ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)病例患者，男，56歲確診急性白血病2個月，為行第3次治療化療入血液科既往無心肺疾病入院后間斷發(fā)熱，最高體溫達(dá)39經(jīng)痰培養(yǎng)、CT等檢查考慮“肺真菌感染”為進(jìn)一步治療于2009年6月19日入我科RICU2ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)病例患者，男，56歲2ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)查體：T 38.5 P 104 次/分 R 40次/分 BP 160/82 mmHg。神清，貧血貌，半臥位，呼吸急促，無重復(fù)呼吸儲氧面罩吸氧條件下，SpO2 86%，雙肺可聞及少許濕羅音。給予無創(chuàng)正壓通氣，CPAP 10 cmH2O, FiO2 0.8，血氣

2、分析：pH 7.446, PaCO2 31.9 mmHg, PaO2 72.4 mmHg，氧合指數(shù) 90.5。3ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)查體：T 38.5 P 104 次/分 R 40次/分 胸片雙肺彌漫性肺滲出影2009-6-194ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)胸片雙肺彌漫性肺滲出影2009-6-194ARDS的機(jī)械通氣診斷：急性呼吸窘迫綜合征ARDS，acute respiratory distress syndrome定義：是指由心源性因素以外的各種肺內(nèi)、外因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭病理特征：肺微循環(huán)通透性增高，肺泡滲出富含蛋白質(zhì)的液體，進(jìn)而導(dǎo)致肺水腫及透明膜的形成5ARDS的

3、機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)診斷：急性呼吸窘迫綜合征ARDS，acute respiraARDS病因Arthur P Wheeler, et al. Lancet, 2007, 369: 1553-15656ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)ARDS病因Arthur P Wheeler, et al.ARDS的病例生理改變 肺毛細(xì)血管內(nèi)皮的損傷，通透性增加型肺泡上皮細(xì)胞損傷，表面活性物質(zhì)缺失肺泡水腫肺泡萎縮透明膜的形成，氧彌散障礙通氣血流比例失調(diào)微肺不張肺內(nèi)分流肺順應(yīng)性功能殘氣量呼吸窘迫難治性低氧血癥廣泛肺損傷和微循環(huán)障礙7ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)ARDS的病例生理改變 ARDS影像學(xué)改變8ARDS

4、的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)ARDS影像學(xué)改變8ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)ARDS診斷依據(jù)有ALI/ARDS的高危因素急性起病、呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫低氧血癥：ARDS氧合指數(shù)200胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影PAWP 18mmHg或臨床能除外心源性肺水腫9ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)ARDS診斷依據(jù)有ALI/ARDS的高危因素9ARDS的機(jī)械A(chǔ)LI與ARDSALI和ARDS是同一疾病過程的兩個階段ALI代表早期和病情相對較輕的階段ARDS代表后期病情較嚴(yán)重的階段診斷區(qū)別在于：20050%，PaO260mmHg嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀出現(xiàn)呼吸性酸中毒：12ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)ARDS氣管插管指

5、證經(jīng)常規(guī)治療病情無好轉(zhuǎn)12ARDS的機(jī)械通機(jī)械通氣模式的選擇A/CSIMVPSVSIMV+PSV13ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)機(jī)械通氣模式的選擇A/C13ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)選用PSV模式人機(jī)協(xié)調(diào)性較好呼吸頻數(shù)，RR 56 次/分煩躁14ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)選用PSV模式人機(jī)協(xié)調(diào)性較好14ARDS的機(jī)械通氣治療RT培如何選擇和調(diào)節(jié)參數(shù)？15ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)如何選擇和調(diào)節(jié)參數(shù)？15ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)ARDS患者機(jī)械通氣的目的改善氧合和通氣PEEPFiO2VE緩解呼吸肌疲勞正壓通氣支持降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生？16ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)A

6、RDS患者機(jī)械通氣的目的改善氧合和通氣16ARDS的機(jī)械通呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VALI）（肺容積傷）（肺萎陷傷）（肺生物傷）（氧中毒）（氣壓傷）17ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VALI）（肺容積傷）（肺萎陷傷）（肺生VALI對肺組織的影響正常肺組織峰壓 45cmH2O，5min峰壓 45cmH2O，20minDreyfuss,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:294-323.18ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)VALI對肺組織的影響正常肺組織峰壓 45cmH2O，5mi機(jī)械通氣與VALI、MODSSlutsky AS,e

