CRRT及其護(hù)理培訓(xùn)課件

1、一.概念及基本原理二.CRRT的液體配置與抗凝三.CRRT上機(jī)操作四.CRRT的報(bào)警及處理1CRRT及其護(hù)理10/2/2022一.概念及基本原理1CRRT及其護(hù)理10/1/2022CRRTCRRT =ContinuousRenalReplacementTherapyCRRT 連續(xù)性血液凈化CBP血液濾過Hemofiltration 腎替代治療RRT2CRRT及其護(hù)理10/2/2022CRRTCRRT =CRRT 2CRRT及其護(hù)理10/1/2CRRT靜脈動(dòng)脈 CRRT是模擬腎小球排尿的方式、連續(xù)緩慢的排除水分，在幾小時(shí),甚至幾天的時(shí)間，體液中的溶質(zhì)通過透析、過濾或液體置換進(jìn)行排除。更符合生理狀

2、態(tài)，較好地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；容量波動(dòng)小；溶質(zhì)清除率高；3CRRT及其護(hù)理10/2/2022CRRT靜脈動(dòng)脈 CRRT是模擬腎小球排尿的02 octobre 2022 Year, Legal owner4 Kidneys Excretory FunctionsHemofilter aims to mimic these kidney functions:Remove excess fluidRegulate acid/base balanceRemove waste products and toxinsUrea CreatinineRegulate electrolyte levelsRet

3、ention of essential compoundsAlbumin, HemoglobinBasic 4 The Dialyzer; Gambro Basic Manual 4CRRT及其護(hù)理10/2/202201 octobre 2022 Year, LeCRRT的功能CRRT治療主要是模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收)生理、溫和地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸醶度平衡等 使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力為身體機(jī)能的恢復(fù)創(chuàng)做有利條件保護(hù)器官免受進(jìn)一步的損害5CRRT及其護(hù)理10/2/2022CRRT的功能CRRT治療主要是模仿人的自然腎臟功能(

4、連續(xù)性CRRT病理生理指征液體過負(fù)荷保持水平衡代謝產(chǎn)物堆積（氮質(zhì)血癥）嚴(yán)重的酸堿失衡嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重的組織器官水腫炎癥反應(yīng)中毒急性高熱6CRRT及其護(hù)理10/2/2022CRRT病理生理指征液體過負(fù)荷保持水平衡6CRRT及其護(hù)理CRRT臨床指征血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的ARF嚴(yán)重的SIRS重癥胰腺炎，燒傷重癥感染和感染性休克MODS與ARDS水中毒與急性肺水腫頑固性心衰中毒惡性高熱容量治療受限的ARF/CAF7CRRT及其護(hù)理10/2/2022CRRT臨床指征血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的ARF7CRRT及其護(hù)理1CRRT設(shè)備的管理泵系統(tǒng)：血泵、超濾泵、置換 液泵、透析液泵、血泵前泵循環(huán)管路：濾器、管路液體：

5、置換液、透析液平衡秤系統(tǒng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)8CRRT及其護(hù)理10/2/2022CRRT設(shè)備的管理泵系統(tǒng)：血泵、超濾泵、置換8CRRT及其護(hù)CRRT的組件 血液過濾器套件血管輸入裝置 雙腔導(dǎo)管抗凝劑溶液加溫器CRRT 系統(tǒng)9CRRT及其護(hù)理10/2/2022CRRT的組件 血液過濾器套件血管輸入裝置 雙腔導(dǎo)管CRRT溶質(zhì)和液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理.超濾作用Ultrafiltration溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理 .彌散作用Diffusion.對(duì)流作用Convection.吸附作用Adsorption10CRRT及其護(hù)理10/2/2022CRRT溶質(zhì)和液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理10CRRT及其護(hù)理1High Pressur

