醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制管理制度

1、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制管理制度一、醫(yī)療質(zhì)量控制管理 （一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織1實(shí)行院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科室設(shè)立醫(yī)療質(zhì)控小組，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 2醫(yī)教科（院質(zhì)控辦）負(fù)責(zé)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。 （二）依法執(zhí)業(yè) 1嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范。2各崗位的專業(yè)技術(shù)人員必須具有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，未取得執(zhí)業(yè)資格的專業(yè)技術(shù)人員不得單獨(dú)從事診療活動，禁止專業(yè)技術(shù)人員超范圍執(zhí)業(yè)。違反以上兩條，處罰當(dāng)事科室200元次。造成醫(yī)患糾紛的，損失由當(dāng)

2、事科室承擔(dān)。 （三）全程醫(yī)療質(zhì)量管理 1認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、中醫(yī)病例討論制度、會診制度（包括院內(nèi)外會診）、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況均應(yīng)有相應(yīng)記錄，違者視情節(jié)輕重，扣罰科室50200元。2、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒布的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范進(jìn)行病歷書寫，特別應(yīng)重視病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。 （1）入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄及首次

3、病程記錄，原則上由獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者書寫。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者書寫的上述記錄，必須有具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的上級醫(yī)師審改簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)書寫的上述各種記錄不能歸入病歷。違反本條，扣罰當(dāng)事人50 元/份。 （2）入院記錄等住院志須在24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄須在8小時(shí)內(nèi)完成。其他各種記錄的書寫時(shí)限也必須按中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范的要求執(zhí)行。違反本條，扣罰當(dāng)事人50 元/份。3、住院病歷質(zhì)量按我院下發(fā)的住院病案檢查評分表進(jìn)行檢查評分： （1）歸檔病歷由醫(yī)院病歷檢查小組每月檢查評比一次，同時(shí)院質(zhì)控辦（醫(yī)教科）每月在病案室隨時(shí)抽查；對運(yùn)行病歷，醫(yī)教科（或由醫(yī)教科組織相關(guān)人員）每周到各科進(jìn)行抽查。

4、 （2）病歷得分達(dá)90分以上（含90分）者，為甲級病歷，達(dá)95分以上（含95分）為優(yōu)秀病歷，前三名每份獎 100 元,其余每份獎 50 元；89分至76分為乙級病歷，每低于90分1分扣罰10 元，以此類推；75分以下（含75分）為丙級病歷，每份扣罰200元。 （3）病歷存在以下重大缺陷之一者，直接判定為乙級病歷，每份扣罰50元，但若按打分扣罰超過50元的，則以打分為準(zhǔn)。 首頁醫(yī)療信息未填寫、簽名不全。 首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃。 危重患者缺病危、病重醫(yī)囑及通知書。 缺上級醫(yī)師查房記錄或未按時(shí)書寫上級醫(yī)師查房記錄；上級醫(yī)師超過3天以上未審改簽名。 缺三大常規(guī)報(bào)告單。

5、 占位性疾病經(jīng)手術(shù)治療者缺病理檢查報(bào)告單。 非關(guān)鍵處涂改3處以上（用84液涂改、刀刮、剪貼、涂黑等致原字跡不能辨認(rèn)）。 摹仿他人或代替他人簽名。 （4）病歷存在以下重大缺陷之一者，直接判定為丙級病歷，每份扣罰200元。實(shí)習(xí)生代寫入院記錄或轉(zhuǎn)科記錄。缺入院記錄、轉(zhuǎn)科記錄、首次病程記錄、出院記錄或死亡記錄。缺整頁病歷致病歷不完整。缺手術(shù)同意書或有創(chuàng)檢查、治療的同意書，或缺麻醉同意書。缺手術(shù)記錄。缺對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單。搶救病例缺搶救記錄。中等以上手術(shù)以及疑難、高齡、危重、新技術(shù)或探查性手術(shù)缺術(shù)前討論記錄。病歷關(guān)鍵處涂改1處以上（用84液涂改、刀刮、剪貼、涂黑等致原字跡不能辨認(rèn)）。

