壓瘡病案分析

1、“壓瘡”病案分析 壓力性潰瘍（PU） 簡稱壓瘡，是指局部組織長時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致 的組織破潰和壞死。 壓瘡概念 外在因素 壓瘡的發(fā)生因素 外在因素內(nèi)在因素 營養(yǎng)（肥胖、極度消瘦、低蛋白）、感覺障礙、高齡、皮膚情況（水腫）、組織灌注差、血管病變（糖尿病、低血壓）、高熱、吸煙、活動(dòng)力、精神心理等。 易患人群 1 老年人 702 神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人3 肥胖者4 身體衰弱、營養(yǎng)不佳、貧血、糖尿病患者5 大小便失禁病人6 發(fā)熱病人7 手術(shù)時(shí)間超過4小時(shí)8 使用鎮(zhèn)靜劑的病人9 生命體征不平穩(wěn)10 腫瘤晚期患者11 強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身壓瘡分期可疑深部組織損傷期12345

2、6 LOGO COMPANY LOGOTYPE INSERT 不可分期可疑深部組織損傷期：在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。 與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、 較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個(gè)體比較難診斷。此期也包括 在黑色創(chuàng)面上形成的水泡，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便 接受最佳治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。I期壓瘡：受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，組織缺氧、小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張、局部充血、皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，壓力持續(xù)三十分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。II期壓瘡：表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床

3、可表現(xiàn)為 粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水泡或者表淺的 潰瘍。III期壓瘡：全皮膚缺損，可見皮下脂肪組織，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露 ，有腐肉，但未涉及深部組織，可有潛行和竇道。IV期壓瘡：全層皮膚缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，傷 口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行 和竇道，可能深及肌肉/支撐組織（筋膜、肌腱、 關(guān)節(jié)囊）不可分期：全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、黃 褐色、灰色、綠色和褐色）和焦痂（黃 色、褐色和黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng) 后才能測量傷口真正的深度，否則無法 分期。壓瘡好發(fā)部位仰臥位：枕骨粗隆、肩胛部、脊椎體隆突處、肘 部、骶尾部、足跟部。側(cè)臥位：耳廓、肩峰、肘

4、部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外 側(cè)、內(nèi)外踝。俯臥位：耳廓、面頰、肩峰、女性乳房、肋緣突 出處、髂前上棘、男性生殖器、膝部、 足趾。坐 位：肩胛骨、坐骨結(jié)節(jié)、足跟。壓瘡的預(yù)防1.使用Braden評分表 項(xiàng)目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力限制臥床可疑坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無法自行翻身大部分需要幫助少部分需要他人協(xié)助可自行翻身營養(yǎng)攝取能力非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力/剪切力有問題有潛在危險(xiǎn)無明顯問題 評估值：15-16分有輕度危險(xiǎn)（每周評）；13-14分中度危險(xiǎn)（每三天評一次）； 10-12分高度危險(xiǎn)；9分極高度危險(xiǎn)（12分每天評估，并填

5、寫難免壓瘡申報(bào)表，報(bào)護(hù)理部備案）2、健康教育 對患者、家屬、護(hù)工和護(hù)士等進(jìn)行教育是成功預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，讓他們了解皮膚損害的原因和危險(xiǎn)性，講解壓瘡的預(yù)防措施及方法，如勤翻身、勤換洗、勤檢查、勤整理、勤剪指甲，防止抓傷等，鼓勵(lì)增加營養(yǎng)。3、避免局部組織長期受壓 定時(shí)翻身更換體位（建立翻身卡，每2h翻身一次 ，必要時(shí)縮短更換體位的時(shí)間）、保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙、護(hù)具及減壓設(shè)備使用4、摩擦力和剪切力管理床頭抬高不得超過30必要時(shí)使用牽吊裝置床上正確使用便器，不可使用破損的便盆使用過床單移動(dòng)患者，翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作肘部和足跟易受摩擦，則需保護(hù)保持皮膚清潔干燥、保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被

6、服污染要及時(shí)更換半臥位姿勢要正確305、潮濕管理使用用隔絕潮濕和保護(hù)皮膚的護(hù)理產(chǎn)品使用吸收墊或干燥墊控制找出發(fā)生潮濕的原因并避免（汗液、大、小便、滲液等）按照翻身計(jì)劃表提供床上便壺/尿壺，以及飲水6 、增進(jìn)營養(yǎng)，鼓勵(lì)活動(dòng) 應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況針對性進(jìn)行營養(yǎng)供給，子高蛋白、高熱量、高維生素膳食，以增加機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。不能進(jìn)食者給予鼻飼，必要時(shí)需加支持療法，如補(bǔ)液、輸血、靜脈滴注高營養(yǎng)物質(zhì)等，以增強(qiáng)抵抗力及組織修復(fù)能力。此外，給患者適當(dāng)補(bǔ)充硫酸鋅等礦物。鼓勵(lì)病人在不影響疾病的情況下，積極活動(dòng)，參與自己力所能及的日?；顒?dòng)，采用動(dòng)靜結(jié)合的休息方式。 7、避免護(hù)理中的誤區(qū) 氣圈（氣墊圈使局部血

