兒科重癥藥疹診斷及治療課件

1、兒科重癥藥疹診斷及治療兒科重癥藥疹診斷及治療概述藥疹表現形式臨床和病理上呈現顯著的異質性（heterogeneity）；大皰型藥疹（bullous drug eruption, BDE):部分類型藥疹可表現為水皰或大皰，見于固定型藥疹、血管炎型藥疹、紫癜型和假性紫癜性藥疹（pseudoporphyria drug eruption）、大皰型類天皰瘡、天皰瘡、重癥多形紅斑等概述藥疹表現形式臨床和病理上呈現顯著的異質性（hetero重癥大皰型藥疹（Severe bullous drug eruptions, SBDEs）重癥多形紅斑（erythema multiforme major, EMm）S

2、tevensJohnson綜合征（StevensJohnson syndrome,SJS）中毒性表皮壞死松解（Toxic epidermal necrolysis, TEN）國內常稱 “大皰性表皮壞死松解 ”（Bullous epidermal necrolysis, BENL）重癥大皰型藥疹（Severe bullous drug e重癥多形紅斑（erythema multiforme major, EMm）重癥多形紅斑（erythema multiforme majStevensJohnson綜合征（StevensJohnson syndrome,SJS）StevensJohnson綜合征

3、（StevensJohns中毒性表皮壞死松解（Toxic epidermal necrolysis, TEN）中毒性表皮壞死松解（Toxic epidermal necr歷史回顧Von Hebra（1866）首報 “多形性滲出性紅斑 ”Stevens 及Johnson（1922）報告急性皮膚粘膜損害為主要表現的“ StevensJohnson綜合征”Lyell（1956）首報“ 中毒性表皮壞死松解”，統(tǒng)稱“ Lyell 綜合征 ”Melish及Glasgow （1970）證實以表皮內皰為主的病例由金葡菌噬菌體組55/71型引起，命名為“ 葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征”（Staphylococca

4、l scalded skin syndrome， SSSS）歷史回顧Von Hebra（1866）首報 “多形性滲出性紅關注SBDEs的理由發(fā)病有增多趨勢；生命威脅較大；命名含義的混亂及病因學解釋不一樣；治療對策需再認識。關注SBDEs的理由發(fā)病有增多趨勢；SBDE的早期診斷意義及時發(fā)現，及時停藥早期治療，提高療效改善預后，減少糾紛早期治療晚期治療SBDE的早期診斷意義及時發(fā)現，及時停藥早期治療晚期治療SBDE的早期診斷三要素共同特征以紅斑、水皰、粘膜出血、糜爛為主；發(fā)熱常為早期癥狀，而且可以發(fā)生在皮疹出現前；粘膜受累粘膜受累的頻率依次為口咽部、眼、生殖器和肛門，通常于皮損前13天出現。 SB

5、DE的早期診斷三要素共同特征以紅斑、水皰、粘膜出血、糜爛SBDE的早期診斷三個富有挑戰(zhàn)的診斷點麻疹樣紅斑感染（麻疹、CMV、EBV）&藥物反應發(fā)熱的問題感染性發(fā)熱藥物反應重癥化預測SBDE的早期診斷三個富有挑戰(zhàn)的診斷點麻疹樣紅斑SBDE的早期診斷三個富有挑戰(zhàn)的診斷點（1）麻疹樣紅斑感染（麻疹、CMV、EBV）&藥物反應鑒別要點皮疹的發(fā)病順序、疹形的演變、粘膜受累與否及先后、發(fā)熱和發(fā)疹的規(guī)律血液學檢測血清學檢測嗜酸細胞計數SBDE的早期診斷三個富有挑戰(zhàn)的診斷點（1）麻疹某些特定的感染容易引發(fā)藥物反應EB病毒感染 麻疹樣疹、淋巴結腫大、異常淋巴細胞增多、肝功能損害與藥物超敏反應綜合征重疊巨細胞病毒