6、eLow PressureFluid VolumeReduction超濾作用Trans Membrane Pressure (TMP)EffluentBlood in壓力梯度差形成的液體移動(dòng)清除水Blood Out11CRRT及其護(hù)理10/2/2022High PressureLow PressureFluid彌散作用溶質(zhì)移動(dòng)從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域適于小分子物質(zhì)（氯化鈉、尿素、磷酸、肌酐、尿酸、葡萄糖）Blood inBlood OutHigh ConcentrationLow ConcentrationDialysateEffluent12CRRT及其護(hù)理10/2/2022彌

7、散作用溶質(zhì)移動(dòng)Blood inBlood OutHigh 對(duì)流作用對(duì)流是在正向跨膜壓的左右下,溶質(zhì)隨溶劑通過半透膜主要清除中大分子物質(zhì)(多肽、微球蛋白、肌球蛋白、白介素、腫瘤壞死因子等）High PressureLow Pressure13CRRT及其護(hù)理10/2/2022對(duì)流作用對(duì)流是在正向跨膜壓的左右下,溶質(zhì)隨溶劑通過半透膜Hi吸附作用有些膜材料帶有吸附特性發(fā)生在膜表面的吸附如果分子能通過膜表皮,更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層14CRRT及其護(hù)理10/2/2022吸附作用有些膜材料帶有吸附特性14CRRT及其護(hù)理10/1/15CRRT及其護(hù)理10/2/202215CRRT及其護(hù)理10/1/2

8、022SCUF - Slow Continuous UltraFiltrationCVVH - Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD - Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF - Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationCRRT 常用治療方式16CRRT及其護(hù)理10/2/2022SCUF - Slow Continuous UltraFiSlow Continuous UltrafiltrationAccessReturnEffluentPRISMATherap

9、y Options -SCUF17CRRT及其護(hù)理10/2/2022Slow AccessReturnEffluentPTherContinuous Veno-Venous HemofiltrationReplacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentPRISMATherapy Options- CVVHNo dialysate18CRRT及其護(hù)理10/2/2022Continuous Veno-Venous HemofReplacementAccessReturnEffluentPRISMA濾器前稀釋 pre-dilution減低血液濃

10、度，減少出現(xiàn)凝血，延長治療時(shí)間無抗凝血治療首選可用較高的超濾率(增加置換量)濾出液化學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)不能正確代表真正血漿里離子成份清除效率比后稀治療低 30%19CRRT及其護(hù)理10/2/2022ReplacementAccessReturnEffluen濾器后稀釋 post-dilutionReplacementAccessReturnEffluentPRISMA濾器內(nèi)血液濃縮，增加出現(xiàn)凝血，治療時(shí)間短只可用較低的超濾率(置換量較少)需要抗凝血(使用抗凝血?jiǎng)┤绺嗡?濾出液化學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)反影真正血漿里離子成份清除效率比前稀治療高30%20CRRT及其護(hù)理10/2/2022濾器后稀釋 post-dilu

11、tionReplacementContinuous Veno-Venous HemodialysisPRISMAS AccessReturnEffluentDialysateTherapy Options -CVVHD透析液21CRRT及其護(hù)理10/2/2022Continuous PS AccessReturnEfflContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationReplacement(pre or post dilution)DialysatePRISMA AccessReturnEffluentTherapy Options -CVVHDF22CRRT及其護(hù)

12、理10/2/2022ContinuousReplacementDialysate濾器相關(guān)定義通透性（permeability）：半透膜對(duì)于溶質(zhì)分子的清除能力.主要決定于膜孔數(shù)目其次決定于膜孔徑大小.目前以對(duì)2微球蛋白清除率來表示，20ml/min稱為高通透膜通量（flux）：半透膜對(duì)溶劑（水分子）清除能力。 20ml/h/mmHg的 濾器稱為高通量濾器截留分子量（molecular weight cut off）：平均膜孔直徑濾出的溶質(zhì)分子量23CRRT及其護(hù)理10/2/2022濾器相關(guān)定義通透性（permeability）：半透膜對(duì)于溶濾器分類根據(jù)半透膜材料分類24CRRT及其護(hù)理10/2/

