中國炎性腸病診斷與治療部分詳解演示文稿

1、中國炎性腸病診斷與治療部分詳解演示文稿第一頁，共五十五頁。（優(yōu)選）中國炎性腸病診斷與治療部分第二頁，共五十五頁。一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 二、疾病評估 三、鑒別診斷 四、診斷步驟五、診斷舉例 六、療效標(biāo)準(zhǔn) 第三頁，共五十五頁。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)第四頁，共五十五頁。 CD缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)和病理組織學(xué)進行綜合分析并隨訪觀察。 第五頁，共五十五頁。 腹瀉、腹痛、體重減輕是克羅恩病的常見癥狀。如伴腸外表現(xiàn)或（及）肛周病變高度疑為本病。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應(yīng)予注意。 第六頁，共五十五頁。腸外表現(xiàn)口腔潰瘍結(jié)節(jié)性紅斑膿皮病第七頁，共五十五頁。肛周病變肛瘺肛周膿腫

2、第八頁，共五十五頁。結(jié)腸鏡檢查和活檢應(yīng)列為CD診斷的常規(guī)首選檢查，鏡檢應(yīng)達末段回腸。鏡下一般表現(xiàn)為節(jié)段性、非對稱性的各種粘膜炎癥表現(xiàn)，其中具特征性的內(nèi)鏡表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀。必須強調(diào)，無論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何（確診CD或疑診CD），也需選擇有關(guān)檢查（詳下述）明確小腸和上消化道的累及情況，以便為診斷提供更多證據(jù)及進行疾病評估。第九頁，共五十五頁?？v形潰瘍/鵝卵石外觀第十頁，共五十五頁。 CT或磁共振腸道顯像（CT/MR enterography, CTE/MRE）是迄今評估小腸炎性病變的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查，有條件的單位應(yīng)將此檢查列為CD診斷的常規(guī)檢查。 第十一頁，共五十五頁。CTE

3、第十二頁，共五十五頁。 小腸鋇劑造影敏感性低，已被CTE或MRE代替，但對無條件行CTE檢查的單位則仍是小腸病變檢查的重要技術(shù)。該檢查對腸狹窄的動態(tài)觀察可與CTE/MRE互補，必要時可兩種檢查方法同用。 第十三頁，共五十五頁。 小腸膠囊內(nèi)鏡檢查（SBCE）主要適用于疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者。正規(guī)的SBCE檢查陰性，傾向于排除CD；陽性結(jié)果需綜合分析并常需進一步檢查證實。 第十四頁，共五十五頁。 氣囊輔助式小腸鏡（ BAE ）主要適用于其他檢查（如SBCE或放射影像學(xué)）發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性而臨床高度懷疑小腸病變，需進行確認(rèn)及鑒別者；或已確診CD需要BAE檢查以指導(dǎo)或進

4、行治療者。 第十五頁，共五十五頁。診斷要點 在排除其他疾病基礎(chǔ)上，可按下列要點診斷：具備上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診, 安排進一步檢查；同時具備上述結(jié)腸鏡或小腸鏡(病變局限在小腸者) 特征以及影像學(xué)(CTE或MRE，無條件者采用小腸鋇劑造影) 特征者，可臨床擬診；如再加上活檢提示CD的特征性改變且能排除腸結(jié)核，可作出臨床診斷；如有手術(shù)切除標(biāo)本(包括切除腸段及病變附近淋巴結(jié)) ，可根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)作出病理確診；對無病理確診的初診病例，隨訪612個月以上，根據(jù)對治療反應(yīng)及病情變化判斷，符合CD自然病程者，可作出臨床確診。 如與腸結(jié)核混淆不清但傾向于腸結(jié)核者應(yīng)按腸結(jié)核作診斷性治療812周，再行鑒別。 第十六頁，

5、共五十五頁。二、疾病評估 第十七頁，共五十五頁。臨床類型：推薦按蒙特利爾CD表型分類法進行分型 表2 CD的蒙特利爾分型確診年齡（A）A116歲A217-40歲A340歲病變部位（L）L1回腸末段L1+L4*L2結(jié)腸L2+L4L3回結(jié)腸L3+L4L4上消化道疾病行為（B）B1*非狹窄非穿透B1p*B2狹窄B2pB3穿透B3p* L4可與L1至L3同時存在；*B1隨時間推移可發(fā)展為B2或B3；*p為肛周病變，可與B1至B3同時存在；第十八頁，共五十五頁。疾病活動性評估： 臨床上用克羅恩病活動指數(shù)（CDAI）評估疾病活動性的嚴(yán)重程度以及進行療效評價。 Harvey和Bradshow的簡化CDAI計

