下消化道出血(lower-gastrointestinal-hemorrhage)-課件

1、下消化道出血(lower gastrointestinal hemorrhage) 課件下消化道出血(lower gastrointestinal hemorrhage) 課件下消化道出血(lower gastrointestinal hemorrhage) 課件2由于本人工作能力和接觸項(xiàng)目有限，希望借此機(jī)會(huì)將自己的體會(huì)與大家分享，更希望大家能提出更多更為深刻的意見! 謝謝下消化道出血(lower gastrointestinal 22定義()下消化道出血指屈氏()韌帶以下的消化道，包括小腸，大腸引起的出血小腸出血比大腸出血少見，但診斷較為困難近年來由于檢查手段増多與治療技術(shù)的提高，下消化道出

2、血的病因診斷率有了明顯提高，急性大出血病死率亦有所下降3定義()下消化道出血指屈氏()韌帶以下的消化道，包括小腸，大 病因4 腫瘤惡性腫瘤有癌、類癌、惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤等良性腫瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤、囊性淋巴管瘤、粘液瘤等息肉腺瘤性息肉幼年性息肉與幼年性息肉病綜合征腸道原發(fā)疾病5腫瘤腸道原發(fā)疾病5 .6 .6 .7 .788炎癥性病變 引起出血的感染性腸炎有腸結(jié)核、腸傷寒、菌痢與其他細(xì)菌性腸炎等寄生蟲感染有阿米巴、血吸蟲、蘭氏賈弟鞭毛蟲所致的腸炎，由大量鉤蟲或鞭蟲感染抗生素相關(guān)性腸炎、壞死性小腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎等非特異性腸炎有潰瘍性結(jié)腸炎

3、、克羅恩病、結(jié)腸非特異性孤立潰瘍等9炎癥性病變 引起出血的感染性腸炎有腸結(jié)核、腸傷寒、菌痢與其他1010 .11 .11 ， . 12 ， . 12 ， . 13 ， . 13血管病變 血管瘤毛細(xì)血管擴(kuò)張癥靜脈曲張(門靜脈高壓所引起可位于直腸、結(jié)腸和回腸末段)血管畸形(其中結(jié)腸血管擴(kuò)張常見于老年人，為后天獲得，常位于盲腸和右半結(jié)腸，可發(fā)生大出血)14血管病變 血管瘤毛細(xì)血管擴(kuò)張癥靜脈曲張(門靜脈高壓所引起可位1515憩室(其中小腸 憩室)腸重復(fù)畸形腸氣囊腫病(多見于高原居民)腸套疊肛門病變 痔肛裂腸壁結(jié)構(gòu)性病變 16憩室(其中小腸 憩室)腸壁結(jié)構(gòu)性病變 16 . ( ).17 . ( ).17

4、1818全身疾病累與腸道 白血病和出血疾病風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、 病等尿毒癥性腸炎惡性組織細(xì)胞病19全身疾病累與腸道 白血病和出血疾病風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡下消化道出血的最常見原因大腸癌和大腸息肉腸道炎癥性病變，其中腸傷寒、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時(shí)可發(fā)生大量出血不明原因出血( )是指常規(guī)內(nèi)鏡檢查(胃鏡和結(jié)腸鏡)不能確定出血來源的持續(xù)或反復(fù)消化道出血，多為小腸的腫瘤、 憩室和血管病變20下消化道出血的最常見原因大腸癌和大腸息肉腸道炎癥性病變，其中 診斷21 除外上消化道出血 下消化道出血多為血便或暗紅色大便，不伴嘔血上消化道大出血亦可表現(xiàn)為暗紅色

5、大便遇此類情況，應(yīng)常規(guī)作胃鏡檢查除外上消化道出血高位小腸與右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留較 久亦可呈柏油樣22除外上消化道出血 下消化道出血多為血便或暗紅色大便，不伴嘔血病史(年齢 )老年患者以大腸癌、結(jié)腸血管擴(kuò)張、缺血性腸炎多見兒童以 憩室、幼年性息肉、感染性腸炎、血液病多見下消化道出血的定位與病因診斷23病史(年齢 )下消化道出血的定位與病因診斷23出血前病史 .結(jié)核病、血吸蟲病、腹部放療史可引起相應(yīng)的腸道疾病.動(dòng)脈硬化、口服避孕藥可引起缺血性腸炎.在血液病、風(fēng)濕性疾病病程中發(fā)生的出血應(yīng)考慮原發(fā)病引起的腸道出血24出血前病史 24糞便顏色和性狀 血色鮮紅，附于糞表面多為肛門、直腸、乙狀結(jié)腸病

