AKI的診斷與治療培訓(xùn)課件

1、是真的嗎？KDIGO告訴我們習(xí)慣用血肌酐（Scr）水平評估腎小球濾過率（GFR）的變化，真的可靠嗎？ 高滲尿、低尿鈉合并少尿、氮質(zhì)血癥一定提示“腎前性少尿”？ 急性腎小管壞死（ATN）真的就是“腎小管”的壞死嗎？AKI的診斷與治療10/2/20221是真的嗎？KDIGO告訴我們習(xí)慣用血肌酐（Scr）水平評CONTENTS腎臟的結(jié)構(gòu)和生理功能急性腎損傷的流行病學(xué)AKI與其他器官的交互作用AKI的定義與診斷AKI的治療AKI的診斷與治療10/2/20222CONTENTS腎臟的結(jié)構(gòu)和生理功能AKI的診斷與治療10/腎臟的結(jié)構(gòu)和生理功能皮質(zhì)：皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位髓質(zhì)：腎椎體腎乳頭腎盞腎盂腎單位ne

2、phron腎小管腎小體腎小球腎小囊近端小管髓袢細段遠端小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢降支細段髓袢升支細段髓袢升支粗段遠曲小管集合管濾過重吸收70%的NaCL和水重吸收20%的NaCL和15%水重吸收12%的NaCL和不定量的水分泌KAKI的診斷與治療10/2/20223腎臟的結(jié)構(gòu)和生理功能皮質(zhì)：皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位髓質(zhì)：腎椎體腎臟的結(jié)構(gòu)和生理功能尿液的生成和排出，調(diào)節(jié)水電酸堿平衡合成和釋放腎素，參與血壓調(diào)節(jié)合成和釋放促紅細胞生成素，調(diào)節(jié)骨髓造血1-羥化酶促進VitD3轉(zhuǎn)化，調(diào)節(jié)血鈣糖異生AKI的診斷與治療10/2/20224腎臟的結(jié)構(gòu)和生理功能尿液的生成和排出，調(diào)節(jié)水電酸堿平衡急性腎損傷的流行

3、病學(xué)AKI的診斷與治療10/2/20225急性腎損傷的流行病學(xué)AKI的診斷與治療10/1/20225急性腎損傷的流行病學(xué)2000年9月-2001年12月，23個國家的54家醫(yī)院參與，共計納入29369例病人，其中1738例在ICU期間發(fā)生AKI。AKI的診斷與治療10/2/20226急性腎損傷的流行病學(xué)2000年9月-2001年12月，AKIAKI與其他器官的交互作用血流動力學(xué)改變神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)異常過度炎癥反應(yīng)氧化應(yīng)激等AKI的診斷與治療10/2/20227AKI與其他器官的交互作用血流動力學(xué)改變AKI的診斷與治療1AKI的診斷RIFLE標準（ADQI，2002）分層標準 Scr 尿量危險R

4、isk 增加至基礎(chǔ)值的1.5倍， 0.5ml/kg/h 或GFR下降25% 至少6h損傷Injury 增加至基礎(chǔ)值的2倍， 0.5ml/kg/h 或GFR下降50% 至少12h衰竭Failure 增加至基礎(chǔ)值的3倍， 0.3ml/kg/h 或GFR下降75%， 至少24h， 或絕對值354umol/L且 或無尿12h 急性升高44umol/L腎功能喪失Loss 腎功能喪失4周終末期腎病End-stage kidney disease 腎功能喪失3月AKI的診斷與治療10/2/20228AKI的診斷RIFLE標準（ADQI，2002）分層標AKI的診斷AKIN標準（AKIN，2008）分期標準

5、Scr 尿量1期 增加值26.4umol/L， 0.5ml/kg/h 或增加至基礎(chǔ)值的1.5-1.9倍 至少6h2期 增加至基礎(chǔ)值的2.0-2.9倍， 0.5ml/kg/h 至少12h3期 增加至基礎(chǔ)值的3倍， 0.3ml/kg/h 或絕對值354umol/L 至少24h， 且急性升高44umol/L， 或無尿12h 或需要RRTAKI的診斷與治療10/2/20229AKI的診斷AKIN標準（AKIN，2008）分期標準AKI的診斷KDIGO標準（2012）具備以下任何一項可診斷AKI（NG）48h內(nèi)Scr增加值26.5umol/L已知或推測在過去7d內(nèi)Scr增加至基礎(chǔ)值的1.5倍尿量0.5m

