腸外營養(yǎng)醫(yī)學(xué)課件

1、腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)支持是通過消化道以外的途徑為病人提供全面充足的熱能及各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正熱能、蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良的目的，同時起到增強病人對嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促使病人康復(fù)的作用。腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)支持是通過消化道以外的途徑為病人提供全面充足五十年代六十年代七十年代七十年代后美國外科醫(yī)師斯克里布納等正式提出了“人工胃腸”概念腸外營養(yǎng)由美國向歐洲、大洋洲、日本及中國等國家和地區(qū)迅速推廣。發(fā)展歷程1952年，法國外科醫(yī)生Aubaniac首先采用鎖骨下靜脈插管插入到上腔靜脈內(nèi)進(jìn)行輸液。1959年，美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院摩爾醫(yī)生提出熱量與氮之比應(yīng)為628kJ:1g氮，為PN提供了

2、重要的理論基礎(chǔ)。1961年，瑞典卡羅林斯卡學(xué)院醫(yī)學(xué)院惠特林教授率先研制出靜脈脂肪乳劑，并將其安全地應(yīng)用于臨床。1967年，美國費城醫(yī)學(xué)院的醫(yī)師通過動物研究證明，PN與經(jīng)口進(jìn)食天然食物都能讓小狗進(jìn)行正常的生長發(fā)育。1968年，美國學(xué)者威爾莫爾等人報告了嬰兒臨床應(yīng)用PN的成功經(jīng)驗。五十年代六十年代七十年代七十年代后美國外科醫(yī)師斯克里布納等正腸外營養(yǎng)療效顯著的強適應(yīng)證胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙： 短腸綜合征：廣泛小腸切除70-80。 小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺。 放射性腸炎。 嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐7天。重癥胰腺炎高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱

3、量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)療效顯著的強適應(yīng)證胃腸道梗阻腸外營養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期腸外瘺炎性腸道疾病嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人重要臟器功能不全腸外營養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期TPN輸入途徑經(jīng)中心靜脈途徑(CVC)經(jīng)周圍靜脈途徑(PVC)經(jīng)周圍置中心靜脈(PICC）TPN輸入途徑經(jīng)中心靜脈途徑(CVC)機械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 氣胸、血胸及液胸導(dǎo)管栓塞空氣栓塞靜脈血栓形成 導(dǎo)管入口處蜂窩織炎 導(dǎo)管敗血癥代謝性并發(fā)癥高糖、高滲、非酮性 昏迷低血糖脂肪代謝紊亂氨基酸代謝異常電解質(zhì)及微量元素缺乏TPN并發(fā)癥與防治機械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 氣

4、胸、血胸及液胸 導(dǎo)管入口處蜂窩織并發(fā)癥的監(jiān)測血糖血清電解質(zhì)血甘油三酯肝腎功能骨密度體溫及血常規(guī)24小時出入水量血漿滲透壓測定血氨、血氣分析腹部情況并發(fā)癥的監(jiān)測血糖體溫及血常規(guī)多瓶串輸全營養(yǎng)混合液(TNA)或全合一隔膜袋不同系統(tǒng)的腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)系統(tǒng)聚乙烯醋酸酯(EVA)已作為目前腸外營養(yǎng)袋的主要原料。多瓶串輸全營養(yǎng)混合液(TNA)或全合一隔膜袋不同系統(tǒng)的腸外營葡萄糖氨基酸脂肪維生素電解質(zhì)微量元素成份腸外營養(yǎng)液的組成葡萄糖氨基酸脂肪維生素電解質(zhì)微量成份腸外營養(yǎng)液的組成腸外營養(yǎng)每日推薦量腸外營養(yǎng)每日推薦量第一步第二步第三步第五步配制完成將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)將水溶性維生素加入葡萄

5、糖溶液內(nèi)將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)將葡萄糖液與氨基酸混入3L營養(yǎng)袋內(nèi)脂肪乳劑緩緩混入3L營養(yǎng)袋內(nèi)營養(yǎng)液配制步驟第四步第一步第二步第三步第五步配制完成將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液藥物配伍不當(dāng)，會產(chǎn)生沉淀（晶體小微粒）維生素的降解微量元素的穩(wěn)定性包裝材料對有效成分的吸附脂肪乳的不穩(wěn)定性影響腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性的因素配置混合順序藥物配伍不當(dāng)，會產(chǎn)生沉淀（晶體小微粒）維生素的降解微量元素的 脂肪乳脂肪酸的種類 電解質(zhì) 氨基酸溶液 PH值 脂肪乳脂質(zhì)過氧化脂肪乳穩(wěn)定性的影響因素 脂肪乳脂肪酸的種類 電解質(zhì)PH值當(dāng)TNA液的pH值下降時，脂肪顆粒表面磷脂分子的親水端發(fā)生電離改變、負(fù)電位下降，以致脂粒之間排斥

6、力減弱。當(dāng)pH降至5.0以下時，脂肪乳劑即喪失其穩(wěn)定性。葡萄糖液為酸性液體，其pH值約3.55.5，故不能直接與脂肪乳劑混合，否則會因pH值的急速下降而破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性。PH值當(dāng)TNA液的pH值下降時，脂肪顆粒表面磷脂分子的親水端氨基酸氨基酸分子因其結(jié)構(gòu)特點能接受或釋放H，形成正或負(fù)分子，因而具緩沖和調(diào)節(jié)pH的作用。氨基酸量越多，緩沖能力越強，故TNA液中應(yīng)有較高濃度的氨基酸，通常其容量不要少于葡萄糖液量。氨基酸氨基酸分子因其結(jié)構(gòu)特點能接受或釋放H，形成正或負(fù)分子 電解質(zhì)TNA液中電解質(zhì)的陽離子達(dá)一定濃度時，即可中和脂粒表面的負(fù)電荷，減除其相互間的排斥力，促致脂粒凝聚。陽離子的離子價越高，中和負(fù)電荷的能力越強，越易促使脂粒凝聚。因此，為保持TNA液的穩(wěn)定性，其配方中電解質(zhì)的含量應(yīng)有限制。 電解質(zhì)TNA液中電解質(zhì)的陽離子達(dá)一定濃度時，即可中和脂粒表脂肪乳脂肪酸的種類 實驗發(fā)現(xiàn)，LCT/MCT配成的營養(yǎng)液穩(wěn)定性要強于長鏈脂肪乳配制出的營養(yǎng)液?？赡苁且驗?，LCT/MCT脂肪乳產(chǎn)品的脂肪微粒的半徑原本較小的緣故。脂肪乳脂肪酸的種類 實驗發(fā)現(xiàn)，LCT/MCT配藥物配伍不當(dāng)