copd教學(xué)查房教學(xué)課件

1、慢性阻塞性肺疾病診治張家口市第一醫(yī)院 呼吸科.1慢性阻塞性肺疾病診治.1教學(xué)查房的目的檢查同學(xué)在我科室實(shí)習(xí)期間對COPD的：1、病史采集2、體格檢查3、對臨床資料袋綜合分析和運(yùn)用的能力.2教學(xué)查房的目的檢查同學(xué)在我科室實(shí)習(xí)期間對COPD的：.2重點(diǎn)1、對病史的采集要全面2、體格檢查.3重點(diǎn)1、對病史的采集要全面.3注意問題1、詢問病史要細(xì)致全面2、體格檢查要有針對性，找出陽性體征3、學(xué)會將臨床知識運(yùn)用于臨床.4注意問題1、詢問病史要細(xì)致全面.4支氣管的大體解剖.5支氣管的大體解剖.5定義 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防

2、和治療的疾病。COPD主要累及肺部，但也可引起肺外各器官的損害。 （內(nèi)科學(xué)第7版，人民衛(wèi)生出版社）.6定義 .62006版GOLDCOPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病，可伴有一些顯著的肺外效應(yīng)，這些肺外效應(yīng)與患者疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。肺部病變的特點(diǎn)為不完全可逆性氣流受限，這種氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。2011/2014版GOLDCOPD是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，這種慢性炎性反應(yīng)可以導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)破壞（導(dǎo)致肺氣腫），同時(shí)破壞正常的修復(fù)和防御機(jī)制（導(dǎo)致肺氣腫）。急性加

3、重和合并癥影響整體疾病的嚴(yán)重程度。 定義將“急性加重和合并癥”寫入定義。以“持續(xù)存在的氣流受限”取代舊定義中的“不完全可逆性氣流受限”“持續(xù)存在的氣流受限”更準(zhǔn)確反應(yīng)COPD病理生理特征和疾病過程。也給臨床醫(yī)生一個(gè)清晰提示，即COPD應(yīng)該長期規(guī)律地治療。GOLD 2006.GOLD 2011.72006版GOLDCOPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病，可伴有COPD的危險(xiǎn)因素一、 個(gè)體因素 1 吸煙 2 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì) 3 空氣污染 4 感染 5 1-抗胰蛋白酶缺乏（多見北歐） 6 氧化應(yīng)激 7 炎癥機(jī)制 8 其他.8COPD的危險(xiǎn)因素一、 個(gè)體因素.8COPD病理變化抗蛋白酶COPD發(fā)病機(jī)

4、制機(jī)體修復(fù)機(jī)制抗氧化物聚集、炎癥介質(zhì)釋放有害氣體、顆粒肺、氣道炎癥細(xì)胞有害氣體、顆粒氧化應(yīng)激蛋白酶.9COPD病理變化抗蛋白酶COPD發(fā)病機(jī)制機(jī)體修復(fù)機(jī)制抗氧化物10吸煙肺泡巨噬細(xì)胞CD8+ T 細(xì)胞?中性粒細(xì)胞趨化因子 細(xì)胞因子 (IL-8) 介質(zhì) (LTB4)蛋白酶中性肽內(nèi)切酶組織蛋白酶 金屬基質(zhì)蛋白酶a1-抗胰蛋白酶 SLPI TIMPs_粘液分泌過多（慢性支氣管炎）氣道壁塌陷(肺氣腫)Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998蛋白酶抑制劑中性粒細(xì)胞上皮細(xì)胞O2-.1010吸煙肺泡巨噬細(xì)胞CD8+ T 細(xì)胞?中性粒細(xì)胞趨化因子蛋COPD病理 中央氣道（氣

5、管、內(nèi)徑2mm的支氣管）炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：杯狀細(xì)胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生 外周氣道（內(nèi)徑CD 4+） 纖維母細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：氣道壁增厚、支氣管周圍纖維化、 氣道腔炎性滲出、氣道狹窄.11COPD病理 中央氣道（氣管、內(nèi)徑2mm的支氣管） 外COPD病理 肺實(shí)質(zhì)（呼吸性細(xì)支氣管和肺泡）炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞。結(jié)構(gòu)變化：肺泡壁破壞、上皮和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、 肺氣腫形成 肺血管炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：內(nèi)膜增厚、平滑肌增生.12COPD病理 肺實(shí)質(zhì)（呼吸性細(xì)支氣管和肺泡） 肺血管.1氣道炎癥全身性炎癥反應(yīng)氣道結(jié)構(gòu)改變?nèi)硇?yīng).13氣道炎癥全身

