ICU常見管道護理課件-2

1、ICU常見導(dǎo)管護理1編輯版pptICU常見導(dǎo)管護理1編輯版ppt2編輯版ppt2編輯版ppt課堂目標(biāo)了解管道的分類掌握導(dǎo)管風(fēng)險管理掌握ICU導(dǎo)管護理要求掌握ICU常見導(dǎo)管的特異性護理要點3編輯版ppt課堂目標(biāo)了解管道的分類3編輯版ppt 引 流 管頭部引流腦室引流硬腦膜外引流硬腦膜下引流 胃 管胃腸減壓管三腔二囊管胃腸造瘺管十二指腸營養(yǎng)管腹腔引流管盆腔胰腺脾窩引流管腹腔沖洗管胸腔引流管心包縱膈引流管胸腔閉式引流管T 管經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTCD)膽管引流 尿 管膀胱造瘺管輸尿管導(dǎo)管傷口引流管創(chuàng)口引流管傷口負(fù)壓引流管VSD引流4編輯版ppt頭部引流腦室引流胃 管胃腸減壓管腹腔引流管盆腔胸腔引流

2、管一、ICU管道分類5編輯版ppt一、ICU管道分類5編輯版ppt供給性管道排出性管道監(jiān)測性管道綜合性管道按目的分類6編輯版ppt供給性管道排出性管道綜合性管道按目的分類6編輯版ppt 1、供給性管道 是指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液補充到體內(nèi)。7編輯版ppt 1、供給性管道 是指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液 2、排出性管道 指通過專用管道引流出液體、氣體等。常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。8編輯版ppt 2、排出性管道 指通過專用管道引流出液體、氣體 3、監(jiān)測性管道 指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測壓管、動脈測壓管等。9編輯

3、版ppt 3、監(jiān)測性管道 指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護站，不少供 4、綜合性管道 具有供給性、排出性、監(jiān)測性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。如胃管。10編輯版ppt 4、綜合性管道 具有供給性、排出性、監(jiān)測性的功能常見導(dǎo)管安全問題？11編輯版ppt常見導(dǎo)管安全問題？11編輯版ppt常見導(dǎo)管安全問題：管道脫出連接錯誤管道堵塞管道受壓及扭曲發(fā)生并發(fā)癥12編輯版ppt常見導(dǎo)管安全問題：管道脫出12編輯版ppt 如何提升導(dǎo)管護理安全性？13編輯版ppt 如何提升導(dǎo)管護理安全性？13編輯版ppt 二、ICU導(dǎo)管護理要求二、ICU導(dǎo)管風(fēng)險管理14編輯版ppt 二、ICU導(dǎo)管風(fēng)險管理14編輯版pp風(fēng)險管

4、理對所有留置管道的患者，采用風(fēng)險管理防止非計劃性拔管。風(fēng)險管理的概念風(fēng)險管理的意義大膽改革 風(fēng)險管理是通過對風(fēng)險的識別、衡量和控制，以最低的成本使風(fēng)險所致的各種損失降至最低限度的管理方法 。 能在護理不安全事件發(fā)生前進(jìn)行的積極預(yù)防，有效防范護理風(fēng)險發(fā)生。從入院評估、導(dǎo)管安全、預(yù)防感染、減輕工作量、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等方面出臺一系列措施 。15編輯版ppt風(fēng)險管理對所有留置管道的患者，采用風(fēng)險管理防止非計劃性拔管。留置時間部位深度固定通暢局部情況護理措施宣教評估的內(nèi)容16編輯版ppt留置時間部位深度固定通暢局部情況護理措施評估的內(nèi)容16編輯版 導(dǎo)管按風(fēng)險程度 高危導(dǎo)管 中危導(dǎo)管 低危導(dǎo)管 17編輯版ppt