6、感染 麻疹樣紅斑、機體免疫功能異常、骨髓抑制后發(fā)生等復雜因素或癥狀重疊HIV感染 皮疹的多形性、感染性皮膚損害和變態(tài)反應皮膚損害重疊等某些特定的感染容易引發(fā)藥物反應SBDE的早期診斷三個富有挑戰(zhàn)的診斷點（2）發(fā)熱的問題 感染性發(fā)熱 藥物反應？SBDE的早期診斷三個富有挑戰(zhàn)的診斷點（2）發(fā)熱本癥是以全身泛發(fā)性紅斑、松弛性大庖及大片表皮剝脫為特征的急性皮膚病。治愈組7/32伴感染。局部皮膚潮紅，基底上出現水皰5g，連用23天后視病情變化減量或逐漸增加劑量。粘膜受累粘膜受累的頻率依次為口咽部、眼、生殖器和肛門，通常于皮損前13天出現。據華山醫(yī)院的統(tǒng)計，在20世紀不同年代有下列變化（僅列出前四類）：苯

7、巴比妥(Phenobarbital)病死組10/11增高(8.感染性發(fā)熱 藥物反應？抗生素類氨基糖苷類、大環(huán)內酯類等感染（麻疹、CMV、EBV）&藥物反應大皰型藥疹（bullous drug eruption, BDE):部分類型藥疹可表現為水皰或大皰，見于固定型藥疹、血管炎型藥疹、紫癜型和假性紫癜性藥疹（pseudoporphyria drug eruption）、大皰型類天皰瘡、天皰瘡、重癥多形紅斑等SBDE的早期診斷三要素苯妥英(Phenytoin)中毒性表皮壞死松解（Toxic epidermal necrolysis, TEN）靶樣損害常為SBDEs的特征性表現， 具有重要診斷價值，

8、但并非關鍵。多在開始輸液 410 min后發(fā)生。愈早停用致敏藥物的病例，其預后越好；分型共識B 各型特點界定類型皮損表現特征本癥是以全身泛發(fā)性紅斑、松弛性大庖及大片表皮剝脫為特征的急性SBDE的早期診斷三個富有挑戰(zhàn)的診斷點（3）重癥化預測是否有發(fā)熱是否有粘膜受累早發(fā)皮疹的形態(tài)皮疹加重的速度藥物因素（包括發(fā)病否是否及時停藥）血液學檢測（看嗜酸細胞計數）基礎疾?。▊魅拘詥魏思毎龆喟Y）SBDE的早期診斷三個富有挑戰(zhàn)的診斷點（3）重癥SBDE的病因診斷明確致敏的藥物明確致敏的藥物對于治療十分重要；全面停用藥物不是臨床治療的上策；到目前為止，沒有一種實驗室檢測手段可以十分方便準確地明確致敏的藥物；病史

9、詢問和分析對于尋找致敏的藥物仍然是基本、關鍵和無可替代的手段。SBDE的病因診斷明確致敏的藥物明確致敏的藥物對于詢問病史的要點臨床癥狀和治療用藥的間隔時間用藥后癥狀顯著加重的時間患者平常常用何種藥物及其反應有無明確的藥物過敏歷史既往藥物過敏和現在藥物的交叉過敏可能詢問病史的要點臨床癥狀和治療用藥的間隔時間SBDE的病因診斷注意思維的變遷藥物種類的分析服藥與發(fā)疹的關系（潛伏期可以在周以上）注意容易忽視的藥物SBDE的病因診斷注意思維的變遷藥物種類的分析致敏藥物分析 50年代 1. 磺胺類 2. 解熱鎮(zhèn)痛類 3. 抗生素類 4. 鎮(zhèn)靜、催眠藥 90年代1. 抗生素類 2. 抗炎鎮(zhèn)痛藥3. 抗痛風類

10、4. 抗癲癇類各類致病藥物的品種亦有很大的改變。種類繁多，變化極大。據華山醫(yī)院的統(tǒng)計，在20世紀不同年代有下列變化（僅列出前四類）：致敏藥物分析 50年代 致敏藥物分析（致敏藥物危險性評價）短期應用的藥物 復方磺胺甲基異惡唑(Cotrimoxazole) 磺胺藥(Sulfonamides) 氨基青霉素(Aminopenicillins) 喹諾酮類(Quinolones) 頭孢菌素類(Cephalosporines) 氯美扎酮(Chlormezanone)致敏藥物分析（致敏藥物危險性評價）短期應用的藥物致敏藥物分析（致敏藥物危險性評價）長期應用的藥物 卡馬西平(Carbamazepine) 苯巴