6、l/kg/h6h基礎(chǔ)Scr可據(jù)MDRD公式推算AKI的診斷與治療10/2/202210AKI的診斷KDIGO標準（2012）具備以下任何一項AKI診斷與評估 KDIGO推薦意見應(yīng)當盡可能確定AKI的病因。（NG）根據(jù)AKI的易感性和暴露情況進行AKI的風(fēng)險分級。（1B）根據(jù)易感性和暴露情況管理病人以減少AKI風(fēng)險。（NG）AKI的診斷與治療10/2/202211AKI診斷與評估 AKI的診斷與評估 KDIGO推薦意見通過測定Scr和尿量，監(jiān)測AKI病人，進行AKI嚴重程度分級。（NG）表1根據(jù)病因和分級進行AKI病人管理。（NG）AKI的診斷與治療10/2/202212AKI的診斷與評估 KA

7、KI的分級管理策略KDIGO High Risk stage1 stage2 stage3盡可能停用腎毒性藥物保證容量和灌注壓考慮功能性血流動力學(xué)監(jiān)測監(jiān)測血肌酐和尿量避免高血糖考慮放射性造影劑的替代方法無創(chuàng)性診斷方法考慮有創(chuàng)性診斷方法調(diào)整藥物劑量考慮腎臟替代治療考慮轉(zhuǎn)入ICU避免鎖骨下V置管 88.4 （140-年齡）體重（kg）Ccr= 0.85（女性） 72血肌酐（mol/L）AKI的診斷與治療10/2/202213AKI的分級管理策略KDIGO High Risk AKI的預(yù)防與治療 KDIGO推薦意見如果沒有低血容量性休克，建議使用等滲晶體液而非膠體液（白蛋白或淀粉）作為AKI高?；颊?/p>

8、和AKI患者的擴容治療初始選擇。（2B）嚴重全身性感染和感染性休克患者的初始液體復(fù)蘇推薦使用晶體液，反對使用羥乙基淀粉。 (2012SSC，1B)AKI的診斷與治療10/2/202214AKI的預(yù)防與治療 KRCTs中不同液體種類對腎臟影響匯總 研究 病例數(shù) 分組 主要結(jié)果SAFE 6997 4%白蛋白 死亡率、器官衰竭情況（2004） VS 生理鹽水 和RRT時間無統(tǒng)計差異VISEP 537 HES200/0.5 HES組發(fā)生ARF和需要（2008） VS 林格液 進行RRT的比例增加CRYSTMAS 196 HES130/0.4 ARF的發(fā)生率和90天病（2012） VS 生理鹽水 死率無

9、明顯差異6S 804 HES130/0.4 HES組90天死亡率增加（2012） VS 林格液 進行RRT的比例增加CHEST 7000 HES130/0.4 HES組發(fā)生ARF和需要（2012） VS 生理鹽水 進行RRT的比例增加AKI的診斷與治療10/2/202215RCTs中不同液體種類對腎臟影響匯總 研究 病例數(shù)AKI的預(yù)防與治療 KDIGO推薦意見對圍手術(shù)期高?；颊呋蚋腥拘孕菘嘶颊撸ㄗh應(yīng)用血流動力學(xué)和氧合參數(shù)的方案化管理，防止AKI或AKI惡化。（2C）早期目標導(dǎo)向治療（6h-EGDT）CVP8-12mmHgMAP65mmHg尿量0.5ml/kg/hSvO2或ScvO2分別65%

10、或70%AKI的診斷與治療10/2/202216AKI的預(yù)防與治療 KAKI的預(yù)防與治療 KDIGO推薦意見血糖控制與營養(yǎng)支持對于危重患者，建議使用胰島素治療維持血糖在6.1-8.3mmol/L。（2C）AKI的任何階段，建議總熱卡攝入達到20-30kcal/kg/d。（2C）不應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入以預(yù)防或延遲RRT的治療。（2C）AKI的診斷與治療10/2/202217AKI的預(yù)防與治療 KAKI的預(yù)防與治療 KDIGO推薦意見AKI的蛋白質(zhì)補充（2D）無需透析治療的非分解代謝者，補充蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d。使用RRT者，補充蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg/d。使用CRRT或高分解代謝者