6、變，便后滴血或噴血常為痔或肛裂右側(cè)結(jié)腸出血為暗紅色或豬肝色，停留時(shí)間長(zhǎng)可呈柏油樣便小腸出血與右側(cè)結(jié)腸出血相似，但更易呈柏油樣便粘液膿血便多見于菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎，大腸癌特別是直腸、乙狀結(jié)腸癌有時(shí)亦可出現(xiàn)粘液膿血便25糞便顏色和性狀 25伴隨癥狀 伴有發(fā)熱見于腸道炎癥性病變，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病與風(fēng)濕性疾病引起的腸出血亦多伴發(fā)熱伴不完全性腸梗阻癥狀常見于克羅恩病、腸結(jié)核、腸套疊、大腸癌,往往伴有不同程度腹痛不伴有明顯腹痛的多見于息肉、未引起腸梗阻的腫瘤、無合并感染的憩室和血管病變管病變26伴隨癥狀 26體格檢查 皮膚粘膜檢查有無皮疹、紫癜、毛細(xì)血管擴(kuò)張；淺表淋巴結(jié)有無腫大

7、腹部檢查要全面細(xì)致，特別注意腹部壓痛與腹部包塊一定要常規(guī)檢查肛門直腸，注意痔、肛裂、瘺管；直腸指檢有無腫物27體格檢查 皮膚粘膜檢查有無皮疹、紫癜、毛細(xì)血管擴(kuò)張；淺表淋巴實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿、糞便與生化檢查疑傷寒者作血培養(yǎng)與肥達(dá)試驗(yàn)疑全身性疾病者作相應(yīng)檢查疑結(jié)核者作結(jié)核菌素試驗(yàn)28實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿、糞便與生化檢查疑傷寒者作血培養(yǎng)與肥達(dá)試驗(yàn) 影像學(xué)檢查29 結(jié)腸鏡檢查是診斷大腸與回腸末端病變的首選檢查方法其優(yōu)點(diǎn)是診斷敏感性高、可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血、結(jié)合活檢病理檢查可判斷病變性質(zhì)30結(jié)腸鏡檢查是診斷大腸與回腸末端病變的首選檢查方法其優(yōu)點(diǎn)是診斷 線鋇劑造影 線鋇劑灌腸用于診斷大腸、回盲部與闌尾病變，一般

8、主張進(jìn)行雙重氣鋇造影其優(yōu)點(diǎn)是普與，患者較易接受缺點(diǎn)是對(duì)較平坦病變、廣泛而較輕炎癥性病變?nèi)菀茁┰\，有時(shí)無法確定病變性質(zhì)31 線鋇劑造影 線鋇劑灌腸用于診斷大腸、回盲部與闌尾病變，一小腸與優(yōu)勢(shì)掃描速度快圖像質(zhì)量高檢查費(fèi)用較低病變更加直觀更易為醫(yī)生和患者所接受 缺點(diǎn)電離輻射 次檢查放射劑量 優(yōu)勢(shì)多參數(shù)序列掃描多平面圖像顯示無電離輻射病變活動(dòng)期評(píng)價(jià)缺點(diǎn)掃描速度慢不易為醫(yī)生和患者所接受禁忌癥相對(duì)多 32小腸與優(yōu)勢(shì)缺點(diǎn)優(yōu)勢(shì)缺點(diǎn)32節(jié)段性腸壁增厚腸壁分層潰瘍梳樣征淋巴結(jié)瘺管和膿腫狹窄脂肪爬行征主要影像學(xué)表現(xiàn)33節(jié)段性腸壁增厚主要影像學(xué)表現(xiàn)33小腸：亮腔技術(shù)：黑腔技術(shù)34小腸：亮腔技術(shù)：黑腔技術(shù)34適用于:

9、內(nèi)鏡檢查 和 線鋇劑造影不能確定的不明原因出血因嚴(yán)重出血或其他原因不能進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者方法： 锝標(biāo)記的患者自體紅細(xì)胞，然后腹部掃描，出血速度 時(shí)，出血部位溢出形成濃染區(qū)，由此可判斷出血部位特點(diǎn)：創(chuàng)傷少，存在假陽性和定位錯(cuò)誤，用于初歩出血定位本檢查對(duì) 憩室合并出血有重要診斷價(jià)值，異位胃粘膜對(duì)锝有濃集作用放射性核素掃描35適用于: 放射性核素掃描35適用于: 內(nèi)鏡檢查和 線鋇劑造影不能確定的不明原因出血因嚴(yán)重出血或其他原因不能進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者出血量 時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)造影劑在出血部位溢出，有比較準(zhǔn)確的定位價(jià)值選擇性腹部血管造影36適用于: 選擇性腹部血管造影36小腸鏡檢查 明確出血部位內(nèi)鏡下活檢內(nèi)鏡下治療3