11、比妥(Phenobarbital) 苯妥英(Phenytoin) 丙戊酸(Valproic acid) 非甾體抗炎藥(NSAIDS) 別嘌醇(Allopurinol) 皮質激素(Corticosteroids) 自Roujeau, et al. New Engl J Med 1995; 333:1600致敏藥物分析（致敏藥物危險性評價）長期應用的藥物SBDE的病因診斷容易忽視的藥物人工合成的抗生素（喹諾酮類藥物等）；生物制劑的使用問題（IFN等）；中藥（“純中藥”等）；食品添加劑中的藥物成分或交叉過敏問題SBDE的病因診斷容易忽視的藥物人工合成的抗生素（喹諾分型共識對SBDEs分類根據單個皮損

12、特征表皮剝脫（Skin detachment）占體表面積（Body surface area, BSA）比例 （BastujiGarin等，1993）分型共識對SBDEs分類根據分型共識A皮疹特征界定 靶樣損害常為SBDEs的特征性表現， 具有重要診斷價值，但并非關鍵。 分型共識A皮疹特征界定典型的靶形損害界定典型靶樣疹：三層同心帶區(qū)（紫紅色盤形斑、水腫性隆起、紅斑性外環(huán)）典型的靶形損害界定典型靶樣疹：三層同心帶區(qū)（紫紅色盤形斑、水不同皮損類型的界定類型皮損表現特征典型靶形損害 單個圓形不規(guī)則的環(huán)狀損害，直徑3cm，界限（typical target） 清楚，至少可以分出3個帶區(qū)高起的不典型靶

13、形損害 圓形、水腫性可觸性損害，類似于EM，但僅（raised atypical target） 有2個帶區(qū)，或界限不清扁平的不典型靶形損害 圓形損害類似于EM，但僅有2個帶區(qū)，界限（flat atypical target） 不清，呈扁平，除中央因水皰可高起斑疹伴或不伴水皰非可觸性紅斑或紫癜樣斑丘疹。邊緣不規(guī)則，(macules with or without blister) 可以相互融合。水皰可發(fā)生在部分或全部斑疹不同皮損類型的界定類型皮損表現糖皮質激素應用注意的問題頸部淋巴結增大;肝、腎功能異常;病因治療中的病毒感染問題治愈組8/32為非全身性，4例無粘膜損害。年齡： 50歲 5/31

14、死亡(19%)；糖皮質激素應用注意的問題SJS/TEN 皮損具SJS及TEN 特點；SBDE的病因診斷容易忽視的藥物萄球菌性燙傷樣皮膚綜合癥（staphylococcal scalded skin syndrome ）局部皮膚潮紅，基底上出現水皰4g/kg/日劑量靜脈注射丙種球蛋白，連用3天 ；TEN 多以SJS樣皮疹起始，少數以大片紅斑開始，而后均發(fā)展為大面積表皮剝脫；喹諾酮類(Quinolones)SBDE的早期診斷三個富有挑戰(zhàn)的診斷點（1）SBDE的早期診斷三個富有挑戰(zhàn)的診斷點生物制劑的使用問題（IFN等）；抗生素類喹諾酮類(Quinolones)據華山醫(yī)院的統(tǒng)計，在20世紀不同年代有下

15、列變化（僅列出前四類）：大多數發(fā)生于嬰兒，偶見于成人。到目前為止，沒有一種實驗室檢測手段可以十分方便準確地明確致敏的藥物；分型共識B 各型特點界定EMm 除粘膜損害外，具典型的靶樣皮疹或高起的非典型靶樣皮疹。SJS 除粘膜損害外，常為泛發(fā)性紫癜性斑疹或扁平的非典型靶樣皮疹；表皮剝脫面 30% BSA 。SJS/TEN 皮損具SJS及TEN 特點；表皮剝脫范圍在1030% BSA。糖皮質激素應用注意的問題分型共識B 各型特點界定SBDE臨床分型分型臨床表現大皰型多型紅斑 表皮剝脫10%BSA，伴有局限性典型靶形損害（bullous EM） 或高起的不典型靶損害SJS 表皮剝脫30%BSA，廣泛性