6、算法（表3）較為簡便。Best的CDAI計算法（表4）廣泛應(yīng)用于臨床和科研。 第十九頁，共五十五頁。 內(nèi)鏡下病變的嚴(yán)重程度及炎癥標(biāo)志物如血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平亦是疾病活動性評估的重要參考指標(biāo)。 第二十頁，共五十五頁。三、鑒別診斷 第二十一頁，共五十五頁。與CD鑒別最困難的疾病是腸結(jié)核（見附件）。腸道白塞（Behcet）病系統(tǒng)表現(xiàn)不典型者鑒別亦會相當(dāng)困難。 第二十二頁，共五十五頁。 對結(jié)腸炎癥性腸病一時難以區(qū)分UC與CD，即僅有結(jié)腸病變，但內(nèi)鏡及活檢缺乏UC或CD的特征，臨床可診斷為IBD類型待定（inflammatory bowel disease unclassified，IBDU）。

7、而未定型結(jié)腸炎（indeterminate colitis，IC）指結(jié)腸切除術(shù)后病理檢查仍然無法區(qū)分UC和CD者8。第二十三頁，共五十五頁。四、診斷步驟第二十四頁，共五十五頁。五、診斷舉例 第二十五頁，共五十五頁。 克羅恩?。ɑ亟Y(jié)腸型、狹窄型+肛瘺、活動期中度） 克羅恩病狹窄型、中度、活動期、回結(jié)腸受累、肛瘺2007年版第二十六頁，共五十五頁。六、療效標(biāo)準(zhǔn) 第二十七頁，共五十五頁。與藥物治療相關(guān)的療效評價：將CDAI作為療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)。疾病活動：CDAI150者為疾病活動期。臨床緩解：CDAI150且較前升高100（亦有以升高70為標(biāo)準(zhǔn)）。第二十八頁，共五十五頁。與激素治療相關(guān)的特定療效評價

8、激素?zé)o效和激素依賴的定義與對UC患者評定相同，詳見UC診斷中之療效標(biāo)準(zhǔn)部分。 第二十九頁，共五十五頁。與手術(shù)相關(guān)的療效評價術(shù)后復(fù)發(fā)：手術(shù)切除后再次出現(xiàn)病理損害。內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)：內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)腸道的新病損，但患者無明顯臨床癥狀。吻合口和回腸新末段處內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)評估通常采用Rutgeerts評分 臨床復(fù)發(fā)：在手術(shù)完全切除了明顯病變部位后，CD癥狀復(fù)發(fā)伴內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)。 第三十頁，共五十五頁。Rutgeerts內(nèi)鏡評分Rutgeerts: Gastroenterology 1990;99:956-6301234第三十一頁，共五十五頁。粘膜愈合（mucosal healing, MH） 近年提出MH是CD藥物療效的客

9、觀指標(biāo)，粘膜愈合與CD的臨床復(fù)發(fā)率以及手術(shù)率的減少相關(guān)。MH目前尚無公認(rèn)的內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)研究以潰瘍消失為標(biāo)準(zhǔn)，也有以CDEIS評分為標(biāo)準(zhǔn)。 第三十二頁，共五十五頁。我國炎癥性腸病診斷與治療共識意見(2012年廣州)中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組第三十三頁，共五十五頁?？肆_恩病（ CD ）的治療第三十四頁，共五十五頁。一、治療目標(biāo) 二、活動期的治療 三、藥物誘導(dǎo)緩解后的維持治療四、治療藥物的使用方法五、肛瘺的處理六、外科手術(shù)治療及術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防七、癌變的監(jiān)測第三十五頁，共五十五頁。一、治療目標(biāo) 誘導(dǎo)緩解和維持緩解，防治并發(fā)癥，改善生存質(zhì)量。第三十六頁，共五十五頁。二、活動期的治療第三十七頁

10、，共五十五頁。 治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎(chǔ)上。治療過程中根據(jù)對治療的反應(yīng)及對藥物的耐受情況隨時調(diào)整治療方案。 第三十八頁，共五十五頁。 必須要求病人戒煙：繼續(xù)吸煙會明顯降低藥物療效、增加手術(shù)率及術(shù)后復(fù)發(fā)率 第三十九頁，共五十五頁。根據(jù)疾病活動嚴(yán)重程度及對治療反應(yīng)選擇治療方案輕度活動性CD的治療氨基水楊酸類制劑：SASP或5-ASA制劑可用于結(jié)腸型，美沙拉秦可用于末段回腸型和回結(jié)腸型。布地奈德：病變局限在回腸末段、回盲部或升結(jié)腸者，可選布地奈德。對上述治療無效的輕度活動性CD病人視為中度活動性CD，按中度活動性CD處理。第四十頁，共五十五頁。中度活動性CD的治療 糖皮質(zhì)激素是治