6、存在判定乙級病歷標(biāo)準(zhǔn)中的三項(xiàng)以上缺陷者。 （5）不合格病歷被扣罰的，相關(guān)科室科主任、質(zhì)控員、上級醫(yī)師要承擔(dān)連帶責(zé)任，承擔(dān)扣罰金額的比例由各科自行掌握。 （6）病歷不合格者受處罰后須在院質(zhì)控辦規(guī)定的時(shí)間內(nèi)及時(shí)糾正、補(bǔ)充、完善。拖延修訂者，加倍扣罰，直至糾正錯(cuò)誤、完善病歷為止。 （7）連續(xù)出現(xiàn)兩份丙級病歷者，除按前述扣罰外，并作待崗一個(gè)月處理，當(dāng)年年終考核定為不合格，同時(shí)取消當(dāng)年晉升職稱的資格。4、門診病歷質(zhì)量按我院下發(fā)的門診病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查評分，滿分為30分，得分達(dá)22.5分以上為合格。不合格門診病歷，扣罰當(dāng)事醫(yī)生每份20元。 5、切實(shí)執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不準(zhǔn)推諉病人，對不屬自己專業(yè)范圍的病

7、人也不準(zhǔn)包辦診治，須有專人陪送至所屬?？圃\治，并作好詳細(xì)轉(zhuǎn)診登記。違者每次扣罰 20 元。6、醫(yī)院積極倡導(dǎo)創(chuàng)新精神，鼓勵業(yè)務(wù)人員學(xué)習(xí)和運(yùn)用新技術(shù)，但新開展的醫(yī)療技術(shù)必須報(bào)請醫(yī)教科組織專家進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等評估。經(jīng)批準(zhǔn)后開展的新技術(shù)，獲得成功，產(chǎn)生明顯社會與經(jīng)濟(jì)效益的，參照醫(yī)院獎懲制度予以相應(yīng)獎勵；未獲得成功的，醫(yī)院鼓勵積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，克難制勝，對出現(xiàn)的負(fù)面問題，由醫(yī)院協(xié)調(diào)解決。未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展的新技術(shù)，若發(fā)生不良后果，由責(zé)任科室和責(zé)任人承擔(dān)。7、醫(yī)院定期開展“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)和考核，提高業(yè)務(wù)人員“三基”水平，考核不合格者，每次扣罰50元；拒不參加考核者，每次扣罰100

8、元。8、各科急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握中、西醫(yī)急救知識和技能。經(jīng)檢查考核不符要求的，每次扣罰當(dāng)事人50元。9、加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)。違者每次扣罰科室50元。10、規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、指南，違者每次扣罰50元。11、貫徹落實(shí)處方管理辦法，不合格處方，每張扣罰當(dāng)事人10元。12、手術(shù)科室醫(yī)師應(yīng)按手術(shù)通知單通知時(shí)間及時(shí)到崗，如手術(shù)室和臨床科室因不及時(shí)操作，造成手術(shù)延遲者，每次扣罰責(zé)任人50 元。13、麻醉醫(yī)師應(yīng)在接手術(shù)通知單后

9、，提前一天到病區(qū)了解病情并參加必要的術(shù)前討論（急診手術(shù)應(yīng)在接通知單后及時(shí)到病區(qū)），確定麻醉方案，同時(shí)手術(shù)室護(hù)理人員要提前作好器械、物品準(zhǔn)備。因不了解病情或物資準(zhǔn)備不充分，導(dǎo)致延誤手術(shù)時(shí)間，影響麻醉效果及手術(shù)順利進(jìn)行者，每次扣罰50 元。14、嚴(yán)禁攜帶手機(jī)進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)操作間，若在手術(shù)操作間接打手機(jī)，每次扣罰50 元。嚴(yán)禁在對患者進(jìn)行治療操作（包括門診清創(chuàng)、手術(shù)、換藥、穿刺、輸液、打針等）時(shí)接打手機(jī)，違者每次扣罰 50 元。15、各種化驗(yàn)、檢查申請單須項(xiàng)目填寫齊全，違者每張扣罰當(dāng)事人5元。16、各種輔助檢查報(bào)告應(yīng)認(rèn)真、負(fù)責(zé)、實(shí)事求是、及時(shí)出具，并有具備執(zhí)醫(yī)資格的人員簽字，違者每張扣罰當(dāng)事人10元