7、t al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:1721-5.19ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)機(jī)械通氣與VALI、MODSSlutsky AS,et alARDS肺組織病變特點A 肺實變區(qū)； B 正常肺組織區(qū)（“嬰兒肺”）； C 肺萎陷區(qū)肺過度充氣（肺容積傷）肺組織周期性擴(kuò)張和陷閉（肺萎陷傷）Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.20ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)ARDS肺組織病變特點A 肺實變區(qū)； B 正常肺組織區(qū)（“嬰ARDS與VALIARDS是VALI的高危因素而VALI又促進(jìn)ARDS病

8、情的加重形成惡性循環(huán)21ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)ARDS與VALIARDS是VALI的高危因素21ARDS的減少VALI 肺保護(hù)性通氣的實施限制潮氣量和平臺壓 ，避免肺容積和壓力傷潮氣量的調(diào)節(jié)應(yīng)用PEEP，減少肺萎陷傷PEEP的調(diào)節(jié)肺容積傷肺萎陷傷22ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)減少VALI 肺保護(hù)性通氣的實施限制潮氣量和平臺壓 ，避免肺保護(hù)性通氣策略23ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)肺保護(hù)性通氣策略23ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)傳統(tǒng)通氣組肺保護(hù)性通氣組VT12 ml/Kg6 ml/kg平臺壓不限小于40 cmH2OPEEP保證最基本的氧合Pflex+2 cmH2O或16 cmH2

9、OPaCO2維持正常（3538 mmHg）允許性高碳酸肺泡復(fù)張手法無有N Engl J Med, 1998, 338:347-5424ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)傳統(tǒng)通氣組肺保護(hù)性通氣組VT12 ml/Kg6 ml/kg平25ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)25ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)臨床轉(zhuǎn)歸N Engl J Med, 1998, 338:347-5426ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)臨床轉(zhuǎn)歸N Engl J Med, 1998, 338:34小潮氣量通氣N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.27ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)小潮氣量通氣N Engl J Me

10、d 2000, 342:1通氣策略的設(shè)計N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.28ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)通氣策略的設(shè)計N Engl J Med 2000, 342:P=0.007P0.00129ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)P=0.007P0.00129ARDS的機(jī)械通氣治療RT培plasma IL-6 水平（第0天 vs 第3天）P0.00130ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)plasma IL-6 水平（第0天 vs 第3天）P0.病死率的比較N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.P=0.00739.8%31%31ARDS的機(jī)械

11、通氣治療RT培訓(xùn)病死率的比較N Engl J Med 2000, 342:1ALI/ARDS患者肺保護(hù)性通氣策略的RCT研究研 究例數(shù)潮氣量（ml/kg PBW）平臺壓（cmH2O）病死率（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard(1998)1167.811.325.731.74738Stewart(1998)1208.112.222.326.85047Amato(1998)537.314.230.136.83871Brower(1999)527.310.227.031.05046ARDSnet(2000)8616.311.725.033.03140Villar(2006)10

12、37.210.0323256注：PVS為肺保護(hù)性通氣策略；CVS為傳統(tǒng)性通氣策略；PBW為預(yù)計理想體重。32ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)ALI/ARDS患者肺保護(hù)性通氣策略的RCT研究例數(shù)潮氣量平PEEP的生理學(xué)作用擴(kuò)張萎陷肺泡，增加功能殘氣量改善通氣血流比改善肺組織順應(yīng)性減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷33ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)PEEP的生理學(xué)作用擴(kuò)張萎陷肺泡，增加功能殘氣量33ARDSPEEP對ARDS肺組織的影響Carvalho A，et al. Critical Care，2007，11:R8634ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)PEEP對ARDS肺組織的影響Carvalho A，et a

13、PEEP的并發(fā)癥肺過度充氣加重VALI對循環(huán)的影響35ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)PEEP的并發(fā)癥肺過度充氣35ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)N Engl J Med, 2004, 351:327-36.36ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)N Engl J Med, 2004, 351:327-36N Engl J Med, 2004, 351:327-36.37ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)N Engl J Med, 2004, 351:327-36N Engl J Med, 2004, 351:327-36.高PEEP: 13.2 cmH2O低PEEP：8.3 cmH2O38ARDS的機(jī)械

