(wú)并發(fā)癥； 腦干、丘腦&大量腦室出血預(yù)后差。 部分患者可相對(duì)恢復(fù)良好。 若血壓控制好，復(fù)發(fā)相對(duì)較低， 動(dòng)靜脈畸形所致的腦出血例外。八、預(yù)后 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血Subarachnoid Hemorrhage, SAH 一、概念 顱內(nèi)血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱之為蛛 網(wǎng)膜下腔出血（SAH)。 外傷性SAH 自發(fā)

17、性SAH： 1.繼發(fā)性SAH 2.原發(fā)性SAH：腦底或腦表面血管病變(如動(dòng)脈瘤) 破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。 占急性腦卒中的10%, 占出血性卒中的20%。1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤： 最常見(jiàn)，約占50%80%2 血管畸形：10%,其中動(dòng)靜脈畸形占80%。3 其他：Moyamoya病，顱內(nèi)腫瘤，血液系統(tǒng)疾病等4 原因不明：占10% 二、 病因&發(fā)病機(jī)制(一）病因*1.動(dòng)脈瘤(aneurysm )：粟粒樣動(dòng)脈瘤可能與遺傳 發(fā)育有關(guān)：（二）發(fā)病機(jī)制 2. 腦動(dòng)靜脈畸形3. 其他 腫瘤&轉(zhuǎn)移癌侵蝕血管導(dǎo)致破裂出血。 動(dòng)脈瘤80%位于Wilis環(huán)前部，動(dòng)脈分叉處。三、 病理及病理生理 （一）病理 隨年齡增長(zhǎng)破裂幾

18、率增加 動(dòng)脈瘤大小與破裂有關(guān)。 血液沉積在腦底池和脊髓池，覆蓋顱底血管、神經(jīng)和 腦表面。 蛛網(wǎng)膜無(wú)菌炎性反應(yīng)三、 病理及病理生理 （一）病理 血液流入下腔刺激痛覺(jué)敏感結(jié)構(gòu)引起頭痛， 顱內(nèi)壓增高可加劇頭痛，腦血流量急劇下降 血管破裂伴發(fā)的沖擊作用 意識(shí)喪失。 CSF回流受阻 急性阻塞性腦積水 血紅蛋白及含鐵血黃素沉積于蛛網(wǎng)膜顆粒致CSF回流 受阻 交通性腦積水和腦室擴(kuò)張。（二）病理生理 血液及分解產(chǎn)物直接刺激引起下丘腦功能紊亂 血管活性物質(zhì)5-HT、TXA2和組織胺可刺激血管和腦 膜，引起血管痙攣，甚至腦梗死。 血細(xì)胞崩解的炎癥物質(zhì)引起化學(xué)性腦膜炎，CSF壓力 升高。（二）病理生理 四、臨床表現(xiàn)

19、中青年發(fā)病居多，起病突然。 明顯誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)等。 表現(xiàn)差異大：輕患無(wú)癥狀體征, 重患突然昏迷。1.一般癥狀1）頭痛：突發(fā)劇烈全頭痛 可伴一過(guò)性意識(shí)障礙、惡心嘔吐 發(fā)病前數(shù)日輕微頭痛 頭痛持續(xù)數(shù)日，2周后漸減輕局部頭疼可提示破裂動(dòng)脈瘤部位， AVM所致SAH頭痛常不嚴(yán)重。一般癥狀：2）腦膜刺激征: 頸強(qiáng)、Kernig 征、Brudzinski征陽(yáng)性老年體弱者可不明顯發(fā)病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)3-4周。3）眼部癥狀：玻璃體下片狀出血眼球活動(dòng)障礙。4）精神癥狀:5）其他癥狀：急性肺水腫、消化道出血等。一般癥狀： 頸內(nèi)A海綿竇段動(dòng)脈瘤：前額眼部痛、突眼，、 1、腦神經(jīng)損害。 頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤

