CRRT及其護理培訓課件

1、一.概念及基本原理二.CRRT的液體配置與抗凝三.CRRT上機操作四.CRRT的報警及處理1CRRT及其護理10/2/2022一.概念及基本原理1CRRT及其護理10/1/2022CRRTCRRT =ContinuousRenalReplacementTherapyCRRT 連續(xù)性血液凈化CBP血液濾過Hemofiltration 腎替代治療RRT2CRRT及其護理10/2/2022CRRTCRRT =CRRT 2CRRT及其護理10/1/2CRRT靜脈動脈 CRRT是模擬腎小球排尿的方式、連續(xù)緩慢的排除水分，在幾小時,甚至幾天的時間，體液中的溶質(zhì)通過透析、過濾或液體置換進行排除。更符合生理狀

2、態(tài)，較好地維持血流動力學穩(wěn)定；容量波動?。蝗苜|(zhì)清除率高；3CRRT及其護理10/2/2022CRRT靜脈動脈 CRRT是模擬腎小球排尿的02 octobre 2022 Year, Legal owner4 Kidneys Excretory FunctionsHemofilter aims to mimic these kidney functions:Remove excess fluidRegulate acid/base balanceRemove waste products and toxinsUrea CreatinineRegulate electrolyte levelsRet

3、ention of essential compoundsAlbumin, HemoglobinBasic 4 The Dialyzer; Gambro Basic Manual 4CRRT及其護理10/2/202201 octobre 2022 Year, LeCRRT的功能CRRT治療主要是模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收)生理、溫和地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸醶度平衡等 使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力為身體機能的恢復創(chuàng)做有利條件保護器官免受進一步的損害5CRRT及其護理10/2/2022CRRT的功能CRRT治療主要是模仿人的自然腎臟功能(

4、連續(xù)性CRRT病理生理指征液體過負荷保持水平衡代謝產(chǎn)物堆積（氮質(zhì)血癥）嚴重的酸堿失衡嚴重的電解質(zhì)紊亂嚴重的組織器官水腫炎癥反應中毒急性高熱6CRRT及其護理10/2/2022CRRT病理生理指征液體過負荷保持水平衡6CRRT及其護理CRRT臨床指征血流動力學不穩(wěn)定的ARF嚴重的SIRS重癥胰腺炎，燒傷重癥感染和感染性休克MODS與ARDS水中毒與急性肺水腫頑固性心衰中毒惡性高熱容量治療受限的ARF/CAF7CRRT及其護理10/2/2022CRRT臨床指征血流動力學不穩(wěn)定的ARF7CRRT及其護理1CRRT設備的管理泵系統(tǒng)：血泵、超濾泵、置換 液泵、透析液泵、血泵前泵循環(huán)管路：濾器、管路液體：

5、置換液、透析液平衡秤系統(tǒng)監(jiān)測系統(tǒng)8CRRT及其護理10/2/2022CRRT設備的管理泵系統(tǒng)：血泵、超濾泵、置換8CRRT及其護CRRT的組件 血液過濾器套件血管輸入裝置 雙腔導管抗凝劑溶液加溫器CRRT 系統(tǒng)9CRRT及其護理10/2/2022CRRT的組件 血液過濾器套件血管輸入裝置 雙腔導管CRRT溶質(zhì)和液體轉(zhuǎn)運機理液體轉(zhuǎn)運機理.超濾作用Ultrafiltration溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理 .彌散作用Diffusion.對流作用Convection.吸附作用Adsorption10CRRT及其護理10/2/2022CRRT溶質(zhì)和液體轉(zhuǎn)運機理液體轉(zhuǎn)運機理10CRRT及其護理1High Pressur

6、eLow PressureFluid VolumeReduction超濾作用Trans Membrane Pressure (TMP)EffluentBlood in壓力梯度差形成的液體移動清除水Blood Out11CRRT及其護理10/2/2022High PressureLow PressureFluid彌散作用溶質(zhì)移動從較高濃度區(qū)域擴散/移動到較低濃度區(qū)域適于小分子物質(zhì)（氯化鈉、尿素、磷酸、肌酐、尿酸、葡萄糖）Blood inBlood OutHigh ConcentrationLow ConcentrationDialysateEffluent12CRRT及其護理10/2/2022彌