13、2022濾器分類根據(jù)半透膜材料分類24CRRT及其護(hù)理10/1/20根據(jù)半透膜結(jié)構(gòu)分類凝膠狀泡沫狀指狀物PS, PAAN69, PMMA25CRRT及其護(hù)理10/2/2022根據(jù)半透膜結(jié)構(gòu)分類凝膠狀泡沫狀指狀物PS, PAAN69,02 octobre 2022 Year, Legal owner26 腎小球有效 濾過壓 ?CRRT有效濾過壓 ?(腎小球毛細(xì)血管壓+囊內(nèi)液膠體滲透壓)-(血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓)中空纖維內(nèi)壓力-(血漿膠體滲透壓+中空纖維外壓力)26CRRT及其護(hù)理10/2/202201 octobre 2022 Year, Le臨時(shí)血管通路的模式動(dòng)脈靜脈:利用動(dòng)靜脈壓力差驅(qū)

14、動(dòng)血液循環(huán)缺點(diǎn):效率低(平均動(dòng)脈壓8-12Kpa，流量50-120ml/min) 并發(fā)癥多（血栓 感染 血腫 肢體遠(yuǎn)端缺血）27CRRT及其護(hù)理10/2/2022臨時(shí)血管通路的模式動(dòng)脈靜脈:利用動(dòng)靜脈壓力差驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)臨時(shí)血管通路的模式靜脈靜脈：利用血泵驅(qū)動(dòng)循環(huán)優(yōu)點(diǎn)：效率高 并發(fā)癥相對(duì)少28CRRT及其護(hù)理10/2/2022臨時(shí)血管通路的模式靜脈靜脈：利用血泵驅(qū)動(dòng)循環(huán)28CRRT穿刺部位 long-term access easy to insert good blood flow conditions股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈 頸內(nèi)靜脈 easy to insert29CRRT及其護(hù)理10/2

15、/2022穿刺部位 long-term access easy to Characteristic GamCath catheter (double lumen) Fnf arterielle AnsaugffnungenFour holes for venous return Art. InsertStraight venous return prevent stagnation and turbulencesLuer-Lock connectorsKatheterschaftZwischenstckKlemmenPatented ClampsHub Flexible Length of c

16、atheterFive holes for blood suctionCatheter tip 30CRRT及其護(hù)理10/2/2022Characteristic GamCath cathetGamCath - 導(dǎo)管.Bloodflow 主血管血流方向股靜脈 頸靜脈 鎖骨下靜脈 31CRRT及其護(hù)理10/2/2022GamCath - 導(dǎo)管.Bloodflow 主血管血流方導(dǎo)管性能再循環(huán)率與血流量、置管位置、置管深度有關(guān) 血流量大再循環(huán)率高 股靜脈置管比頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈再循環(huán)率高 將雙腔動(dòng)靜脈端倒接明顯增加再循環(huán)率32CRRT及其護(hù)理10/2/2022導(dǎo)管性能再循環(huán)率與血流量、置管位置、置

17、管深度有關(guān)32CRR股靜脈置管33CRRT及其護(hù)理10/2/2022股靜脈置管33CRRT及其護(hù)理10/1/2022CRRT液體配置置換液：溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體透析液：溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等清除廢物保留血漿內(nèi)有用的成分34CRRT及其護(hù)理10/2/2022CRRT液體配置置換液：溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等，需補(bǔ)充與細(xì)CRRT液體配置NS5%GSNaHCO3KCLMgCa35CRRT及其護(hù)理10/2/2022CRRT液體配置NS35CRRT及其護(hù)理10/1/2022理想的抗凝劑用量少，維持體外循環(huán)時(shí)間長不影響或改善血濾器膜的生物相容性抗血栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱藥物作