6、性炎癥反應(yīng)氣道結(jié)構(gòu)改變?nèi)硇?yīng).13COPD 患者中, 由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限。 COPD患者的肺泡排空.14COPD 患者中, 由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣COPD 患者呼吸時(shí)氣流受限，導(dǎo)致氣體陷閉.15COPD 患者呼吸時(shí)氣流受限，導(dǎo)致氣體陷閉.15診斷 高危因素臨床癥狀體征肺功能、影像學(xué)及其他檢查.16診斷 高危因素.16高危因素.17高危因素.17臨床癥狀癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長 1、咳嗽：慢性、長期、反復(fù) 2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰 3、氣短或呼吸困難：早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)， 后逐漸加重4、喘息和胸悶：部分患者特別是

7、重度患者 或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息5、全身性癥狀：如體重下降、食欲減退等.18臨床癥狀癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長.18 體征視診：消瘦，三凹征，桶狀胸，呼吸淺快觸診：觸覺語顫減弱叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界下移和肺下界移動度減少聽診：呼吸音減弱，呼吸延長，部分可聞及干濕啰音.19 體征視診：消瘦，三凹征，桶狀胸，呼吸淺快.19肺功能檢查氣流受限： FEV1/FVC FEV1占預(yù)計(jì)值%不完全可逆：吸入舒張劑后FEV1/FVC70% 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性FEVlFVC是一項(xiàng)敏感指標(biāo) 輕度氣流受限 FEVl占預(yù)計(jì)值%是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)其它：RV、TLC、RV/TLC 和DLCO.2

8、0肺功能檢查氣流受限： FEV1/FVC FEV1占影像學(xué)檢查.21影像學(xué)檢查.21影像學(xué)檢查.22影像學(xué)檢查.22血?dú)夥治鯢EVl40預(yù)計(jì)值應(yīng)做血?dú)夥治鲚p、中度低氧血癥 低氧血癥加重 高碳酸血癥呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)： 靜息狀態(tài) 海平面 吸空氣 PaO260 mm Hg伴或不伴 PaCO250 mm Hg.23血?dú)夥治鯢EVl40預(yù)計(jì)值應(yīng)做血?dú)夥治?23其他實(shí)驗(yàn)室檢查：PaO255 mm Hg時(shí)，血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積55診斷為紅細(xì)胞增多癥并發(fā)感染：痰涂片可見大量中性白細(xì)胞痰培養(yǎng)：常見為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等.24其他實(shí)驗(yàn)室檢查：PaO255 mm Hg時(shí)

9、，血紅蛋白及紅細(xì)暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測定癥狀咳嗽咳痰呼吸困難.25暴露于危險(xiǎn)因子肺功能測定癥狀.25.26.26 COPD病程分期急性加重期（AECOPD） 呼吸困難加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性狀轉(zhuǎn)為膿性穩(wěn)定期 癥狀穩(wěn)定或輕微.27 COPD病程分期急性加重期（AECOPD）.27 鑒別診斷 診斷 鑒別診斷要點(diǎn) 慢性阻塞性肺疾病 中年發(fā)病；癥狀緩慢進(jìn)展；吸煙史；活動后氣促；不可逆性氣流受限 支氣管哮喘 早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆 充血性心力衰竭 聽診肺基底部可聞細(xì)啰音；X線胸

10、片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙(而非氣流受限) 支氣管擴(kuò)張 大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或C T示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚 結(jié)核病 所有年齡均可發(fā)?。籜線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā) 閉塞性細(xì)支氣管炎 發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、C T在呼氣相顯示低密度影 彌漫性泛細(xì)支氣管炎 大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT 顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征 .28 鑒別診斷 診斷 鑒別診鑒別診斷: COPD 和支氣管哮喘COPD支氣管哮喘 中年起病癥狀逐漸進(jìn)展長期吸煙史運(yùn)動后

