急性闌尾炎臨床路徑

1、急性闌尾炎臨床路徑一、急性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一）適用對象。第一診斷為急性闌尾炎（ICD10 ：K35 ） K35.902 行闌尾切除術(shù)（ ICD9CM-3 ： 47.1 ）二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）；2. 體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)；3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、生化組合等常規(guī)術(shù)前檢查，B超探查闌尾區(qū)；如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4. 輔助檢查：泌尿系超聲檢查除外輸尿管結(jié)石等；腹部立位X 光片除 外上消化道穿孔

2、、腸梗阻等；5. 鑒別診斷：疑似右側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，請泌尿外科會(huì)診；疑似婦科疾病時(shí)，請婦科會(huì)診。三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）診斷明確者，建議手術(shù)治療；2. 對于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等）， 要向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予加強(qiáng)抗炎保守治療；對于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 6? 8 天。五） 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷符合急性闌尾炎；有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證；3. 如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療）， 也不影響第一診斷時(shí)，亦可進(jìn)入路徑。六） 術(shù)前準(zhǔn)

3、備（術(shù)前評估）入院第1 天，所必須的檢查項(xiàng)目。血常規(guī)、尿常規(guī)；凝血功能、生化組合；感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；B 超（闌尾區(qū)探查） ；其他根據(jù)病情需要而定：如心電圖、血尿淀粉酶、胸透或胸部X 光片、腹部立位X 光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。七） 抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）選擇用藥；使用二代頭孢菌素及抗厭氧菌藥物：頭孢呋辛或頭孢西丁或頭1孢替安，頭孢菌素過敏者選用左氧氟沙星或阿米卡星；抗厭氧菌藥物選用甲硝唑；根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定是否聯(lián)合使用抗生素；抗生素使用時(shí)間 57 天，根據(jù)病情而定；（八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。麻醉方式：

4、連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查： 術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。（九）術(shù)后第二天評估。1、切口愈合情況；2、各種檢查有無發(fā)現(xiàn)其他異常情況，這些情況是否需要處理；3、有無其他合并癥存在及是否需要進(jìn)一步處理。（十）術(shù)后住院恢復(fù)57 天。術(shù)后回病房平臥 6 小時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療；術(shù)后 6 小時(shí)可下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食；術(shù)后 2 3 天切口換藥。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時(shí)進(jìn)行局部處理；術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。2（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食；32.3.體溫正常，腹部無陽性體

5、征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常;切口愈合良好（可在門診拆線）。（十二）有無變異及原因分析。需排除的情況：1?闌尾周圍膿腫形成者；2. 手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間延長與費(fèi)用增加。3. 住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長與費(fèi)用增加。二、急性闌尾炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性闌尾炎（ ICD10 : K35 ）行急診闌尾切除術(shù)ICD9CM-3 : 47.1 ）患者姓名：_ 性別：年齡：門診號：_ 住院號 : _住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 6? 8 天住院第 3 天（術(shù)后第 2 時(shí)間住院第 1 天（急診

6、手術(shù)）住院第2 天（術(shù)后第 1 天）天）4詢問病史，體格檢查上級醫(yī)師查房書寫病歷主上級醫(yī)師、術(shù)者查房匯總輔助檢查結(jié)果制定治療方案要完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備完成術(shù)后第 1 天病程交代病情、簽署手術(shù)知情診 療同意書記錄通知手術(shù)室，急診手術(shù)工 作觀察腸功能恢復(fù)情況觀察切口情況切口換藥完成術(shù)后第 2 天病程記錄完成術(shù)后評估重長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： I級護(hù)理 H級護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)后半流食長期醫(yī)囑： H級護(hù)理術(shù)后半流食點(diǎn)術(shù)前禁食水八、急杳血、尿常規(guī)（如門診抗感染藥物、未查）急查凝血功能醫(yī)生化組合感染性疾病篩查囑闌尾區(qū) B 超心電圖、胸透或者胸部 X光片、腹部立位X 光片入院評估：般情況、觀察患者病情變化主要營