16、紫癜樣斑疹，伴扁平（TENwith spots）不典型靶形損害。不伴斑疹的TEN表皮剝脫30%BSA，大片表皮剝脫，無紫癜樣斑疹(TEN without spots)SBDE臨床分型分型兒科重癥藥疹診斷及治療課件兒科重癥藥疹診斷及治療課件兒科重癥藥疹診斷及治療課件兒科重癥藥疹診斷及治療課件兒科重癥藥疹診斷及治療課件兒科重癥藥疹診斷及治療課件兒科重癥藥疹診斷及治療課件兒科重癥藥疹診斷及治療課件SBDE的治療病因治療針對病理生理治療支持治療創(chuàng)面處理SBDE的治療病因治療皮質激素沖擊療法不能阻止病情發(fā)展，或有并發(fā)重癥感染的征象，可按0.到目前為止，沒有一種實驗室檢測手段可以十分方便準確地明確致敏的藥

17、物；臨床判斷（呼吸、血氣分析等）用藥后癥狀顯著加重的時間病因治療中的病毒感染問題丙戊酸(Valproic acid)愈早停用致敏藥物的病例，其預后越好；血液學檢測（看嗜酸細胞計數）其他途徑使用萬古霉素（如口服、腹膜內注藥）及其他藥物，如環(huán)丙沙星、兩性霉素 B、利福平 、替考拉寧等也可引起該綜合征。重癥多形紅斑（erythema multiforme major, EMm）病后4日內起用，3/31(9.50年代自Roujeau, et al.處理原則臟器功能支持這類藥疹的致敏藥物較為局限,潛伏期一般在服藥后3周以上,曾稱之為過敏綜合征。SBDE的早期診斷三個富有挑戰(zhàn)的診斷點（3）其他途徑使用萬古

18、霉素（如口服、腹膜內注藥）及其他藥物，如環(huán)丙沙星、兩性霉素 B、利福平 、替考拉寧等也可引起該綜合征。StevensJohnson綜合征（StevensJohnson syndrome,SJS）病因治療的原則原則停用一切可疑的致敏藥物；愈早停用致敏藥物的病例，其預后越好；基礎疾病和SBDE的權衡問題關鍵治療藥物的停用和替代抗結核藥物同類中選擇（INHPASRFP） 喹諾酮藥物 抗生素類氨基糖苷類、大環(huán)內酯類等 鎮(zhèn)靜抗癲癇藥物安定的使用 皮質激素沖擊療法不能阻止病情發(fā)展，或有并發(fā)重癥感染的征象，可病因治療中的病毒感染問題病毒感染可增加藥物變態(tài)反應的發(fā)生率；病毒感染中以單純皰疹病毒、巨細胞病毒、E

19、B病毒、HIV等為主；人皰疹病毒6型（HHV6）存在再激活現象，表現為藥物介導的遲發(fā)性 ，異型淋巴細胞、顯著淋巴結腫大和多峰型病情波動表現 抗病毒治療價值有限（已經激活的免疫反應無價值） 病因治療中的病毒感染問題病毒感染可增加藥物變態(tài)反應的發(fā)生率；針對病理生理治療藥物選擇（皮質激素、IGIV、環(huán)孢素等）藥物劑量療程針對病理生理治療藥物選擇（皮質激素、IGIV、環(huán)孢素等）糖皮質激素應用目前觀點及時、足量效果促進皮損愈合，改善全身情況，縮短 病程，降低病死率。給藥方式根據臨床類型和使用時機，可用氫化可的松200600mg/日，病情平穩(wěn)后逐漸緩慢減量，療程1014天。 必要時可采用沖擊療法，如甲潑尼