5、 導(dǎo)管按風(fēng)險程度 17編輯版ppt五常法（5S）管理目前國內(nèi)護理管理領(lǐng)域普遍實施“5S”管理。五常-常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、常自律。五常法是源于日本管理企業(yè)空間而產(chǎn)生的，護理管理領(lǐng)域普遍實施可以提高工作效率，增加患者滿意度，減少浪費，保障護理質(zhì)量。18編輯版ppt五常法（5S）管理目前國內(nèi)護理管理領(lǐng)域普遍實施“5S”管理。五常法（5s）管理 1、常組織：對科室護士全員培訓(xùn)各種管道的護理常規(guī)， 加強管道護理新知識、新技術(shù)的學(xué)習(xí)。 2、常整理：不要錯過隨手檢查，查管道放置的位置、通暢等情況。 3、常清潔：保持各個管道表面、患者皮膚、粘膜的清潔。及時去除不潔因素導(dǎo)致的感染、意外脫管的危險。1

6、9編輯版ppt五常法（5s）管理 1、常組織：對科室護士全員培訓(xùn)各種管五常法（5s）管理 4、常規(guī)范： 護士長及責(zé)任組長對組員護理時存在的各種問題按標(biāo)準(zhǔn)隨時進(jìn)行整改，制定各個管道護理流程，使大家的行為更標(biāo)準(zhǔn)化、程序化。 5、常自律：培養(yǎng)每位護理人員主動檢查自己護理管道的工作方法，并積極學(xué)習(xí)管道護理新知識，鞏固舊知識的能力。20編輯版ppt五常法（5s）管理 4、常規(guī)范： 護士長及責(zé)任組長對組三、ICU導(dǎo)管護理要點21編輯版ppt三、ICU導(dǎo)管護理要點21編輯版ppt各類引流管拔管防止并發(fā)癥觀察記錄有效引流妥善固定護理要點防止并發(fā)癥22編輯版ppt各類引流管拔管防止觀察有效引流妥善護理要點防止2

7、2編輯版pp1.梳理通暢，合理放置2.妥善固定，防止脫落3.明確標(biāo)識，嚴(yán)防差錯4.嚴(yán)密觀察，及時處理ICU導(dǎo)管護理要點23編輯版ppt1.梳理通暢，合理放置ICU導(dǎo)管護理要點23編輯版ppt1、梳理通暢，合理放置根據(jù)各管道的走向，順勢放置，保證各管道不打折、不彎曲、不相互纏繞，保持管道通暢，避免逆流。并可將導(dǎo)管分為無菌性和有菌性兩類。 a.無菌性管道包括各類動靜脈置管等輸入性管道。 b.有菌性管道包括各類引流管、導(dǎo)尿管等排出性管道。兩類管道保持一定的距離。不可捆綁在一起固定，避免有菌性管道中的血漬等污物污染無菌性管道。24編輯版ppt1、梳理通暢，合理放置根據(jù)各管道的走向，順勢放置，保證各管道

8、2 、妥善固定，防止脫落各類管道都要留有足夠長度，便于病人翻身、拍背和接受治療、翻身前后均應(yīng)該放置好管道。 床上活動的患者，留適宜長度。同時對易脫落的管道如氣管插管、保留胃管等，要膠布固定后做好標(biāo)記，并注意觀察。25編輯版ppt2 、妥善固定，防止脫落各類管道都要留有足夠長度，便于病人翻腰大池引流準(zhǔn)備肩寬和背長的兩條膠帶十字交叉法固定腰大池引流穿刺處背長的膠帶沿脊柱固定引流管至頸椎處26編輯版ppt腰大池引流準(zhǔn)備肩寬和背長的兩條膠帶十字交叉法固定腰大池引流穿刀口引流27編輯版ppt刀口引流27編輯版ppt頭皮針的有效固定2314528編輯版ppt頭皮針的有效固定2314528編輯版ppt引流管