7、散作用溶質(zhì)移動Blood inBlood OutHigh 對流作用對流是在正向跨膜壓的左右下,溶質(zhì)隨溶劑通過半透膜主要清除中大分子物質(zhì)(多肽、微球蛋白、肌球蛋白、白介素、腫瘤壞死因子等）High PressureLow Pressure13CRRT及其護理10/2/2022對流作用對流是在正向跨膜壓的左右下,溶質(zhì)隨溶劑通過半透膜Hi吸附作用有些膜材料帶有吸附特性發(fā)生在膜表面的吸附如果分子能通過膜表皮,更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層14CRRT及其護理10/2/2022吸附作用有些膜材料帶有吸附特性14CRRT及其護理10/1/15CRRT及其護理10/2/202215CRRT及其護理10/1/2

8、022SCUF - Slow Continuous UltraFiltrationCVVH - Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD - Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF - Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationCRRT 常用治療方式16CRRT及其護理10/2/2022SCUF - Slow Continuous UltraFiSlow Continuous UltrafiltrationAccessReturnEffluentPRISMATherap

9、y Options -SCUF17CRRT及其護理10/2/2022Slow AccessReturnEffluentPTherContinuous Veno-Venous HemofiltrationReplacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentPRISMATherapy Options- CVVHNo dialysate18CRRT及其護理10/2/2022Continuous Veno-Venous HemofReplacementAccessReturnEffluentPRISMA濾器前稀釋 pre-dilution減低血液濃

10、度，減少出現(xiàn)凝血，延長治療時間無抗凝血治療首選可用較高的超濾率(增加置換量)濾出液化學檢測數(shù)據(jù)不能正確代表真正血漿里離子成份清除效率比后稀治療低 30%19CRRT及其護理10/2/2022ReplacementAccessReturnEffluen濾器后稀釋 post-dilutionReplacementAccessReturnEffluentPRISMA濾器內(nèi)血液濃縮，增加出現(xiàn)凝血，治療時間短只可用較低的超濾率(置換量較少)需要抗凝血(使用抗凝血劑如肝素)濾出液化學檢測數(shù)據(jù)反影真正血漿里離子成份清除效率比前稀治療高30%20CRRT及其護理10/2/2022濾器后稀釋 post-dilu

11、tionReplacementContinuous Veno-Venous HemodialysisPRISMAS AccessReturnEffluentDialysateTherapy Options -CVVHD透析液21CRRT及其護理10/2/2022Continuous PS AccessReturnEfflContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationReplacement(pre or post dilution)DialysatePRISMA AccessReturnEffluentTherapy Options -CVVHDF22CRRT及其護

12、理10/2/2022ContinuousReplacementDialysate濾器相關定義通透性（permeability）：半透膜對于溶質(zhì)分子的清除能力.主要決定于膜孔數(shù)目其次決定于膜孔徑大小.目前以對2微球蛋白清除率來表示，20ml/min稱為高通透膜通量（flux）：半透膜對溶劑（水分子）清除能力。 20ml/h/mmHg的 濾器稱為高通量濾器截留分子量（molecular weight cut off）：平均膜孔直徑濾出的溶質(zhì)分子量23CRRT及其護理10/2/2022濾器相關定義通透性（permeability）：半透膜對于溶濾器分類根據(jù)半透膜材料分類24CRRT及其護理10/2/

13、2022濾器分類根據(jù)半透膜材料分類24CRRT及其護理10/1/20根據(jù)半透膜結構分類凝膠狀泡沫狀指狀物PS, PAAN69, PMMA25CRRT及其護理10/2/2022根據(jù)半透膜結構分類凝膠狀泡沫狀指狀物PS, PAAN69,02 octobre 2022 Year, Legal owner26 腎小球有效 濾過壓 ?CRRT有效濾過壓 ?(腎小球毛細血管壓+囊內(nèi)液膠體滲透壓)-(血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓)中空纖維內(nèi)壓力-(血漿膠體滲透壓+中空纖維外壓力)26CRRT及其護理10/2/202201 octobre 2022 Year, Le臨時血管通路的模式動脈靜脈:利用動靜脈壓力差驅(qū)

14、動血液循環(huán)缺點:效率低(平均動脈壓8-12Kpa，流量50-120ml/min) 并發(fā)癥多（血栓 感染 血腫 肢體遠端缺血）27CRRT及其護理10/2/2022臨時血管通路的模式動脈靜脈:利用動靜脈壓力差驅(qū)動血液循環(huán)臨時血管通路的模式靜脈靜脈：利用血泵驅(qū)動循環(huán)優(yōu)點：效率高 并發(fā)癥相對少28CRRT及其護理10/2/2022臨時血管通路的模式靜脈靜脈：利用血泵驅(qū)動循環(huán)28CRRT穿刺部位 long-term access easy to insert good blood flow conditions股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈 頸內(nèi)靜脈 easy to insert29CRRT及其護理10/2

