肺癌-內(nèi)科治療課件

1、 肺癌的內(nèi)科治療 德州聯(lián)合醫(yī)院 荊永建Globle Incidence of Lung Cancer(2001)初診肺癌分期Global Mortality OF Lung Cancer(2001)研究熱點 早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療 -二級預(yù)防 晚期肺癌非手術(shù)化療為主綜合治療肺癌臨床特點、分期 SCLC和NSCLC在生物學(xué)行為、腫瘤標(biāo)志、臨床特征、癌細(xì)胞抗原性、以及對放、化療的敏感性等方面截然不同肺癌分期分期 P-TNM期 A B期 A BT1N0M0T2N0M0T1N1M0T2N1M0T3N0M0T3N1M0T3N2M0T4N02 M0 T 0 4N 2M0 T 0 4N0 3M1 期

2、A B 期 5年生存率% 67575539 38 25 23 7 3 1肺癌治療現(xiàn)狀化療在肺癌多學(xué)科治療中地位化療的優(yōu)點 手術(shù)和放療只是局部治療 能徹底消滅亞臨床癌細(xì)胞, 控制轉(zhuǎn)移和 微轉(zhuǎn)移灶 手術(shù)和放療需要特定的手術(shù)條件和設(shè)備關(guān)于非小細(xì)胞肺癌術(shù)后化療的問題目前比較統(tǒng)一的意見 1、1a期不須輔助化療 2、1b期一般不須化療，但如果存在高危因 素：細(xì)胞分化低，惡性程度高的腫瘤；術(shù)后腫瘤標(biāo)志物不下降； 3、II-III期術(shù)后須進(jìn)行化療，其中III期患者還應(yīng)注意化療與放療的結(jié)合 肺癌常用化療藥物的發(fā)展 時間 化療藥物 緩解率 70年代 CTX，MTX為主 5 10% 80年代 蒽環(huán)類，長春堿類， 3

3、5 65% 鉑類 90年代 鉑類 ，Gemzar, 70 90% taxole CPT-11 2004年 培美曲塞（pemetrexetalimta ）非小細(xì)胞肺癌治療經(jīng)驗鉑類成為首選，延長生存2月；提高10% 1年生存率DDP方案不影響晚期NSCLC的QOL,可減少呼吸短促和疼痛. 鉑類方案聯(lián)合化療 vs. 支持治療非小細(xì)胞肺癌治療經(jīng)驗充分的水化（液體量2000-3000ml）利尿劑（甘油果糖、甘露醇、呋塞米）足量的止吐藥物（五羥色胺受體抑制劑、鹽酸異丙嗪、鹽酸甲氧氯普胺）. 順鉑的療效優(yōu)于卡鉑NSCLC化療方案的選擇目前NSCLC治療方案以三代藥加鉑類 為主要方案，療效較好，副反應(yīng)少些一線

4、用藥：長春瑞濱、吉西他濱、紫杉醇二線用藥：多西紫杉醇三線或維持治療：培美曲塞SCLC化療方案的選擇目前SCLC治療方案以VP-16加鉑類 為主要方案，療效較好，副反應(yīng)少些一線用藥：足葉乙甙二線用藥：伊立替康、拓?fù)涮婵等€治療：吉西他濱、諾維本、紫杉醇等等SCLC有效聯(lián)合方案CAO（CAV） CTX 600 1000mg / m2/ d1 IV ADM 4050mg/m2/d1 IV VCR 11.2mg/m2/d IV CAP CTX 600mg / m2/ d1 IV ADM 4050mg/m2/d1 IV DDP 4060mg/m2/d1 IV 30 61%有效率50 60% EAP（VA

5、P） DDP 80mg/m2/d1 VD Vp16 100mg/ m2/d1 3(5) VD ADM 40mg/ m2/d1 IV 每3 4周重復(fù) 60 80%SCLC有效聯(lián)合方案 EP DDP 80100mg/m2/d1（水化）VD Vp16 100mg/ m2/d1 3(5) VD 每3 4周重復(fù) CE CBP 350450mg/m2/d1 VD Vp16 100mg/ m2/d1 3(5) VD 每3 4周重復(fù) 有效率47 92%化療時應(yīng)注意的問題 充分考慮各藥物的特性，結(jié)合既往化療史 注意保肝治療 化療前后、期間定期查血象 化療藥物充分水化 減少毒副反應(yīng)藥物的應(yīng)用 聯(lián)合生物調(diào)節(jié)劑（BR