9、的有效固定示意圖準(zhǔn)備一方一長膠布長膠布包繞引流管方膠布粘于患者皮膚或敷料上4.再把引流管粘貼于方膠布上5.注明引流管的種類和日期1234529編輯版ppt引流管的有效固定示意圖準(zhǔn)備一方一長膠布長膠布包繞引流管方膠布3、明確標(biāo)識，嚴(yán)防差錯當(dāng)病人攜帶的管道繁多時，會造成護理觀察不便，引起護理差錯，因此要對各個管道明確標(biāo)識。盆腹腔引流，頭顱引流，應(yīng)明確標(biāo)識各引流管的引流部位。對多個靜脈通道應(yīng)用可分為普通補液通路、輸血通路和特殊用藥通路(靜脈滴注升壓藥、擴血管藥、鎮(zhèn)靜藥等)。30編輯版ppt3、明確標(biāo)識，嚴(yán)防差錯當(dāng)病人攜帶的管道繁多時，會造成護理觀察各種警示牌（床頭安全標(biāo)識卡）根據(jù)患者病情、皮膚及藥物

10、應(yīng)用等懸掛各類警示牌各警示牌之間用鑰匙扣連接整體懸掛于吊桿或者吊塔上31編輯版ppt各種警示牌（床頭安全標(biāo)識卡）根據(jù)患者病情、皮膚及藥物應(yīng)用等32編輯版ppt32編輯版ppt微量泵根據(jù)所需泵入藥物的種類選擇合適微量泵所用藥物標(biāo)簽一致朝外延長管避免交叉錯亂33編輯版ppt微量泵根據(jù)所需泵入藥物的種類選擇合適微量泵所用藥物標(biāo)簽一致朝4、嚴(yán)密觀察，及時處理進(jìn)行不間斷病情觀察，定時檢查各類管道，保持管道通暢有效，及時觀察、準(zhǔn)確記錄輸入液量及引流液的色澤及流量 。觀察貼膜、膠布及固定帶，受潮、松脫時及時更換。查看引流管固定用縫針針眼處有無膿液，縫線有無脫落。對于昏迷、躁動、譫妄、意識不清要使用約束帶將患

11、者妥善固定，并適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。34編輯版ppt4、嚴(yán)密觀察，及時處理34編輯版ppt根據(jù)導(dǎo)管評估情況，及時制定護理計劃與安全措施，嚴(yán)格床頭交接班程序。檢查管道是否通暢、固定是否穩(wěn)妥、引流液色澤、性質(zhì)、量。以及護理措施落實情況。35編輯版ppt根據(jù)導(dǎo)管評估情況，及時制定護理計劃與安全措施，嚴(yán)格床頭交接班四、常見引流管的護理36編輯版ppt四、常見引流管的護理36編輯版ppt各類引流管37編輯版ppt各類引流管37編輯版ppt常見管道的護理人工氣道 腦室引流管胸腔引流管鼻膽管深靜脈置管1、氣管插管2、氣管切開套管38編輯版ppt常見管道的護理1、氣管插管38編輯版ppt氣管插管銜接管管腔套囊牙墊3

12、9編輯版ppt氣管插管39編輯版ppt氣管插管套囊：充入4-8ml空氣。72h，損害氣管壁，造成氣管食管漏。氣囊壓力表4h-8h監(jiān)測一次壓力40編輯版ppt氣管插管40編輯版ppt氣管插管固定： 膠布、牙墊固定器 每日更換牙墊及膠布，并行 口腔護理 適當(dāng)約束 定時測量氣管插管刻度，并記錄41編輯版ppt氣管插管固定：41編輯版ppt氣管插管的固定用物準(zhǔn)備1234根據(jù)患者年齡、肥胖程度等準(zhǔn)備膠布、牙墊、寸帶等42編輯版ppt氣管插管的固定用物準(zhǔn)備1234根據(jù)患者年齡、肥胖程度等準(zhǔn)備膠膠布寸帶固定法123固定氣管插管深度，把氣囊導(dǎo)管放于氣管插管和牙墊凹槽之間用長約10cm膠布纏繞捆綁另一膠布繞頸后