11、療的首選。 激素?zé)o效或激素依賴時加用硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤。 英夫利西用于激素及上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴者，或不能耐受上述藥物治療者 第四十一頁，共五十五頁。重度活動性CD的治療 確定是否存在并發(fā)癥：強調(diào)通過細(xì)致檢查盡早發(fā)現(xiàn)并作相應(yīng)處理。全身作用糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈給藥，劑量為相當(dāng)潑尼松0.751mg/kg/d。英夫利西：視情況，可在激素?zé)o效時應(yīng)用，亦可一開始就應(yīng)用。手術(shù)治療：激素治療無效者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)指征和手術(shù)時機的掌握應(yīng)從治療開始就與外科醫(yī)師密切配合共同商討。第四十二頁，共五十五頁。重度活動性CD 檢查有無并發(fā)癥及相應(yīng)處理糖皮質(zhì)激素英夫利西外科手術(shù)失敗失敗失敗第四十三頁，

12、共五十五頁。根據(jù)對病情預(yù)后估計制定治療方案（降階治療或加速升階治療）目前較為認(rèn)同的預(yù)測病情難以控制高危因素包括：合并肛周病變、廣泛性病變（累計病變累及腸段100cm）、食管胃十二指腸病變、發(fā)病年齡輕、首次發(fā)病即需要激素治療等?？紤]予早期積極治療：對于有2個或以上高危因素的患者；從已往治療經(jīng)過看，接受過激素治療而復(fù)發(fā)頻繁（一般指每年2次復(fù)發(fā)）者。所謂早期積極治療主要包括兩種選擇：一是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑（硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤）；或是直接予英夫利西（單獨用或與AZA聯(lián)用）。第四十四頁，共五十五頁。三、藥物誘導(dǎo)緩解后的維持治療第四十五頁，共五十五頁。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或生物制劑誘導(dǎo)緩解的CD病人往

13、往需要繼續(xù)長期使用藥物，以維持撤離激素的臨床緩解。糖皮質(zhì)激素不應(yīng)用于維持緩解。氨基水楊酸制劑對激素誘導(dǎo)緩解后維持緩解的療效未確定。硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤：AZA最常用 英夫利西：使用IFX誘導(dǎo)緩解后應(yīng)以IFX維持治療免疫抑制劑維持治療期間復(fù)發(fā)者，改用IFX誘導(dǎo)緩解并繼以英夫利西維持治療。 第四十六頁，共五十五頁。四、治療藥物的使用方法第四十七頁，共五十五頁。 潑尼松0.751mg/Kg/d（其他類型全身作用糖皮質(zhì)激素的劑量按相當(dāng)于上述潑尼松劑量折算），再增大劑量對提高療效不會有多大幫助，反會增加不良反應(yīng)。 達到癥狀完全緩解開始逐步減量，快速減量會導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。 第四十八頁，共五十五頁。AZA的

14、目標(biāo)劑量：歐洲共識意見推薦范圍是1.52.5mg/Kg/d。對此，我國尚未有共識。有認(rèn)為，對于亞裔人種，劑量宜偏小，如1mg/Kg/d。推薦一個適合國人的目標(biāo)劑量范圍亟待研究解決。使用AZA維持撤離激素緩解有效的病人，療程不少于4年。嚴(yán)密監(jiān)測AZA的不良反應(yīng)。 TPMT基因型檢查預(yù)測骨髓抑制的特異性很高，但敏感性低（尤其在漢人）。 第四十九頁，共五十五頁。甲氨蝶呤（MTX） 國外推薦在誘導(dǎo)緩解期MTX劑量為25mg/W、肌肉或皮下注射。至12周達到臨床緩解后，可改為15mg/W、肌肉或皮下注射，也可改口服但療效可能降低。療程可持續(xù)1年，更長療程的療效及安全性目前尚無共識。國人的劑量和療程尚無共

15、識。 第五十頁，共五十五頁。英夫利西使用方法為5mg/kg、靜脈滴注，在第0、2、6周給予作為誘導(dǎo)緩解；隨后每隔8周給予相同劑量作長程維持治療。 維持治療期間復(fù)發(fā)者，查找原因，如為劑量不足可增加劑量或縮短給藥間隔時間；如為抗體產(chǎn)生可換用阿達木（目前我國未批準(zhǔn)）。 注意事項：禁忌癥和不良反應(yīng)詳見本學(xué)會于2011年制定的英夫利西單抗治療克羅恩病的推薦方案（中華消化雜志 2011；31（12）：822-824）。第五十一頁，共五十五頁。五、肛瘺的處理第五十二頁，共五十五頁。 首先要通過癥狀和體檢，并結(jié)合影像學(xué)檢查（如MRI或及超聲內(nèi)鏡或經(jīng)皮肛周超聲檢查）等了解是否合并感染以及瘺管的解剖結(jié)構(gòu)。在此基礎(chǔ)上制定治療方案。結(jié)