7、循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用）、單人搬運(yùn)病人、按摩（局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級褥瘡的處理措施）、爽身粉（堵塞毛孔不利于皮膚呼吸和健康）、 涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑（無透氣性，亦無呼吸功能，水分蒸發(fā)保持較低水平，導(dǎo)致皮膚浸漬）、過度清洗、烤燈使用（組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死）壓瘡案例患者姓名：湯國環(huán) 病案號：00583733年 齡：69 歲 性 別：女 診斷：肺癌、骨轉(zhuǎn)移癌、軟組織轉(zhuǎn)移癌、腦 梗塞住院天數(shù)：28 天（ 2016.08.20日由平車推入至2

8、016.09.16日均臥床） 現(xiàn)病史 患者2012年6月出現(xiàn)雙下肢疼痛加重，呈持續(xù)性疼痛，四肢活動(dòng)不受限，無明顯胸悶、氣短、無咳血、咳痰，無肢端感覺異常等不適?；颊呔驮\于金昌市中醫(yī)院，診斷為“關(guān)節(jié)炎”，給予對癥及針灸、理療等治療，疼痛無明顯緩解，呈逐漸加重趨勢，NRS：5-6分，患者2012年8月出現(xiàn)左側(cè)胸壁逐漸增大腫物及右前臂腫物，伴活動(dòng)受限，患者就診于八冶醫(yī)院，行右前臂腫物活檢，病理結(jié)果回報(bào)（右前臂）轉(zhuǎn)移性癌，考慮：1.鱗狀細(xì)胞癌；2.待排生殖細(xì)胞源性腫瘤（病理號：122138）。行CT檢查結(jié)果回報(bào)：1.左肺下葉后基底段占位病變考慮周圍性肺癌，雙肺小結(jié)節(jié)，建議進(jìn)一步檢查；2.雙側(cè)髂骨、骶骨

9、、右髂骨髖臼下部、恥骨聯(lián)合骨質(zhì)破壞，考慮骨轉(zhuǎn)移瘤；3.腰3-4、4-5、腰5-骶1椎間盤膨出并突出。腫瘤標(biāo)志物CEA、Ca125、Ca199等明顯升高，考慮肺惡性腫瘤?；颊呔驮\于蘭泰醫(yī)院，經(jīng)姑息止痛治療后疼痛有所減輕，現(xiàn)口服嗎啡緩釋片20mg每日2，NRS：3-4分，一日爆發(fā)痛1-2次。患者就診于我科，門診以肺癌、骨轉(zhuǎn)移、軟組織轉(zhuǎn)移收住入院。病程中患者精神差，飲食可，夜間休息差，大便5天未解，體重有所減輕，具體不詳。入院情況 主因“漸進(jìn)性雙下肢疼痛兩月，加重伴出現(xiàn)軟組織腫物一月”就診，以“肺癌（鱗癌）、骨轉(zhuǎn)移癌、軟組織癌”收住入院。查體：神志清楚、精神差、急性病容、痛苦表情，右側(cè)臥位，平車推入

10、病房，全身皮膚、粘膜未見黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，右前臂可見活檢手術(shù)切口，愈合可，胸廓對稱，無畸形，左側(cè)胸壁第12肋緣可見4cm小腫物，突出于皮膚表面，表面皮膚發(fā)紅，觸之質(zhì)硬，壓痛明顯，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音;腹部無膨隆，觸之柔軟，無明顯壓痛及觸痛，叩診無明顯濁音及鼓音，強(qiáng)迫右側(cè)臥位，左下肢活動(dòng)時(shí)疼痛明顯。治療經(jīng)過 （主要用藥，病情變化，出院時(shí)情況，化驗(yàn)特殊檢查及治療結(jié)果） 患者入院后經(jīng)積極對癥治療及放療，疼痛明顯減輕，語言不清等癥狀減輕，再未出現(xiàn)發(fā)熱，胸壁腫物明顯縮小 ，治療有效，現(xiàn)放療結(jié)束，向患者家屬告知，建議回家休養(yǎng)，避免交叉感染，及院內(nèi)感染，患者家屬表示理解，于2012.0