20、松，每日1g，連用3天。 近期主張依患者體重、病情進展程度先用亞劑量療法，即每日0.5g，連用23天后視病情變化減量或逐漸增加劑量。糖皮質激素應用目前觀點及時、足量糖皮質激素應用注意的問題注意點24h連續(xù)(或分2次)、緩滴；勿隨意更換制劑品種；勿隨意改變給藥途徑；病情穩(wěn)定后緩慢減量；靜滴停止后酌用維持量；密切觀察副反應。治療后病情反復需注意排除I激活糖皮質激素應用注意的問題注意點大劑量丙種球蛋白沖擊療法 皮質激素沖擊療法不能阻止病情發(fā)展，或有并發(fā)重癥感染的征象，可按0.20.4g/kg/日劑量靜脈注射丙種球蛋白，連用3天 ；大劑量注射丙種球蛋白可出現一系列副反應，輕者可有惡寒、發(fā)熱、頭痛、肌肉

21、痛、顏面潮紅、血壓變化、惡心和胸痛等，重者偶可發(fā)生休克、無菌性腦脊髓膜炎、急性腎衰、血小板減少和肺水腫 大劑量丙種球蛋白沖擊療法 皮質激素沖擊療法不能阻止病情發(fā)展，支持治療抗感染治療問題臟器功能支持水電酸堿失衡的糾正對癥治療支持治療抗感染治療問題處理原則臟器功能支持腎功能衰竭 1.分析原因（腎前性、腎性、腎后性，注意并發(fā)急性腎小管壞死） 2.觀察指標（記錄出入量、血壓等） 3.氮質血癥（生化指標、原因分析、由此引起的并發(fā)癥） 4.處理（高血容量、高鉀血癥、透析等）處理原則臟器功能支持腎功能衰竭處理原則臟器功能支持肝臟功能衰竭 1.常見藥物及其分析 2.肝損害指標判斷 3.處理（保肝、支持等）處

22、理原則臟器功能支持肝臟功能衰竭處理原則臟器功能支持呼吸衰竭 1.分析原因（多繼發(fā)于肺部感染或其他臟器功能衰竭或原發(fā)?。?2.臨床判斷（呼吸、血氣分析等） 3.處理（呼吸道通暢、吸氧、正壓呼吸等）處理原則臟器功能支持呼吸衰竭 影響B(tài)ENL預后的多因素分析1.年齡： 51歲 6/12死亡(50%)。 治愈組32例，平均35.6歲； 病死組11例，平均59.8歲。 2.皮損范圍：病死組幾均為全身性，伴粘膜損害；治愈組8/32為非全身性，4例無粘膜損害。 影響B(tài)ENL預后的多因素分析 3.血漿尿素氮：病死組10/11增高(8.9mmol/L ); 治愈組無一例增高。4.激素起用時間：病后4日內起用，3

23、/31(9.7%)病死；病后525日起用，8/12(66.7%)病死。5.并發(fā)感染：病死組均伴一種以上感染；治愈組7/32伴感染。 3.血漿尿素氮：常見其他皮疹SSSS川崎病藥物超敏反應手足口病麻疹紅人綜合征。常見其他皮疹SSSS川崎病川崎病萄球菌性燙傷樣皮膚綜合癥（staphylococcal scalded skin syndrome ）本癥是以全身泛發(fā)性紅斑、松弛性大庖及大片表皮剝脫為特征的急性皮膚病。大多數發(fā)生于嬰兒，偶見于成人。主要為凝固酶陽性的噬菌體組71型金黃色葡萄球菌，此菌產生的毒素可以引起小兒的皮膚松解壞死，其他病原菌為鏈球菌、溶血性鏈球菌 萄球菌性燙傷樣皮膚綜合癥（staphylococcal 【臨床表現】1.面部（尤其口周）或頸部開始出現2. 兩、三天內擴展全身3.局部皮膚潮紅，基底上出現水皰 4.觸痛明顯，皰壁薄易破，尼氏征陽性 5.發(fā)熱、腹瀉【并發(fā)癥】 支氣管肺炎、敗血癥、膿腫、壞疽 、噬血細胞綜合癥【臨床表現】兒科重癥藥疹診斷及治療課件紅人綜合征常見于首次靜脈使用萬古霉素的患者。多在開始輸液 41