20、：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 大腦中動(dòng)脈瘤：偏癱、失語(yǔ)、癇性發(fā)作 大腦前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤：精神癥狀、下肢癱瘓 大腦后動(dòng)脈瘤：偏盲、Weber綜合征、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 椎-基底動(dòng)脈瘤：枕面部疼痛，面肌痙攣、面癱、腦 干受壓。2.動(dòng)脈瘤的定位癥狀動(dòng)靜脈畸形(arterio-venous malformation )： 發(fā)生率 男女性 多在10-40歲發(fā)病 癇性發(fā)作 輕偏癱 失語(yǔ)&視野缺損等3. 血管畸形的定位癥狀1).再出血: 主要的急性并發(fā)癥,病情穩(wěn)定后突發(fā)2）腦血管痙攣(cerebrovascular spasm, CVS)3）急性或亞急性腦積水(hydrocephalus)4）其他：5%10%的患者發(fā)生癲癇

21、發(fā)作，少數(shù)患者發(fā) 生低鈉血癥.4. 常見(jiàn)并發(fā)癥圖 CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影五、輔助檢查 大腦外側(cè)裂池 前縱裂池 鞍上池 橋小腦角池 環(huán)池 后縱裂池 高密度出血征象臨床疑診SAH首選CT檢查 早期敏感性高，可檢出90%以上的SAH（一）頭顱CT 提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位置 有助于了解出血吸收情況 發(fā)現(xiàn)有無(wú)再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水 （一）頭顱CT亞急性期出血MRI比CT敏感出血吸收后可檢出AVM存在SAH而DSA陰性患者，MRI檢查其他引起SAH的原因。（二）頭顱MRI 若CT不能確診SAH, 強(qiáng)烈建議腰穿CSF檢查 CT已明確SAH，腰穿不作為常規(guī)檢查 均勻一致血性CSF，壓力增高（三） 腰椎穿刺

22、 用于動(dòng)脈瘤家族史、破裂先兆者篩查 動(dòng)脈瘤患者隨訪 DSA不能進(jìn)行時(shí)的替代 明確有無(wú)動(dòng)脈瘤的診斷金標(biāo)準(zhǔn)（四） CTA或MRA（五） DSADSA示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤AVM的 DSA表現(xiàn) 高度提示SAH 突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐頸強(qiáng)等腦膜刺激征 伴或不伴意識(shí)模糊反應(yīng)遲鈍 檢查無(wú)局灶性神經(jīng)體征六、診斷&鑒別診斷 臨床確診SAH CT證實(shí)腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象 腰穿壓力明顯增高&血性CSF（一）診斷 （二）鑒別診斷1. 高血壓性腦出血2. 顱內(nèi)感染：腦膜炎3. 腦腫瘤：瘤卒中, 瘤內(nèi)&瘤旁血腫,合并SAH表8-5 SAH與腦出血的鑒別要點(diǎn)SAH腦出血發(fā)病年齡粟粒樣動(dòng)脈瘤多發(fā)于4060歲，動(dòng)靜脈畸形少

23、年多見(jiàn)，常在1040歲發(fā)病50歲65歲多見(jiàn)常見(jiàn)病因粟粒樣動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰數(shù)十分至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰高血壓正?；蛟龈咄ǔｏ@著增高頭痛極常見(jiàn)，劇烈常見(jiàn)，較劇烈昏迷常為一過(guò)性昏迷重癥患者持續(xù)性昏迷神經(jīng)體征頸強(qiáng)、Kernig征等腦膜刺激征，無(wú)局灶體征偏癱、偏身感覺(jué)障礙及失語(yǔ)等局灶性體征眼底可見(jiàn)玻璃體膜下片塊狀出血眼底動(dòng)脈硬化，可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血頭部CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液均勻一致血性洗肉水樣（二）鑒別診斷七、治療 急性期治療目的：防治再出血、降低顱內(nèi)壓，防治繼 發(fā)性血管痙攣，減少并發(fā)癥，尋找出血原因、治療原 發(fā)病和預(yù)防復(fù)發(fā)。 Hunt和Hess分級(jí)級(jí)時(shí)，早期行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或 介入栓塞治療。級(jí)別標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)未破裂動(dòng)脈瘤級(jí)無(wú)癥狀或輕微頭痛級(jí)中重度頭痛、腦膜刺激征、腦神經(jīng)麻痹級(jí)嗜睡、意識(shí)混沌、輕度局灶性神經(jīng)體征級(jí)昏迷、中或重度偏癱、早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂級(jí)昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