肝衰竭診療研究進(jìn)展.課件

1、肝衰竭診療研究進(jìn)展 概述 肝衰竭病因與機(jī)制 肝衰竭分類與診斷 肝衰竭治療研究進(jìn)展 肝衰竭合并癥管理 1 2 3 4 5 目 錄2每年死于肝衰竭約30萬(wàn)人。終末期肝病患者約800萬(wàn)。慢性肝炎患者約3000萬(wàn)。我國(guó)乙肝病毒攜帶者約9000萬(wàn)。死亡終末期肝病慢性肝炎患者乙肝病毒攜帶者我國(guó)肝衰竭發(fā)病率高藥物及其他原因誘發(fā)的肝衰竭呈逐年上升的趨勢(shì)3肝衰竭治療仍然是國(guó)際難題HBV相關(guān)肝衰竭病情嚴(yán)重：肝細(xì)胞大片壞死、黃疸進(jìn)行性加重并發(fā)癥多：肝性腦病、出血、肝腎綜合征等治療困難：發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，療效有限病死率高：病死率高達(dá)80%-肝衰竭診治指南（2012年版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)42005年AASLDThe Ma

2、nagement of Acute Liver Failure 2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝衰竭診治指南2009年APASLThe Acute on Chronic Liver Failure Consensus2011年AASLDThe Management of Acute Liver Failure2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝衰竭診治指南國(guó)內(nèi)外肝衰竭指南5引起肝衰竭的病因-肝衰竭診治指南（2012年版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)7Liver transplantation, 2008.14: S67Zhonghua Ganzangbing Zazhi, 2008. 16: 772不同國(guó)家肝衰竭病因差異較大8病毒變異

3、與肝衰竭HBV高頻率突變與慢性肝炎病情加劇甚至發(fā)展為肝衰竭密切相關(guān)。G1764A位點(diǎn)突變率（%）G1896A位點(diǎn)突變率（%）p50109L的患者為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見(jiàn)，應(yīng)慎重；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供者、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)及移植肝無(wú)功能期的患者。25生物型人工肝（bioartificial liver system ，BAL） BAL是將體外培養(yǎng)的肝細(xì)胞植入特殊的生物反應(yīng)器中，利用體外灌流系統(tǒng)將血液引入反應(yīng)器中，與反應(yīng)器中的肝細(xì)胞進(jìn)行生物作用，以完成合成、代謝等功能。從理論上講，BAL幾乎可以替代肝臟全部功能。

4、原代人肝細(xì)胞肝細(xì)胞源異種肝細(xì)胞腫瘤源性肝細(xì)胞系干細(xì)胞存在問(wèn)題：目前尚無(wú)來(lái)源廣泛、生物安全性高，免疫反應(yīng)性小等可用于臨床的肝細(xì)胞源；仍沒(méi)有具有生物相容性好、可以容納正常人肝細(xì)胞數(shù)量的0 0且可以進(jìn)行解毒、合成、代謝等反應(yīng)的理想生物反應(yīng)器；臨床應(yīng)用還需大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)估。27肝移植適應(yīng)證各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和（或）人工肝治療療效欠佳，不能通過(guò)上述方法好轉(zhuǎn)或恢復(fù)者；各種類型的終末期肝硬化。絕對(duì)禁忌證難以控制的感染；肝外合并難以根治的惡性腫瘤；合并心、腦、肺、腎等重要臟器的器質(zhì)性病變，需要基本生命支持；HIV感染；難以戒除的酗酒或吸毒；難以控制的精神疾病。

5、相對(duì)禁忌證年齡大于65歲；合并心、腦、肺、腎等重要臟器功能性病變；肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓形成；廣泛門靜脈血栓形成、門靜脈海綿樣變等導(dǎo)致無(wú)法找到合適的門靜脈流入道者。28移植肝再感染肝炎病毒的預(yù)防和治療HBV再感染HCV再感染術(shù)前即開(kāi)始使用核苷（酸）類藥物，術(shù)中和術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用高效價(jià)乙型肝炎免疫球蛋白，并聯(lián)合核苷（酸）類藥物長(zhǎng)期治療。術(shù)前開(kāi)始進(jìn)行干擾素及利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療，以降低術(shù)后再感染率，但相應(yīng)的嚴(yán)重藥物相關(guān)不良事件發(fā)生概率增高。術(shù)后是否需要進(jìn)行抗病毒藥物預(yù)防尚無(wú)定論。29 肝衰竭流行病學(xué) 肝衰竭病因與機(jī)制 肝衰竭分類與診斷 肝衰竭治療研究進(jìn)展 肝衰竭合并癥管理 1 2 3 4 5