13、兩側(cè)分別再次纏繞牙墊443編輯版ppt膠布寸帶固定法123固定氣管插管深度，把氣囊導(dǎo)管放于氣管插管膠布固定完成寸帶再一次固定插管，并把氣囊固定在一側(cè)，避免牽拉44編輯版ppt膠布固定完成寸帶再一次固定插管，并把氣囊固定在一側(cè)，避免牽拉氣管插管保持通暢： 吸痰護理 選擇適宜的吸痰管 注意無菌操作 吸痰時間少于15秒。45編輯版ppt氣管插管保持通暢：45編輯版ppt氣管插管加強氣道濕化： 調(diào)節(jié)適當(dāng)氧濃度 氧管深度-氣管導(dǎo)管內(nèi)一半 痰液粘稠時，加強霧化次數(shù) 24h連續(xù)氣道內(nèi)滴液250ml46編輯版ppt氣管插管加強氣道濕化：46編輯版ppt氣管切開套管銜接管管腔套囊固定架47編輯版ppt氣管切開套

14、管47編輯版ppt氣管切開套管固定： 固定帶應(yīng)系死結(jié)并系緊，與頸部的間隙以 一橫指為宜。 每日要檢查固定帶的松緊度。48編輯版ppt氣管切開套管固定：48編輯版ppt氣管切開套管預(yù)防感染： 24h滲血較多，勤更換切口周圍紗布，以后2/日更換，保持清潔干燥；經(jīng)常檢查切口及周圍皮膚有無感染、濕疹等；局部涂抗生素軟膏或用凡士林紗布。49編輯版ppt氣管切開套管預(yù)防感染：49編輯版ppt常見管道的護理人工氣道 腦室引流管胸腔引流管鼻膽管深靜脈置管1、氣管插管2、氣管切開套管50編輯版ppt常見管道的護理1、氣管插管50編輯版ppt腦室引流目的：是經(jīng)顱骨鉆孔側(cè)腦室穿刺后，置引流管于腦室內(nèi)，引流出腦脊液以

15、解除腦脊液循環(huán)受阻，降低腦內(nèi)壓，緩解腦疝形成。以維持顱內(nèi)壓在一定程度。51編輯版ppt腦室引流目的：是經(jīng)顱骨鉆孔側(cè)腦室穿刺后，置引流管于腦室內(nèi)，引 絕對臥床休息，床頭抬高1530，以利靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。加強對患者生活護理及心理護理以及口腔、皮膚等的護理。對于小兒、神志不清、躁動的患者應(yīng)有專人看管，必要時使用約束帶。一般護理管道標(biāo)識52編輯版ppt 絕對臥床休息，床頭抬高1530，以利靜脈回流，降低顱 保持引流管通暢引流管不可折疊、扭曲、受壓、長度適宜，使患者的頭部有適當(dāng)?shù)幕顒涌臻g，安置妥當(dāng)，避免意外發(fā)生。腦室引流管必須高于側(cè)腦室也就是它的出口1015 cm，引流袋過高超出顱內(nèi)壓力高度時，引

16、流受阻起不到降低顱內(nèi)壓作用;引流袋過低腦脊液引流過快，可致顱內(nèi)壓驟降，易引起腦室內(nèi)出血或小腦幕裂孔疝。53編輯版ppt 保持引流管通暢引流管不可折疊、扭曲、受壓、長度腦室引流觀察記錄 正常腦脊液無色透明，無沉淀 每日分泌400500 ml，特殊情況如顱內(nèi)感染患者因腦脊液分泌過多引流量可適量增加。術(shù)后12天腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色54編輯版ppt觀察記錄 正常腦脊液無色透明，無沉淀每日分泌400500 預(yù)防感染腦室引流是引起腦室感染途徑，嚴(yán)格無菌操作原則更換引流袋時應(yīng)先夾閉引流管避免管內(nèi)腦脊液逆流引起感染，進(jìn)行相關(guān)檢查也應(yīng)夾閉引流管。55編輯版ppt 預(yù)防感染腦室引流是引起腦室更換引流袋