6、M）治療化療停藥指征 用藥時間已超過通常顯效時間或累計劑 量已過可能顯效劑量及顯效后腫瘤復(fù)發(fā) 血象下降，WBC23109，PL580 109 不能控制頻繁嘔吐及腹瀉者 嚴(yán)重的肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾患或其他毒副反應(yīng)發(fā)生結(jié)論 晚期肺癌原發(fā)灶大，局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多，且患 者體質(zhì)弱, 化療是唯一兼顧局部和全身的方法 重視支持治療和化療毒副反應(yīng)的防治措施 局部和全身治療有機(jī)地配合 肺癌的分子靶向治療針對的是非小細(xì)胞肺癌主要針對腺癌主要應(yīng)用的藥物：EGFR-TKI VEGF肺腺癌驅(qū)動基因研究由美國肺癌突變聯(lián)盟(Lung Cancer Mutation Consortium，LCMC)進(jìn)行，共有來自美國各地的14

7、家醫(yī)療中心參與 。這是一項前瞻性研究，采用一種可以檢測出10種已知驅(qū)動突變(driver mutation)的多重檢測方法對肺癌組織進(jìn)行評估。除EGFR外，還包括ALK、KRAS、HER2、BRAF、PIK3CA、AKTI、MEKI、NRAS和MET。其中大多都有相應(yīng)的靶向治療藥物正在研發(fā)中。肺腺癌驅(qū)動基因研究 目前肺腺癌驅(qū)動基因研究來自516位患者樣本分析，現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，54%的腫瘤樣本只存在一種驅(qū)動突變肺腺癌驅(qū)動基因抑制劑EGFR突變：EGFR抑制劑在EGFR依賴的肺癌中顯示出應(yīng)用前景，該類藥物有吉非替尼、厄洛替尼等。KRAS突變： KRAS率在肺腺癌中約為2%25%，在肺鱗癌中約為7%；

8、吸煙狀況可影響KRAS突變率；KRAS突變是一個弱的預(yù)后因素。目前，KRAS突變狀況尚不能用于任何治療方案的患者選擇。ALK融合：與肺腺癌患者診斷時低年齡、不吸煙狀況和肝轉(zhuǎn)移相關(guān)，與性別、分期和腦轉(zhuǎn)移無關(guān)。ALK融合率在肺腺癌中約9.6%。針對ALK的抑制劑為crizotinib（克里唑替尼）。EGFR-TKI應(yīng)用的一點體會亞裔、女性、非吸煙、肺腺癌突變率高E G FR 細(xì)胞內(nèi)的受體結(jié)合區(qū)主要是酪氨酸激酶(T K )系統(tǒng),T K 結(jié)構(gòu)域的第19 個外顯子的框架缺失和第21 個外顯子內(nèi)的氨基酸取代第20外顯子基因突變與耐藥有關(guān)EGFR-TKI應(yīng)用的一點體會EGFR不與化療同時應(yīng)用如果一線應(yīng)用，需行基因突變的監(jiān)測，19、21外顯子是否有突變，只要有一個外顯子的突變就可以一線應(yīng)用二線使用時，可以不做基因監(jiān)測，直接應(yīng)用，觀察療效。EGFR基因突變的監(jiān)測以組織學(xué)或脫落細(xì)胞學(xué)為準(zhǔn)，外周血參考價值不大EGFR-TKI應(yīng)用的一點體會突變型一線使用TKI可以更好的延長患者的無進(jìn)展生存期當(dāng)TKI出現(xiàn)耐藥后給予常規(guī)化療，恢復(fù)基因突變，再繼續(xù)應(yīng)用可仍然有效TKI的療效分離現(xiàn)象：對骨、腦轉(zhuǎn)移療效稍差皮疹與與療效的關(guān)系EGFR-TKI耐藥的機(jī)制EGFR依賴的突變：當(dāng)腫瘤長期暴露在吉非替尼中可產(chǎn)生耐藥，1、藥物轉(zhuǎn)運蛋白的活化, 將細(xì)胞內(nèi)藥