18、用時(shí)間短，且抗凝作用局限監(jiān)測(cè)方法簡單、方便，最好床旁過量時(shí)有拮抗劑長期使用無嚴(yán)重副反應(yīng)36CRRT及其護(hù)理10/2/2022理想的抗凝劑用量少，維持體外循環(huán)時(shí)間長36CRRT及其護(hù)理1常用的抗凝劑肝素低分子肝素NS沖洗枸櫞酸局部抗凝前列環(huán)素水蛭素37CRRT及其護(hù)理10/2/2022常用的抗凝劑肝素37CRRT及其護(hù)理10/1/2022抗凝監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) APTT PT ACT PLT Xa因子 鈣離子38CRRT及其護(hù)理10/2/2022抗凝監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 38CRRT及其護(hù)理10/1/2022抗凝監(jiān)測(cè)臨床監(jiān)測(cè) 臨床觀察：濾器 靜脈壺有無凝血 血栓 壓力監(jiān)測(cè)：TMP 動(dòng)脈壓 靜脈壓39CRR

19、T及其護(hù)理10/2/2022抗凝監(jiān)測(cè)臨床監(jiān)測(cè)39CRRT及其護(hù)理10/1/2022CRRT上機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理程序40CRRT及其護(hù)理10/2/2022CRRT上機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理程序40CRRT及其護(hù)理10/1/20主要環(huán)節(jié)準(zhǔn)備、配套安裝上機(jī)運(yùn)行中下機(jī)人：病人、護(hù)士機(jī)器：確認(rèn)是否新病人選治療模式安裝預(yù)沖自檢調(diào)整連接病人41CRRT及其護(hù)理10/2/2022主要環(huán)節(jié)準(zhǔn)備、配套安裝人：病人、護(hù)士41CRRT及其護(hù)理10CRRT前準(zhǔn)備了解患者：患者需要CRRT治療時(shí)常有多個(gè)系統(tǒng)的功能不全，需綜合評(píng)估，個(gè)體化護(hù)理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神經(jīng)：神志、意識(shí)，原有疾病胃腸道：飲食、排便腎臟：原有功能、有無尿量皮

20、膚：局部、全身精神心理:加劇了患者的不良情緒（緊張、恐懼不安、否認(rèn)絕望）42CRRT及其護(hù)理10/2/2022CRRT前準(zhǔn)備了解患者：患者需要CRRT治療時(shí)常有多個(gè)系統(tǒng)的護(hù)士需要明確的事項(xiàng)稀釋法配套選擇時(shí)置換液：品種或配方CRRT模式抗凝劑 名稱 負(fù)荷量 維持劑量 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及留取標(biāo)本時(shí)間允許血流速度、沖洗頻率及量平衡要求預(yù)充液置換液透析液抗凝劑43CRRT及其護(hù)理10/2/2022護(hù)士需要明確的事項(xiàng)稀釋法配套選擇時(shí)預(yù)充液43CRRT及其護(hù)物品預(yù)沖液：生理鹽水2000ml+肝素1支置換液：PRISMA CVVH時(shí)1袋 其他模式2袋FLEX 3袋配套20或50ml注射器1支100u/ml肝素水專用

21、機(jī)器44CRRT及其護(hù)理10/2/2022物品預(yù)沖液：生理鹽水2000ml+肝素1支44CRRT及其護(hù)安裝從電源插頭開始至開始治療PRISMA33步FLEX39步順序1面板：上 右下左2稱：左下右45CRRT及其護(hù)理10/2/2022安裝從電源插頭開始至開始治療45CRRT及其護(hù)理10/1/2按顏色：黃紅藍(lán)紫綠注射器按方向：面板：上、右、下、左稱：左右46CRRT及其護(hù)理10/2/2022按顏色：46CRRT及其護(hù)理10/1/2022CHOOSE THERAPY 選擇治療方式請(qǐng)直接按壓所需的治療模式鍵SCUF CVVH CVVHD CVVHDF TPE HELP47CRRT及其護(hù)理10/2/2