10、；報(bào)告要及時(shí)下送各臨床科室，保證臨床診療工作的需要，下送報(bào)告不及時(shí)，送錯(cuò)科室或填報(bào)內(nèi)容字跡不清難以辨認(rèn)、丟失報(bào)告單的，每張報(bào)告單扣當(dāng)事人 10 元。丟失標(biāo)本、送檢申請單，延誤診治的，視情節(jié)輕重，扣當(dāng)事人2050元。17、醫(yī)技科室對新入院病人的送檢項(xiàng)目，應(yīng)隨送隨檢，及時(shí)出據(jù)報(bào)告單，且不能加價(jià)收費(fèi)。對疑難病例，要組織科內(nèi)討論。對有疑問的檢查結(jié)果要及時(shí)與臨床科室聯(lián)系。定期進(jìn)行質(zhì)量分析，找出問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高報(bào)告準(zhǔn)確率。18、藥劑部門工作流程合理，管理規(guī)范，為患者提供安全、及時(shí)、有效的包含中藥飲片、中成藥、西藥的藥學(xué)服務(wù)。藥房工作人員熟練掌握藥品情況，杜絕發(fā)錯(cuò)藥物，違者每次扣罰50元，產(chǎn)生不良后

11、果的，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。19、加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。杜絕違規(guī)事件發(fā)生，丟失、錯(cuò)發(fā)上述藥品，扣罰責(zé)任人200元。20、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范。嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理用血，嚴(yán)格執(zhí)行輸血申請、登記、報(bào)批、檢驗(yàn)、核對、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理等制度。違者每次扣罰當(dāng)事人20元二、護(hù)理質(zhì)量控制管理1、嚴(yán)格執(zhí)行國務(wù)院頒布的護(hù)士條例，未獲執(zhí)業(yè)資格、未經(jīng)注冊者，不得從事護(hù)理工作。2、各臨床科室應(yīng)執(zhí)行直接醫(yī)囑制度，保持醫(yī)囑聯(lián)系本。3、護(hù)理工作中嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度

12、，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生，一旦出現(xiàn)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定對現(xiàn)場實(shí)物暫時(shí)封存保留，以備檢驗(yàn)，并及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。對隱瞞不報(bào)的護(hù)士長罰款20元，并全院通報(bào)批評，責(zé)任人罰款50元。如導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。4、各班護(hù)士切實(shí)履行崗位職責(zé)，嚴(yán)禁晚夜班護(hù)士睡覺，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)罰款20元，并全院通報(bào)批評，情節(jié)嚴(yán)重者作待崗處理。5、加強(qiáng)各種器械、藥品的管理使用，各護(hù)理單元藥品應(yīng)做到“四定”，即定點(diǎn)、定人、定位、定量保管，標(biāo)簽醒目，防止藥品變質(zhì)，過期藥品不得使用，違者發(fā)生意外追究當(dāng)事者責(zé)任，視情節(jié)輕重給予罰款2050元。6、對危重病人、重大手術(shù)后及特殊病人，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生。一旦發(fā)生壓瘡應(yīng)詳細(xì)登記，分析原因，及時(shí)

13、上報(bào)護(hù)理部，根據(jù)具體情況進(jìn)行處理。7、危重患者護(hù)理記錄系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑、病情，對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。該記錄應(yīng)按“危重患者護(hù)理記錄要求”書寫并歸入患者病歷，放置于醫(yī)生病程記錄后，以時(shí)間先后排序。違者按特別護(hù)理記錄單扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分。8、一般患者護(hù)理記錄，系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。該記錄應(yīng)按一般患者護(hù)理記錄要求書寫，并歸入患者病歷，放置在醫(yī)生病程記錄后，以時(shí)間順序排列，缺項(xiàng)、錯(cuò)填、涂改每處扣0.2分。9、手術(shù)護(hù)理記錄用于巡回護(hù)士及時(shí)記錄手術(shù)中所有器械、敷料的清點(diǎn)、核對及護(hù)理情況，術(shù)畢巡回護(hù)士、洗手護(hù)士應(yīng)共同簽名方能有效。手術(shù)護(hù)理記錄一式兩份，一份進(jìn)入患