17、時應(yīng)先夾閉引55編輯版指導(dǎo)要點引流袋位置不能隨意移動 保持傷口敷料清潔，不可抓撓傷口 患者按要求臥位。 56編輯版ppt指導(dǎo)要點引流袋位置不能隨意移動 保持傷口敷料清潔，不可抓撓傷腦室引流管放置 34天，有時延長至7天1 23拔管拔管前一天夾閉引流管或試抬高引流管，如無顱內(nèi)壓增高癥狀即拔管。拔管后注意引流管是否完整，并嚴(yán)格觀察有無顱內(nèi)壓增高及局部有無腦脊液漏。57編輯版ppt腦室引流管放置 34天，有時延長至7天1 常見管道的護理人工氣道 腦室引流管胸腔引流管鼻膽管深靜脈置管1、氣管插管2、氣管切開套管58編輯版ppt常見管道的護理1、氣管插管58編輯版ppt胸腔閉式引流的適應(yīng)癥膿胸、氣胸和外

18、傷性氣胸、血胸食管、氣管、支氣管瘺者開胸手術(shù)者59編輯版ppt胸腔閉式引流的適應(yīng)癥膿胸、氣胸和外傷性氣胸、血胸59編輯版p胸腔閉式引流的原理 胸腔閉式引流是根據(jù)胸腔的生理特點設(shè)計的，依靠水封瓶中的液體，使胸腔與外界隔離。水位線儲液腔負(fù)壓腔隔離腔60編輯版ppt胸腔閉式引流的原理 胸腔閉式引流是根據(jù)胸腔的生理示意圖61編輯版ppt示意圖61編輯版ppt三瓶水封式系統(tǒng)與雙瓶相似，只是增加了一個控制瓶，使其起到施加抽吸力的作用。抽吸力通常由通氣管沒入水面的深度決定。若沒入水面1520cm，相當(dāng)于對該病人施加了1.471.96KPa (1520cmH2O)的負(fù)壓吸引。如果抽吸力超過沒入水面管子的高度時

19、，外界的空氣即會被吸入此系統(tǒng)中，所以壓力控制瓶中始終有水泡產(chǎn)生方表示具有功能并處于工作狀態(tài)。62編輯版ppt三瓶水封式系統(tǒng)與雙瓶相似，只是增加了一個控制瓶，使其起到施加胸腔閉式引流的選擇選擇長度約100cm的橡膠管作為引流排液管：選擇管徑1.52.0cm的橡膠管作為排液管。排氣管：選擇管徑1.0cm左右的橡膠管作為排氣管。63編輯版ppt胸腔閉式引流的選擇選擇長度約100cm的橡膠管作為引流63編排氣管排液管64編輯版ppt排氣管排液管64編輯版ppt胸腔閉式引流的安置部位排氣管一般置于鎖骨中線第二肋間排液管一般置于腋中線或腋后線第68肋間膿胸常選在積液最低位65編輯版ppt胸腔閉式引流的安置

20、部位排氣管一般置于鎖骨中線第二肋間65編輯胸腔閉式引流的護理要點一、維持引流效能正確連接引流裝置病人取半臥位定時擠捏引流管，避免引流管受壓、扭曲、滑脫、堵塞注意無菌操作，保持引流裝置的密閉鼓勵病人咳嗽、深呼吸運送病人時及下床活動時的注意事項66編輯版ppt胸腔閉式引流的護理要點一、維持引流效能66編輯版ppt搬運病人中下床活動中67編輯版ppt搬運病人中下床活動中67編輯版ppt二、引流液的觀察、記錄量性狀 水柱波動準(zhǔn)確記錄一度漏氣：咳嗽時有氣泡逸出二度漏氣：講話或深呼吸時有氣泡逸出三度漏氣：平靜呼吸時有大量氣泡逸出每小時100ml，持續(xù)3小時，提示活動性出血鮮紅色，提示有活動性出血胃內(nèi)容物，

21、提示有食管-胃吻合瘺乳白色渾濁液體，提示為乳糜胸68編輯版ppt二、引流液的觀察、記錄量一度漏氣：咳嗽時有氣泡逸出每小時1三、引流管的拔管指征術(shù)后48-72小時，引流量減少且顏色變淡24小時引流量50ml，或膿液10mlX線胸片示肺膨脹良好、不漏氣病人無呼吸困難即可拔管69編輯版ppt三、引流管的拔管指征術(shù)后48-72小時，引流量減少且顏色變淡常見管道的護理人工氣道 腦室引流管胸腔引流管鼻膽管深靜脈置管1、氣管插管2、氣管切開套管70編輯版ppt常見管道的護理1、氣管插管70編輯版ppt鼻膽管引流 ENBD是在診斷性逆行膽管造影（ERCP）技術(shù)的基礎(chǔ)上建立起來的，是較為常用的內(nèi)鏡膽道引流方法。