6、目 錄30繼發(fā)感染 研究表明，6080的肝衰竭患者繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染，且常表現(xiàn)為多部位、多種細(xì)菌和多次感染。繼發(fā)感染既是重癥肝病的主要合并癥之一，也是肝衰竭的重要誘因和加重因素。治療原則：常規(guī)進(jìn)行血液和體液的病原學(xué)檢測(cè)；除了CLF時(shí)可酌情口服喹諾酮類預(yù)防腸道感染外，一般不推薦預(yù)防用藥；出現(xiàn)感染，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物，并及時(shí)根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整用藥；使用強(qiáng)效或聯(lián)合抗菌藥物、激素等治療時(shí)，應(yīng)注意防治真菌感染。31出血 上消化道出血是肝硬化晚期常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病急，病死率高，且一旦并發(fā)上消化道出血，往往加重肝損害，易誘發(fā)腹水、HE、HRS、電解質(zhì)紊亂等合并癥，預(yù)后不良。治療原則：預(yù)防：常規(guī)預(yù)防性使用

7、H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑；門靜脈高壓：首選生長(zhǎng)抑素食管胃底靜脈曲張出血：三腔二囊管壓迫止血/內(nèi)鏡下硬化劑或套扎/TIPS凝血障礙：新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等，血小板DIC：小劑量低分子肝素維生素K缺乏：常規(guī)使用維生素K32肝腎綜合征（Hepatorenal syndrome，HRS） HRS是肝衰竭晚期患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率為6080，是肝衰竭患者最常見(jiàn)的死亡原因之一。診斷排除其他原因所致的腎衰竭肝硬化伴腹水血肌酐133mol/L在應(yīng)用人血白蛋白擴(kuò)張血容量并停用利尿劑至少2 d后，血肌酐無(wú)改善，無(wú)休克的臨床表現(xiàn)分型1型HRS：急進(jìn)性腎衰竭，血肌酐在2周內(nèi)升高超過(guò)基礎(chǔ)值的2

8、倍；2型HRS：穩(wěn)定、進(jìn)展緩慢的中度腎衰竭，突出表現(xiàn)為難治性腹水；33肝腎綜合征（Hepatorenal syndrome，HRS）治療原則保持有效循環(huán)血容量，低血壓初始治療建議建議靜脈輸注生理鹽水；頑固性低血容量性低血壓患者可使用系統(tǒng)性血管活性藥物，但伴有顱內(nèi)高壓患者慎用；保持平均動(dòng)脈壓=75mmHg;限制液體入量，24h總?cè)肓坎怀^(guò)尿量加500-700ml；人工肝支持治療。預(yù)防預(yù)防和控制感染；預(yù)防各部位出血；避免腎毒性藥物使用；擴(kuò)張血容量；維持水、電解質(zhì)平衡。34肝性腦病肝衰竭患者幾乎都伴有不同程度的肝性腦病。隱匿性肝性腦病顯性肝性腦病嚴(yán)重影響生活質(zhì)量進(jìn)展迅速神經(jīng)精神癥狀明顯III/IV級(jí)

9、病死率高35肝性腦病的治療肝衰竭診治指南（2012年版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)36雅博司 （門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸LOLA）雙重作用，迅速降氨三重機(jī)制，護(hù)肝解毒37雅博司顯著改善各級(jí)別肝性腦病J Gastroenterol Hepatol. 2013,28(5):783.結(jié)果：與安慰劑/空白對(duì)照比較，LOLA在改善I-IV級(jí)HE方面顯著優(yōu)于對(duì)照組。2013年，Ming B等，8項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，共包括646個(gè)肝硬化HE患者。I-IV級(jí)HE改善情況38雅博司快速改善肝衰竭患者意識(shí)狀態(tài)Kircheis G.Metabolic Brain Disease. 2002,17(4):453.其中94%的患者在6小時(shí)內(nèi)

10、意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，并伴有血氨的明顯下降。III至IV級(jí)HE患者經(jīng)雅博司80-100g治療24-36小時(shí)后動(dòng)脈血氨顯著下降。動(dòng)脈血氨（umol/L）39雅博司顯著降低乙肝肝衰竭患者黃疸水平結(jié)果：雅博司組血氨水平及膽紅素水平均明顯下降，療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（p0.05）?？偰懠t素（mol/L）血氨（mol/L）全程門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療延緩乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭的進(jìn)展，中華肝臟病雜志.2011，1（19）p0.05p0.05 67例HBV感染相關(guān)慢加急性肝衰竭患者分為雅博司組及對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)內(nèi)科治療，雅博司組在此基礎(chǔ)上加用雅博司治療，治療期間每周監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)。40雅博司在重癥肝炎肝衰竭中的應(yīng)用保肝多機(jī)制全面修復(fù)肝臟功能，改善患者基礎(chǔ)肝臟功能降氨迅速改善重癥肝炎患者神經(jīng)生理功能，預(yù)防疾病進(jìn)展降氨保肝，雙重獲益41總結(jié)我國(guó)是肝病大國(guó)，肝衰竭在我國(guó)發(fā)病率高；目前肝衰竭尚無(wú)