10、7小腸鏡檢查 明確出血部位內(nèi)鏡下活檢內(nèi)鏡下治療37膠囊內(nèi)鏡檢查患者吞服膠囊內(nèi)鏡后內(nèi)鏡在胃腸道拍攝的圖像通過無線電發(fā)送至體外接收器進(jìn)行圖像分析初歩研究顯示其陽性檢出率高于小腸鏡檢查38膠囊內(nèi)鏡檢查患者吞服膠囊內(nèi)鏡后內(nèi)鏡在胃腸道拍攝的圖像通過無線吞棉線試驗(yàn) 約 米長(zhǎng)的白色棉線，讓患者吞入末端固定在患者衣領(lǐng)該檢查可檢出上段空腸以上的出血 小時(shí)后拉出棉線，測(cè)量門歯至膽染 距離和血染距離，可大致推測(cè)出血部位39吞棉線試驗(yàn) 約 米長(zhǎng)的白色棉線，讓患者吞入末端固定在患者衣手術(shù)探查 各種檢查不能明確出血持續(xù)大出血危與患者生命有些微小病變特別是血管病變手術(shù)探查亦不易發(fā)現(xiàn)，此時(shí)可借助術(shù)中內(nèi)鏡檢查幫助尋找出血灶40

11、手術(shù)探查 各種檢查不能明確出血持續(xù)大出血危與患者生命有些微小下消化道出血的診斷歩驟 癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查 線小腸鋇劑造影檢查結(jié)腸鏡全結(jié)腸檢查41下消化道出血的診斷歩驟 癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查 線小腸鋇劑造不明原因消化道出血，出血停止期：小腸鋇灌雙重氣鋇造影是診斷的主要手段有條件可作小腸鏡膠囊內(nèi)鏡檢查；不明原因消化道出血在出血發(fā)作期：應(yīng)與時(shí)作 锝標(biāo)記紅細(xì)胞靜脈注射腹部核素掃描腹腔動(dòng)脈造影，以期發(fā)現(xiàn)出血部位及病出血不止危及生命者行手術(shù)探查，探查時(shí)可輔以術(shù)中內(nèi)鏡檢查下消化道出血的診斷歩驟 42不明原因消化道出血，出血停止期：下消化道出血的診斷歩驟 42治療原則補(bǔ)充血容量抗休克病因治療止血治療43治療原

12、則補(bǔ)充血容量抗休克病因治療止血治療43禁食，臥位休息保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧立即建立輸液通道心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)、尿量與神志變化觀察便血與黒糞情況備血、査、紅細(xì)胞壓積與必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定一般治療44禁食，臥位休息一般治療44緊急輸血指征: 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快失血性休克血紅蛋白低于 或 血細(xì)胞比容低于 補(bǔ)充血容量45緊急輸血指征: 補(bǔ)充血容量45臨床表現(xiàn)：、尿量、口渴、頸靜脈充盈 補(bǔ)足頸靜脈充盈良好 不足頸靜脈完全塌陷中心靜脈壓：正常 輸液過量尿量：正常人每小時(shí)尿量 達(dá)到入量足夠 仍少補(bǔ)液不足補(bǔ)液量是否充分的判斷指標(biāo)46臨床表現(xiàn)：、尿量、口渴、頸靜脈充盈補(bǔ)液量是否充分的判斷指標(biāo)藥物治療左半結(jié)腸出血凝血酶保留灌腸血管活性藥物應(yīng)用 血管加壓素維持靜點(diǎn)生長(zhǎng)抑素維持靜點(diǎn)如作動(dòng)脈造影，可在造影完成后動(dòng)脈滴注血管加壓素 , 對(duì)右半結(jié)腸與小腸出血止血效果優(yōu)于靜脈給藥治療47藥物治療治療47內(nèi)鏡下止血 鈦夾止血電凝止血48內(nèi)鏡下止血 鈦夾止血電凝止血48 . . .49 . . . .50 . .50 .51 .51動(dòng)脈栓塞治療 超選擇性動(dòng)脈插管，注入栓塞劑本法缺點(diǎn)是可能引起