15、/2022穿刺部位 long-term access easy to Characteristic GamCath catheter (double lumen) Fnf arterielle AnsaugffnungenFour holes for venous return Art. InsertStraight venous return prevent stagnation and turbulencesLuer-Lock connectorsKatheterschaftZwischenstckKlemmenPatented ClampsHub Flexible Length of c

16、atheterFive holes for blood suctionCatheter tip 30CRRT及其護理10/2/2022Characteristic GamCath cathetGamCath - 導管.Bloodflow 主血管血流方向股靜脈 頸靜脈 鎖骨下靜脈 31CRRT及其護理10/2/2022GamCath - 導管.Bloodflow 主血管血流方導管性能再循環(huán)率與血流量、置管位置、置管深度有關 血流量大再循環(huán)率高 股靜脈置管比頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈再循環(huán)率高 將雙腔動靜脈端倒接明顯增加再循環(huán)率32CRRT及其護理10/2/2022導管性能再循環(huán)率與血流量、置管位置、置

17、管深度有關32CRR股靜脈置管33CRRT及其護理10/2/2022股靜脈置管33CRRT及其護理10/1/2022CRRT液體配置置換液：溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等，需補充與細胞外液相似的液體透析液：溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等清除廢物保留血漿內(nèi)有用的成分34CRRT及其護理10/2/2022CRRT液體配置置換液：溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等，需補充與細CRRT液體配置NS5%GSNaHCO3KCLMgCa35CRRT及其護理10/2/2022CRRT液體配置NS35CRRT及其護理10/1/2022理想的抗凝劑用量少，維持體外循環(huán)時間長不影響或改善血濾器膜的生物相容性抗血栓作用強而抗凝作用弱藥物作

18、用時間短，且抗凝作用局限監(jiān)測方法簡單、方便，最好床旁過量時有拮抗劑長期使用無嚴重副反應36CRRT及其護理10/2/2022理想的抗凝劑用量少，維持體外循環(huán)時間長36CRRT及其護理1常用的抗凝劑肝素低分子肝素NS沖洗枸櫞酸局部抗凝前列環(huán)素水蛭素37CRRT及其護理10/2/2022常用的抗凝劑肝素37CRRT及其護理10/1/2022抗凝監(jiān)測實驗室監(jiān)測 APTT PT ACT PLT Xa因子 鈣離子38CRRT及其護理10/2/2022抗凝監(jiān)測實驗室監(jiān)測 38CRRT及其護理10/1/2022抗凝監(jiān)測臨床監(jiān)測 臨床觀察：濾器 靜脈壺有無凝血 血栓 壓力監(jiān)測：TMP 動脈壓 靜脈壓39CRR

19、T及其護理10/2/2022抗凝監(jiān)測臨床監(jiān)測39CRRT及其護理10/1/2022CRRT上機的標準護理程序40CRRT及其護理10/2/2022CRRT上機的標準護理程序40CRRT及其護理10/1/20主要環(huán)節(jié)準備、配套安裝上機運行中下機人：病人、護士機器：確認是否新病人選治療模式安裝預沖自檢調(diào)整連接病人41CRRT及其護理10/2/2022主要環(huán)節(jié)準備、配套安裝人：病人、護士41CRRT及其護理10CRRT前準備了解患者：患者需要CRRT治療時常有多個系統(tǒng)的功能不全，需綜合評估，個體化護理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神經(jīng)：神志、意識，原有疾病胃腸道：飲食、排便腎臟：原有功能、有無尿量皮

20、膚：局部、全身精神心理:加劇了患者的不良情緒（緊張、恐懼不安、否認絕望）42CRRT及其護理10/2/2022CRRT前準備了解患者：患者需要CRRT治療時常有多個系統(tǒng)的護士需要明確的事項稀釋法配套選擇時置換液：品種或配方CRRT模式抗凝劑 名稱 負荷量 維持劑量 監(jiān)測項目及留取標本時間允許血流速度、沖洗頻率及量平衡要求預充液置換液透析液抗凝劑43CRRT及其護理10/2/2022護士需要明確的事項稀釋法配套選擇時預充液43CRRT及其護物品預沖液：生理鹽水2000ml+肝素1支置換液：PRISMA CVVH時1袋 其他模式2袋FLEX 3袋配套20或50ml注射器1支100u/ml肝素水專用