22、將一根細(xì)長的塑料管在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插入膽管中通過引流達(dá)到減輕膽道內(nèi)壓力、減黃、消炎的目的另一端經(jīng)十二指腸、胃、食管、咽等從鼻腔引出體外，建立膽汁體外引流途經(jīng)簡便有效常用71編輯版ppt鼻膽管引流 ENBD是在診斷性逆行膽管造影（ERCP）技鼻膽引流管的護理1 、術(shù)后妥善固定鼻膽引流管，引流管尖端應(yīng)在梗阻部位以45cm為宜，十二指腸及胃腔內(nèi)，均要留一點長度，體外做雙固定，并對鼻膽管的刻度做好標(biāo)記，接引流袋或低負(fù)壓吸引器于床旁。72編輯版ppt鼻膽引流管的護理1 、術(shù)后妥善固定鼻膽引流管，引流管尖端應(yīng)在鼻膽引流管的護理2、保持鼻膽管引流通暢： 每日更換引流袋并保持無菌。 加強巡視，鼻膽管有無

23、脫落、扭曲、受壓、折疊、堵塞。 做好床旁交接，發(fā)現(xiàn)引流不暢及時查明原因，排除故障。 引流有大量的白色絮狀物或泥沙，用慶大和生理鹽水。73編輯版ppt鼻膽引流管的護理2、保持鼻膽管引流通暢：73編輯版ppt鼻膽引流管的護理3、加強引流物的觀察：量 引流量可達(dá)4001100mL日性狀 深黃色或醬油色引流觀察：置管引流后，患者癥狀可隨膽管下端梗阻解除炎性水腫。膽汁顏色逐漸轉(zhuǎn)淡，膽汁量也逐漸減少，同時腹脹、腹痛、黃染逐漸減輕，表明引流效果理想，否則提示梗阻。 。74編輯版ppt鼻膽引流管的護理3、加強引流物的觀察：74編輯版ppt并發(fā)癥的護理惡心、咽痛由于鼻膽管對咽部的刺激，可發(fā)生惡心和咽痛，應(yīng)消除患

24、者的恐懼心理，必要時可用漱口液漱口，保持咽部衛(wèi)生。75編輯版ppt并發(fā)癥的護理惡心、咽痛75編輯版ppt并發(fā)癥的護理膽管炎 主要發(fā)生在引流效果不佳的患者，可取膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，及時調(diào)整抗生素。76編輯版ppt并發(fā)癥的護理膽管炎76編輯版ppt并發(fā)癥的護理鼻膽管阻塞及脫落 及時進(jìn)行透視或造影檢查。 必要時用稀釋的抗生素液沖洗或重新置入。77編輯版ppt并發(fā)癥的護理鼻膽管阻塞及脫落77編輯版ppt常見管道的護理人工氣道 腦室引流管胸腔引流管鼻膽管深靜脈置管1、氣管插管2、氣管切開套管78編輯版ppt常見管道的護理1、氣管插管78編輯版ppt常選部位 頸叢內(nèi)靜脈 鎖骨下深靜脈 股內(nèi)深靜脈79編輯版ppt常選部位 頸叢內(nèi)靜脈79編輯版ppt固 定透明敷料的操作技巧無張力的粘帖敷料的缺口對準(zhǔn)導(dǎo)管敷料中央始終對準(zhǔn)穿刺點捏壓導(dǎo)管部位及整片敷料，使之充分與皮膚接觸80編輯版ppt固 定透明敷料的操作技巧無張力的粘帖80編輯版ppt常規(guī)消毒穿刺部位，消毒面積10 cm2以上待干 先將3L敷貼