7、養(yǎng)狀況、心理變化囑患者下床活動(dòng)以利護(hù)理等于腸功能恢復(fù)工作術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前宣教抗感染藥物臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)患者情況決定檢查項(xiàng)目觀察患者般狀況，切口情況患者下床活動(dòng)有利于腸功能恢復(fù)，觀察患者是否排氣飲食指導(dǎo)5病情無 有，原因：無有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.白班小夜班大夜白班小夜班大夜白班小夜班大夜護(hù)士班班班簽名醫(yī)師簽名6住院第 6-8 天時(shí)間住院第 4 天（術(shù)后第 3 天）住院第 5 天（術(shù)后第 4 天）（術(shù)后第 5-7 天）上級醫(yī)師查房復(fù)杳血常規(guī)及相關(guān)生化指觀察切口情況，有無感標(biāo)完成術(shù)后第3 天病程 記錄 檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果主 要觀察患者切口有無血腫，滲血診 療進(jìn)食情況及一般

8、生命體征工 作檢查切口愈合情況與 換藥染 確定患者出院時(shí)間向患者交代出院注意 事 項(xiàng)、復(fù)查日期和拆 線日期開具出院診斷書完成出院記錄通知出院處長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：重 H級護(hù)理皿級護(hù)理通知出院點(diǎn)普食八、 半流食、抗感染藥物抗感染藥物醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：囑復(fù)杳血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)觀察患者般狀況及切口情 觀察患者般狀況及切口情協(xié)助患者辦理出院手 續(xù)主要況況出院指導(dǎo)護(hù)理鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，工作促進(jìn)腸促進(jìn)腸功能恢復(fù)功能恢復(fù)病情無 有，原因：無有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.7白班小夜班大夜白班小夜班大夜班白班小夜班大夜護(hù)士班班簽名醫(yī)師簽名腹股溝疝臨床路徑一、腹股溝疝

9、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為成人腹股溝疝（ICD-10 : K40.2,K40.9 ）行擇期手術(shù)治療 （ICD-9-CM-3:53.0-53.1 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案（修訂稿）（中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組，2003 年）1. 癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。體征：病人站立時(shí)，可見腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部分不能回納。3. 鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘膜積液，睪丸下降不全等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -外科學(xué)分冊（中華

10、醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案（修訂稿）（中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組，2003 年）1. 非手術(shù)治療： 1 周歲以內(nèi)的嬰兒可暫不手術(shù)，可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其他原因而禁忌手術(shù)者，可使用醫(yī)用疝帶。8手術(shù)治療：疝修補(bǔ)術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-9 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合 ICD-10 : K402K40.9 腹股溝疝疾病代碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。年齡在 18 - 65 歲。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 1-2 天（指工作日）。所必須的檢查項(xiàng)目：1）

11、血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2）生化組合、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3）心電圖及正位胸片。4）腹股溝 B 超。2. 根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：肺功能、超聲心動(dòng)圖、CT 檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。預(yù)防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285 號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，推薦使用第一或第二代頭孢菌素，包括頭孢唑啉、頭孢西丁、頭孢咲辛，對頭孢菌素過敏者使用左氧氟沙星。（八）手術(shù)日為入院第2-3 天。麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。手術(shù)內(nèi)固定物：人工合成疝修補(bǔ)網(wǎng)片，術(shù)中根據(jù)具體情況決定使用網(wǎng)片的具體類型，目9前常

12、用的網(wǎng)片包括國產(chǎn)及意大利產(chǎn)杰西充填式網(wǎng)片、 PHS UHS 網(wǎng)片。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。輸血：通常無需輸血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-7 天。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患者癥狀體征而定。2. 術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285 號）執(zhí)行，使用網(wǎng)片患者預(yù)防性抗生素使用時(shí)間不超過72 小時(shí)， 未使用網(wǎng)片患者不建議使用抗生素。（十）術(shù)后第二天評估。1、 切口愈合情況；2、 各種檢查有無發(fā)現(xiàn)其他異常情況，這些情況是否需要處理；3、 有無其他合并癥存在及是否需要進(jìn)一步處理。一）出院標(biāo)準(zhǔn)。切口對合好，無紅腫、滲液、裂開及大面積皮下淤血情況。沒有需要住院處理的手術(shù)并發(fā)癥。( 十二 )