21、機器44CRRT及其護理10/2/2022物品預沖液：生理鹽水2000ml+肝素1支44CRRT及其護安裝從電源插頭開始至開始治療PRISMA33步FLEX39步順序1面板：上 右下左2稱：左下右45CRRT及其護理10/2/2022安裝從電源插頭開始至開始治療45CRRT及其護理10/1/2按顏色：黃紅藍紫綠注射器按方向：面板：上、右、下、左稱：左右46CRRT及其護理10/2/2022按顏色：46CRRT及其護理10/1/2022CHOOSE THERAPY 選擇治療方式請直接按壓所需的治療模式鍵SCUF CVVH CVVHD CVVHDF TPE HELP47CRRT及其護理10/2/2

22、022CHOOSE THERAPY 選擇治療方式請直接按壓所需預沖預沖自檢48CRRT及其護理10/2/2022預沖預沖48CRRT及其護理10/1/2022主要環(huán)節(jié)準備、配套安裝上機運行中下機49CRRT及其護理10/2/2022主要環(huán)節(jié)準備、配套安裝49CRRT及其護理10/1/2022管道連接夾閉預沖號的管路動靜脈端連接可靠、安全打開管道開始靜脈回流方向50CRRT及其護理10/2/2022管道連接夾閉預沖號的管路動靜脈端靜脈回流方向50CRRT及其設置流速時應注意的問題血流速起始100120ml/min逐漸增加180ml/min置換液流速前稀釋后稀釋 超濾率（置換液+超濾）/血流速30

23、%避免血液過于濃縮抗凝劑配制走速低于5ml/h平衡應考慮所有出入量51CRRT及其護理10/2/2022設置流速時應注意的問題血流速起始100120ml/min主要環(huán)節(jié)準備、配套安裝上機運行中下機52CRRT及其護理10/2/2022主要環(huán)節(jié)準備、配套安裝52CRRT及其護理10/1/2022血液濾過的液體平衡 1小時平衡 1小時總入量 1小時總出量 正平衡：1h總入量1h總出量 負平衡：1h總入量 +50 to -150 mmHg70CRRT及其護理10/2/2022治療中的典型壓力Access PressureFilter 動脈壓 -350mmHg原因 處理動脈管道夾住或扭結手動解決問題,

24、CONTINUE動脈采血導管內(nèi)凝血停機，沖洗配套導管在靜脈內(nèi)位置偏移固定導管，病人身體移動恢復，尋找舒適的體位血液流速過快感受器失靈調(diào)整POD動脈壓力呈極端負壓狀態(tài)71CRRT及其護理10/2/2022動脈壓 -350mmHg原因 處理動脈壓力動脈壓力極端負壓處理靜音尋找原因解除繼續(xù)72CRRT及其護理10/2/2022動脈壓力極端負壓處理靜音72CRRT及其護理10/1/202靜脈壓350mmHg靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)確認靜脈管道未夾住或扭結靜脈導管內(nèi)凝血導管在靜脈內(nèi)位置偏移病人身體移動血液流速過快感受器失靈73CRRT及其護理10/2/2022靜脈壓350mmHg靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)73

25、CRRT及其TMPTMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側壓力差）TMP= （濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓正常范圍0300mmHg影響TMP的因素血流量置換液流速脫水量74CRRT及其護理10/2/2022TMPTMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側壓力差）74CRRT及其TMP報警處理判斷真?zhèn)?TMP= （濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓TMP 300400mmHg 偏高 TMP 400mmHg 以上75CRRT及其護理10/2/2022TMP報警處理判斷真?zhèn)?75CRRT及其護理10/1/202TMP報警處理 SOP 1.靜音2.減低置換液流速減低病人每小時脫水量增加血流速增加抗凝劑用量3.繼續(xù)處理后無法使TMP下降時應考慮在半小時內(nèi)更換配套或停止治療76CRRT及其護理10/2/2022TMP報警處理 SOP 1.靜音76CRRT及其護理10/1PP（濾器下降壓）P=濾器壓-靜脈壓正常范圍 0150mmHg77CRRT及其護理10/2/2022PP