22、022CHOOSE THERAPY 選擇治療方式請(qǐng)直接按壓所需預(yù)沖預(yù)沖自檢48CRRT及其護(hù)理10/2/2022預(yù)沖預(yù)沖48CRRT及其護(hù)理10/1/2022主要環(huán)節(jié)準(zhǔn)備、配套安裝上機(jī)運(yùn)行中下機(jī)49CRRT及其護(hù)理10/2/2022主要環(huán)節(jié)準(zhǔn)備、配套安裝49CRRT及其護(hù)理10/1/2022管道連接夾閉預(yù)沖號(hào)的管路動(dòng)靜脈端連接可靠、安全打開管道開始靜脈回流方向50CRRT及其護(hù)理10/2/2022管道連接夾閉預(yù)沖號(hào)的管路動(dòng)靜脈端靜脈回流方向50CRRT及其設(shè)置流速時(shí)應(yīng)注意的問題血流速起始100120ml/min逐漸增加180ml/min置換液流速前稀釋后稀釋 超濾率（置換液+超濾）/血流速30

23、%避免血液過于濃縮抗凝劑配制走速低于5ml/h平衡應(yīng)考慮所有出入量51CRRT及其護(hù)理10/2/2022設(shè)置流速時(shí)應(yīng)注意的問題血流速起始100120ml/min主要環(huán)節(jié)準(zhǔn)備、配套安裝上機(jī)運(yùn)行中下機(jī)52CRRT及其護(hù)理10/2/2022主要環(huán)節(jié)準(zhǔn)備、配套安裝52CRRT及其護(hù)理10/1/2022血液濾過的液體平衡 1小時(shí)平衡 1小時(shí)總?cè)肓?1小時(shí)總出量 正平衡：1h總?cè)肓?h總出量 負(fù)平衡：1h總?cè)肓?+50 to -150 mmHg70CRRT及其護(hù)理10/2/2022治療中的典型壓力Access PressureFilter 動(dòng)脈壓 -350mmHg原因 處理動(dòng)脈管道夾住或扭結(jié)手動(dòng)解決問題,

24、CONTINUE動(dòng)脈采血導(dǎo)管內(nèi)凝血停機(jī)，沖洗配套導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移固定導(dǎo)管，病人身體移動(dòng)恢復(fù)，尋找舒適的體位血液流速過快感受器失靈調(diào)整POD動(dòng)脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài)71CRRT及其護(hù)理10/2/2022動(dòng)脈壓 -350mmHg原因 處理動(dòng)脈壓力動(dòng)脈壓力極端負(fù)壓處理靜音尋找原因解除繼續(xù)72CRRT及其護(hù)理10/2/2022動(dòng)脈壓力極端負(fù)壓處理靜音72CRRT及其護(hù)理10/1/202靜脈壓350mmHg靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)確認(rèn)靜脈管道未夾住或扭結(jié)靜脈導(dǎo)管內(nèi)凝血導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移病人身體移動(dòng)血液流速過快感受器失靈73CRRT及其護(hù)理10/2/2022靜脈壓350mmHg靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)73

25、CRRT及其TMPTMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差）TMP= （濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓正常范圍0300mmHg影響TMP的因素血流量置換液流速脫水量74CRRT及其護(hù)理10/2/2022TMPTMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差）74CRRT及其TMP報(bào)警處理判斷真?zhèn)?TMP= （濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓TMP 300400mmHg 偏高 TMP 400mmHg 以上75CRRT及其護(hù)理10/2/2022TMP報(bào)警處理判斷真?zhèn)?75CRRT及其護(hù)理10/1/202TMP報(bào)警處理 SOP 1.靜音2.減低置換液流速減低病人每小時(shí)脫水量增加血流速增加抗凝劑用量3.繼續(xù)處理后無法使TMP下降時(shí)應(yīng)考慮在半小時(shí)內(nèi)更換配套或停止治療76CRRT及其護(hù)理10/2/2022TMP報(bào)警處理 SOP 1.靜音76CRRT及其護(hù)理10/1PP（濾器下降壓）P=濾器壓-靜脈壓正常范圍 0150mmHg77CRRT及其護(hù)理10/2/2022PP