11、，蛋白質(zhì)不應(yīng)超過1.7g/kg/d。優(yōu)先選擇腸道營養(yǎng)支持。（2C）AKI的診斷與治療10/2/202218AKI的預(yù)防與治療 KAKI的預(yù)防與治療 KDIGO推薦意見藥物應(yīng)用推薦不適用利尿劑預(yù)防AKI（1B）建議不使用利尿劑治療AKI，除非存在容量負荷過多（2C）建議不使用小劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI（1A）建議不使用心房利鈉肽預(yù)防（2C）或治療（2B）AKI建議不使用氨基糖甙類治療感染，除非沒有更適合、毒性更小的藥物選擇（2A） Ho KM,Power BM.Benefits and risks of furosemide in acute kidney injury.Anaesthesia

12、 2010;65:283-293利尿劑不能降低AKI患者院內(nèi)死亡率AKI的診斷與治療10/2/202219AKI的預(yù)防與治療 KAKI的血液凈化治療 KDIGO推薦意見AKI腎臟替代時機出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿失衡時，應(yīng)緊急開始RRT。（NG）做出開始RRT的決策時，應(yīng)全面考慮臨床情況，及實驗室檢查結(jié)果變化趨勢，而非僅根據(jù)Bun和Scr水平。（NG）終止RRT的標準不再需要RRT時（腎功能恢復(fù)至滿足病人需要，或RRT不再符合治療需要）（NG）建議不使用利尿劑促進腎臟功能恢復(fù)，或縮短RRT療程或治療頻率。（2B）AKI的診斷與治療10/2/202220AKI的血液凈化治療 AKI的血液凈

13、化治療 KDIGO推薦意見血液凈化導(dǎo)管放置優(yōu)先次序右側(cè)頸內(nèi)V股V左側(cè)頸內(nèi)V鎖骨下V（優(yōu)勢肢體側(cè)優(yōu)先）（NG）治療模式血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，建議使用CRRT而非標準的間斷RRT。（2B）對于急性腦損傷或患有導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高或彌漫性腦水腫的其他疾患的AKI患者，建議使用CRRT而非間斷RRT。（2B）重癥患者RRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管。 （ICU血液凈化指南，B）右側(cè)頸內(nèi)V置管再循環(huán)率最低，但應(yīng)根據(jù)患者具體情況決定置管部位。（2009英國ICU腎臟替代治療標準及推薦意見，C）AKI的診斷與治療10/2/202221AKI的血液凈化治療 AKI的血液凈化治療 KDIGO推薦意見緩沖液選擇AK

14、I患者建議使用碳酸鹽而非乳酸鹽緩沖液作為透析液或置換液（2C），尤其是合并休克（1B），合并肝功能衰竭或乳酸酸中毒（2B）。治療劑量每次開始RRT前應(yīng)確定RRT劑量（NG）采用間斷或延長RRT時，推薦KT/V達到3.9/周。（1A）進行CRRT時，推薦流出液達到20-25ml/kg/h。（1A ）AKI的診斷與治療10/2/202222AKI的血液凈化治療 總 結(jié)早期預(yù)警、早期診斷監(jiān)測和糾正血流動力學(xué)保證腎臟灌注和氧供調(diào)整藥物劑量避免損腎藥物應(yīng)用考慮腎臟替代治療AKI的診斷與治療10/2/202223總 結(jié)早期預(yù)警、早期診斷監(jiān)測和糾正血流動力學(xué)調(diào)整藥物劑量考問題與展望Scr、尿量并非診斷和監(jiān)測AKI的理想指標，期待敏感性好、特異性高的Biomarker出現(xiàn)！NGAL、IL-18、KIM-1、 Cystacin C等是否能期待切實保護和改善腎臟功能的藥物出現(xiàn)？所謂“早期”腎臟替代治療時機的 準確把握？AKI中腎臟“工作”與“休息”的平衡點掌控！AKI的診斷與治療10/2/202224問題與展望Scr、尿量并非診斷和監(jiān)測AKI的理想指標，期待敏TNANK YOU FOR YOUR ATTENTION AKI的診斷與治療10/2/202225TNANK YOU FOR AKI的診斷與治療10/1/20AKI的診斷與評估KDIGO分級標準（N