14、通氣治療RT培訓(xùn)N Engl J Med, 2004, 351:327-3639ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)39ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)PEEP的選擇方法FiO2-PEEP遞增法低位拐點法順應(yīng)性法最佳氧合法目前無研究證實，何種選擇方法最佳！40ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)PEEP的選擇方法FiO2-PEEP遞增法40ARDS的機(jī)械設(shè)置PEEP考慮的另一重要因素：肺形態(tài)學(xué)改變局灶性改變肺內(nèi)源性ARDS彌漫性改變肺外源性ARDS41ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)設(shè)置PEEP考慮的另一重要因素：肺形態(tài)學(xué)改變局灶性改變肺內(nèi)彌漫性肺損傷對PEEP的反應(yīng)1217042ARDS的機(jī)械通氣治療RT培

15、訓(xùn)彌漫性肺損傷對PEEP的反應(yīng)1217042ARDS的機(jī)械通氣局灶性肺損傷對PEEP的反應(yīng)1015043ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)局灶性肺損傷對PEEP的反應(yīng)1015043ARDS的機(jī)械通氣Rouby JJ,et al. Am J Respir Crit Care Med 2002,165: 11821186.44ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)Rouby JJ,et al. Am J Respir Cr病例：PSV模式參數(shù)的初始設(shè)置PS 14cmH2OPEEP 12cmH2OETS 25%FiO2 1.0監(jiān)測呼吸仍然窘迫，RR 53次/分VT 400ml，Ti 0.5 sSpO2 87%H

16、R 110次/分，BP 130/70 mmHg45ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)病例：PSV模式參數(shù)的初始設(shè)置45ARDS的機(jī)械通氣治療RTPSV參數(shù)的調(diào)節(jié)原參數(shù)PS 14cmH2OPEEP 12cmH2OETS 25%FiO2 1.0調(diào)整參數(shù)后，患者的氧合及通氣仍未見好轉(zhuǎn)調(diào)整后PS 16cmH2OPEEP 14cmH2OETS 15%FiO2 1.046ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)PSV參數(shù)的調(diào)節(jié)原參數(shù)調(diào)整后46ARDS的機(jī)械通氣治療RT培半小時后PSV更換為P-A/C主要目的延長吸氣時間增加通氣輔助初始參數(shù)設(shè)置PC 14cmH2O，Ti 0.8 s，f 16次/分，PEEP 12cmH2

17、O，F(xiàn)iO2 1.0監(jiān)測：RR 3544次/分VT 400450mlSpO2 90%100%47ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)半小時后PSV更換為P-A/C主要目的47ARDS的機(jī)械通氣P-A/C模式條件下氧合變化氧合指數(shù)48ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)P-A/C模式條件下氧合變化氧合指數(shù)48ARDS的機(jī)械通氣治胸片改變6月20日6月21日6月22日49ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)胸片改變6月20日6月21日6月22日49ARDS的機(jī)械通氣PCV模式改善氧合能力優(yōu)于PSV延長吸氣時間增加平均氣道壓50ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)PCV模式改善氧合能力優(yōu)于PSV延長吸氣時間50ARDS的機(jī)

18、6月23日患者出現(xiàn)血壓降低，82/60 mmHg，SpO2降至85%，考慮“感染性休克”給予大量補(bǔ)液后，氧合仍不能改善，肺部可聞及濕羅音較前增多此時監(jiān)測：VT 300 ml，RR 50次/分，SpO2 86%51ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)6月23日患者出現(xiàn)血壓降低，82/60 mmHg，SpO2降呼吸支持如何調(diào)節(jié)模式：P-A/C參數(shù)PC 14cmH2OTi 0.8sf 16次/分PEEP 12cmH2OFiO2 0.65PC 16cmH2OTi 0.7 sf 16次/分PEEP 16cmH2OFiO2 1.052ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)呼吸支持如何調(diào)節(jié)模式：P-A/CPC 16cmH