14、者病歷，置于麻醉記錄單后一同送回病房；一份手術(shù)室自存。填寫缺項(xiàng)、錯(cuò)誤、涂改、未簽名等，每項(xiàng)扣0.2分。10、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室一般規(guī)則，保證手術(shù)順利進(jìn)行，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。 （1）防止接錯(cuò)病人。（2）接送過程中防止摔傷或碰傷病人，巡回護(hù)士在擺手術(shù)體位時(shí)，必須核對病變部位與手術(shù)何側(cè)，防止手術(shù)部位錯(cuò)誤。（3）使用任何藥物時(shí)，要做好三查七對，2人以上查對。急救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑用藥，要復(fù)誦一遍，并作記錄。用過的安瓿、藥液，應(yīng)保留在固定位置，以備校對。違反本條款發(fā)生不良后果的，給予罰款2050元。（4）使用電頻刀時(shí)，電極板應(yīng)平直不彎，用鹽水濕布包好，放置于病人肌肉豐滿處，電極板與皮膚之間勿留空隙，防止電灼傷。

15、一旦發(fā)生灼傷追究當(dāng)事者責(zé)任。11、手術(shù)室必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、參觀手術(shù)制度、特殊手術(shù)及感染手術(shù)制度、一次性物品管理制度，違者追究當(dāng)事人責(zé)任并罰款2050元。12、做好手術(shù)室限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)的劃分及管理工作，物品擺放有序，嚴(yán)禁堆放雜物，否則對護(hù)士長罰款20元。13、加強(qiáng)手術(shù)室無菌包的準(zhǔn)備、消毒、復(fù)消等管理工作。如發(fā)現(xiàn)無菌包器械、物品有污漬、銹漬及雜物、雜質(zhì)，追究科室及責(zé)任人的責(zé)任，并罰款各20元。14、做好貴重物品及手術(shù)器械的養(yǎng)護(hù)、分類、補(bǔ)充、報(bào)損、保管、登記工作，認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)腔鏡管理制度等。因管理不善，造成損壞的，追究護(hù)士長及直接責(zé)任人的責(zé)任并罰款2050元；野蠻使用導(dǎo)致儀器毀損

16、的，按有關(guān)規(guī)定賠償器械損失總額的30%。15、專人負(fù)責(zé)術(shù)后的病理標(biāo)本采集、登記及送檢工作，如損失標(biāo)本，每份罰款50元。16、消毒供應(yīng)室人員在進(jìn)行各種操作中除衣帽整潔外，不允許戴戒指、留長指甲、涂染指甲油，違者發(fā)現(xiàn)一次罰款50元。17、消毒供應(yīng)室內(nèi)部應(yīng)嚴(yán)格劃分三區(qū)，即污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。物品流程采用由“污”到“潔”的作業(yè)方式，不準(zhǔn)逆行。違者追究護(hù)士長的責(zé)任。18、消毒供應(yīng)室供應(yīng)各臨床科室的消毒物品合格率必須達(dá)到100%。標(biāo)簽醒目，注明消毒日期及責(zé)任人姓名。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)過期物品，追究護(hù)士長及責(zé)任人責(zé)任，各罰50元，并通報(bào)批評。造成醫(yī)療糾紛的按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。19、消毒供應(yīng)室工作人員必須掌握消毒與滅菌處理程序及技術(shù)，包括滅菌過程的監(jiān)測。滅菌不善，導(dǎo)致院內(nèi)感染的，要追究護(hù)士長及直接責(zé)任人的責(zé)任，通報(bào)批評并罰款50元。造成醫(yī)療糾紛的按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。20、消毒供應(yīng)室服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)保證一切以病人為中心，增強(qiáng)服務(wù)意識，加強(qiáng)與臨床的溝通，主動了解臨床需求，變坐等服務(wù)為上門服務(wù)，深入臨床第一線。擅離職守者按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處罰。三、院內(nèi)感染質(zhì)量控制管理 1、科室發(fā)生院內(nèi)感染，應(yīng)由管床醫(yī)生及時(shí)填表上報(bào)院感辦，隱瞞不報(bào)者，一經(jīng)查出，每例扣罰50元；漏報(bào)者，每例扣罰10元