13、 變異及原因分析。1. 腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴(yán)重且變化快，可能有疝內(nèi)容物壞死，須急診手術(shù)治療，進(jìn)入其他相應(yīng)路徑。2. 合并有影響腹股溝疝手術(shù)治療實(shí)施的疾病，或發(fā)生其他嚴(yán)重疾病，退出本路徑。103. 出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長和費(fèi)用增加。二、腹股溝疝臨床路徑表單適用對象：第一診斷為成人腹股溝疝( ICD-10 :K402K40.9 )行擇期手術(shù)治療 ( ICD-9-CM-3 ： 53.0-53.1 )患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號 : _住院日期：年月 日 出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 7-9 天時(shí)住院第 2-3 天住院第 1天住院第 2天間(手術(shù)日

14、)主病史詢問與體格上級醫(yī)師查房，觀察手術(shù)要檢杳病情變化，行術(shù)前病情完成手術(shù)記錄和診完成病歷評估，根據(jù)評估結(jié)果確術(shù)后病程記錄療上級醫(yī)師查房，指定手術(shù)方案上級醫(yī)師查房11工導(dǎo)診斷及制訂治療作方案伴隨疾病會(huì)診長期醫(yī)囑：外科疾病護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理普食重患者既往基礎(chǔ)用點(diǎn)藥八、 臨時(shí)醫(yī)囑 :醫(yī)血常規(guī)、尿常規(guī)、囑大便常規(guī)生化組合、凝血功向患者及家屬交代完成術(shù)前準(zhǔn)備病情及術(shù)后注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書、確定有無術(shù)后并發(fā)自費(fèi) /貴重用品協(xié)議書癥向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：外科疾病護(hù)理常規(guī)外科術(shù)后護(hù)理常二級護(hù)理規(guī)普食 一級 /二級護(hù)理患者既往基礎(chǔ)用藥飲食：根據(jù)病情臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：擬明日在

15、硬膜外或全麻 心電監(jiān)護(hù)、吸氧下行左 /右側(cè)腹股溝疝手術(shù)（必要時(shí)）術(shù)前禁食切口處沙袋加壓能、感染性疾病篩查常規(guī)皮膚準(zhǔn)備觀察傷口情況心電圖及正位胸片腹股溝 B 超必要時(shí)行肺功能、先鋒及普魯卡因皮試其他特殊醫(yī)囑其他特殊醫(yī)囑12超聲心動(dòng)圖、 CT 檢杳介紹病房環(huán)境、設(shè)觀察患者病情變施和設(shè)備主化入院護(hù)理評估宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)要術(shù)后心理與生活護(hù)理計(jì)劃備護(hù)護(hù)理指導(dǎo)患者到相關(guān)手術(shù)前心理護(hù)理理指導(dǎo)并監(jiān)督患者科室進(jìn)行心電圖、胸片 手術(shù)前物品準(zhǔn)備工手術(shù)后活動(dòng)等檢杳提醒患者術(shù)前禁食、水作夜間巡視靜脈取血（當(dāng)天或此日晨）病情無有，原因：無有，原因：無有，原因：變1.1.1.異2.2.2.記錄護(hù)士簽名醫(yī)師13住院第 4 6天住院第 7-9天時(shí)間（術(shù)后第 1 3 天）（出院日）上級醫(yī)師查房，明確是否出院上級醫(yī)師查房，觀察病人情況， 通知患者及其家屬今天出院主要進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確疋下步治完成出院記錄、病案首頁、診療療方案出院證明書工作對手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評估，檢 向