19、2O52ARPCV參數(shù)的調(diào)節(jié)-改善氧合增加PEEP或FiO2增加PC峰壓30 cmH2O延長吸氣時間（Ti）注意人機(jī)的協(xié)調(diào)PEEPi的形成降低通氣功能53ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)PCV參數(shù)的調(diào)節(jié)-改善氧合增加PEEP或FiO253ARDS此時增加MAP，是否會影響循環(huán)穩(wěn)定？機(jī)械通氣對循環(huán)的影響取決于肺容積的改變跨肺泡壓肺順應(yīng)性PalvPpl跨肺泡壓（Ptr alv）=Palv-Ppl54ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)此時增加MAP，是否會影響循環(huán)穩(wěn)定？機(jī)械通氣對循環(huán)的影響取決病例1個小時復(fù)查血氣分析示pH 7.514, PaCO2 33.7 mmHg, PaO2 56.6 mmHg氧合仍

20、未改善下一步？55ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)病例1個小時復(fù)查血氣分析示55ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)其他機(jī)械通氣輔助治療肺泡復(fù)張手法（RM）高頻振蕩通氣（HFOV）氣道壓力釋放通氣（APRV）保留自主呼吸俯臥位通氣（Prone）一氧化氮吸入治療（iNO）體外膜氧合（ECMO）56ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)其他機(jī)械通氣輔助治療肺泡復(fù)張手法（RM）56ARDS的機(jī)械通肺泡復(fù)張手法開放肺泡（open the lung）應(yīng)用較高的氣道壓力打開陷閉肺區(qū)維持肺泡開放（keep the lung open）應(yīng)用PEEP維持已復(fù)張的肺泡開放Lachmann B, Intensive Care Me

21、d,1992,18:319-32157ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)肺泡復(fù)張手法開放肺泡（open the lung）Lachm肺泡的復(fù)張58ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)肺泡的復(fù)張58ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)培訓(xùn)課件RM目前存在的問題RM的方法？實施RM的壓力和時限？RM實施頻率？RM的安全性？RM對病死率的影響？60ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)RM目前存在的問題RM的方法？60ARDS的機(jī)械通氣治療RT實施RM注意的幾個問題RM在下列情況更有效：ARDS早期肺外源性ARDS胸壁順應(yīng)性較好患者RM實施后應(yīng)用高PEEP（1526 cmH2O）維持肺泡復(fù)張最

22、佳氧合法最佳順應(yīng)性法61ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)實施RM注意的幾個問題RM在下列情況更有效：61ARDS的機(jī)高頻振蕩通氣（HFOV）是一種高呼吸頻率和低潮氣量的通氣方式通氣頻率至少為機(jī)體正常呼吸頻率的4倍 潮氣量近于或小于解剖死腔主動呼氣62ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)高頻振蕩通氣（HFOV）是一種高呼吸頻率和低潮氣量的通氣方式HFOV對肺泡穩(wěn)定性影響David Carney,et al. Crit Care Med, 2005, 33:S122S128.63ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)HFOV對肺泡穩(wěn)定性影響David Carney,et al實施HFOV注意的一些問題應(yīng)用于傳統(tǒng)通

23、氣治療失敗的重癥ARDS患者可應(yīng)用于發(fā)生氣壓傷的ARDS患者能顯著改善氧合強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用目前存在的問題：對VALI的影響對病死率的影響64ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)實施HFOV注意的一些問題應(yīng)用于傳統(tǒng)通氣治療失敗的重癥ARD自主呼吸的影響Froese AB ,et al. Anesthesiology，1974，41:242255 65ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)自主呼吸的影響Froese AB ,et al. Anest自主呼吸對ARDS患者通氣的影響Wrigge H ,et al. Anesthesiology，2003，99(2):376-84 66ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)自主

24、呼吸對ARDS患者通氣的影響Wrigge H ,et a自主呼吸對VALI的影響？改善肺組織通氣，通氣更均勻保留肺牽張反射，避免肺過度充氣和陷閉67ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)自主呼吸對VALI的影響？改善肺組織通氣，通氣更均勻67AR氣道壓力釋放通氣（APRV）Spontaneous BreathP Phigh PlowT高壓相時間Thigh低壓相時間Tlow68ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)氣道壓力釋放通氣（APRV）Spontaneous BreaAPRV對氣體分布的影響Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:1241-1248 PaO2值（mmHg）69ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)APRV對氣體分布的影響Putensen C, et al.APRV對分流量的比較Putensen C, et al.Am J Respi