11、呼吸困難氣流受限大部分不可逆 發(fā)病年齡較輕(常在兒童期)每日癥狀變化較大癥狀好發(fā)于夜間和清晨常伴有過敏、鼻炎和蕁麻疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆.29鑒別診斷: COPD 和支氣管哮喘COPD支氣管哮喘 中年并發(fā)癥自發(fā)性氣胸慢性呼吸衰竭慢性肺源性心臟病.30并發(fā)癥自發(fā)性氣胸.30診斷要全面慢性阻塞性肺疾?。ㄖ囟龋?慢性肺源性心臟病（失代償期） II型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 肺性腦病 低鉀血癥 繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥.31診斷要全面慢性阻塞性肺疾?。ㄖ囟龋?31慢性阻塞性肺疾病定義病理和病理生理診斷及鑒別診斷治療新進(jìn)展.32慢性阻塞性肺疾病定義.32 穩(wěn)定期COPD的治療原則脫離高危

12、因素：戒煙、脫離污染環(huán)境舒張支氣管：2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥長期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動脈高壓發(fā)生.33 穩(wěn)定期COPD的治療原則脫離高危因素：戒煙、脫支氣管舒張劑2激動劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療如何選擇？or.34支氣管舒張劑2激動劑療效好，副作用少吸入與口服相比，吸入劑支氣管舒張劑短效長效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費(fèi)用高單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥與只單獨(dú)增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？.35支氣管舒張劑短效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，單獨(dú)用藥與只單 2受體激動劑藥理

13、作用機(jī)制： 通過激動氣道的2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌.36 2受體激動劑藥理作用機(jī)制：.36 短效2受體激動劑名 稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，1530min達(dá)高峰46小時(shí)12噴(100g/噴),不超過812噴/24h肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑.37 短效2受體激動劑名 稱沙丁胺醇、特布他 長效2受體激動劑名 稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 現(xiàn)有的劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會減低（A類證據(jù)）35

14、分鐘12小時(shí)以上4.59g,每日2次干粉劑.38 長效2受體激動劑名 稱福莫特羅規(guī)律使用，作用機(jī)制：正常氣道有一定的膽堿能張力，使氣道輕微收縮在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會導(dǎo)致氣道阻力明顯增加抗膽堿藥通過阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)正常 COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高 抗膽堿能藥 氣道阻力 1 / 半徑4抗膽堿能藥物正常 COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高 抗膽堿能藥 氣道阻力 1 / 半徑4.39作用機(jī)制：正常 COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高 抗膽堿能茶堿類藥物藥理作用機(jī)制減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放興奮呼吸中樞增強(qiáng)膈肌

15、收縮力改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管.40茶堿類藥物藥理作用機(jī)制.40糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物.41糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效不甚理想急性加重期COPD的治療原則確定病因及病情嚴(yán)重程度，根據(jù)病情決定門診或住院治療。支氣管舒張藥：藥物同穩(wěn)定期?？刂菩晕? 吸入氧濃度（%）=21+4氧流量（L/min） 一般吸入氧濃度為28%30% 應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。.42急性加重期COPD的治療原則確定病因及病情嚴(yán)重程度，根據(jù)病情急性加重期COPD的治療原則抗感染： 根據(jù)病原菌類型及藥物敏感選用抗生素。糖皮質(zhì)激素

16、：癥狀嚴(yán)重者可口服或靜脈使用。機(jī)械通氣:無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。防治并發(fā)癥：呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭，具體治療方法可參閱有關(guān)章節(jié)治療內(nèi)容。其他對癥支持治療外科手術(shù) .43急性加重期COPD的治療原則抗感染：.43外科治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)（LVRS）肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹主要是通過切除部分肺組織，從而減少肺充氣過度，改善呼吸肌做功；還可以增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速手術(shù)適應(yīng)癥包括：FEV150mmHg;繼發(fā)肺動脈高壓.44外科治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛 其它藥物治療疫苗 祛痰藥（粘液溶解劑） 抗氧化劑 免疫調(diào)節(jié)劑 鎮(zhèn)咳藥 中藥 .45 其它藥物治療疫苗 .45 疫苗流感疫苗可以減輕COPD的嚴(yán)重程度和降低死亡率?？擅磕杲o予1次（秋季）或2次（秋、冬季）推薦使用含有殺死的或活的、無活性的病毒疫苗，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測的病毒種類制備。這對老年COPD患者更有效.46 疫苗流感疫苗可以減輕COPD的嚴(yán)重程度和降低死亡率?？擅?康復(fù)治療的內(nèi)容呼吸生理治療營養(yǎng)支持教 育幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除縮唇