11、9.16出院。護(hù)理評估內(nèi)容20/08-16/09 T:波動(dòng)在37-39攝氏度之間；25/08-13/09 液體出入量均失衡，大便異常（入院第二周無大便，間斷性灌腸。）；NRS：3-7分。20/08入院時(shí)的血常規(guī)及生化：水電解質(zhì)紊亂，離子異常。24/08大小便異常，大便潛血，小便混濁。ADL：10分病情情況：24/08 10:15患者(淺昏迷)呼之不應(yīng)，報(bào)告主管醫(yī)生給予心電監(jiān)測，氧氣2L/min持續(xù)吸入，下病危。13:00遵醫(yī)囑停病危。24/08 17:00遵醫(yī)囑一級護(hù)理、病重 29/08停病重。主因嗎啡過量引起。（尿管、左臂PICC、右前臂留置針、腦梗（左側(cè)肢體受限）、右腿疼痛并給與鎮(zhèn)痛劑）1

12、 老年人 702 神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人3 肥胖者4 身體衰弱、營養(yǎng)不佳、貧血、糖尿病患者5 大小便失禁病人6 發(fā)熱病人7 手術(shù)時(shí)間超過4小時(shí)8 使用鎮(zhèn)靜劑的病人9 生命體征不平穩(wěn)10 腫瘤晚期患者11 強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身在易發(fā)人群中患者占：約9項(xiàng)評估患者壓瘡誘發(fā)因素 剪切力 外在 壓 力 因素 摩擦力 與疾病有關(guān) 潮 濕 高齡：69歲 營養(yǎng) 與疼痛有關(guān) 活動(dòng)力 內(nèi)在 感覺障礙 因素 皮膚情況（水腫） 組織灌注差 與疾病有關(guān) 高熱 精神心理 血管病變：與化療有關(guān)患者壓瘡分期屬于I期壓瘡：受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，組織缺氧、小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張、局部充血、皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，壓力持續(xù)

13、三十分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常?；颊撸鹤竽_拇指內(nèi)側(cè)壓紅（0.8*0.5cm）II期壓瘡：表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的， 在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開 放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。 患者：右髖部（7*2cm） 評價(jià)內(nèi)容評價(jià)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)分值感知能力(對于壓力相關(guān)的不適做有意義反應(yīng)的能力)完全受限：由于意識水平下降、用鎮(zhèn)靜藥后、體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應(yīng)1分非常受限：對疼痛刺激有反應(yīng)，但不能用語言表達(dá)，只能用呻吟、煩躁不安表示，或痛覺能力受損2分輕微受限：對指令性語言有反應(yīng)，但不能總是用語言表達(dá)不適，或有1-2個(gè)肢體感受疼痛能力或不適能力受損。3分無損害：對指

14、令性語言有反應(yīng)，無感覺受損。4分潮濕度(皮膚暴露在潮濕環(huán)境中的程度)持續(xù)潮濕：每次移動(dòng)或翻動(dòng)病人時(shí)總是看到皮膚被分泌物、尿液漬濕1分非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。2分偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。3分罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時(shí)間更換。4分活動(dòng)能力(身體活動(dòng)的程度)臥床：被限制在床上1分坐椅子：不能步行活動(dòng)，不能耐受自身的體重和（或）必須借助椅子或輪椅活動(dòng)。2分偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，大部分時(shí)間臥床或坐椅子3分經(jīng)常步行：室外步行每日至少2次，室內(nèi)步行至少每2小時(shí)一次（白天清醒）4分移動(dòng)能力(改變及控制體位的能力)完全不能移動(dòng)：在無人

15、幫助下病人完全不能改變身體或四肢的位置1分非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨(dú)立地改變體位。2分輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動(dòng)且獨(dú)立進(jìn)行3分不受限：可獨(dú)立進(jìn)行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變4分營養(yǎng)攝取能力(通常的進(jìn)食型態(tài))非常差：（1）從未吃過完整一餐（2）罕見每餐所吃食物1/3所供食物（3）每日吃兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物（4）攝取水份較少或未將湯類列入日常補(bǔ)充食譜（5）禁食和（或）一直清流質(zhì)或靜脈輸液5天1分可能不足：（1）罕見吃完一餐（2）一般僅吃所供食物的1/2（3）蛋白質(zhì)攝入僅為日常量（約150g）左右（4）偶爾加餐或少量流質(zhì)飲食或管飼飲食

16、。2分充足：（1）大多數(shù)時(shí)間能吃1/2所供食物（2）每日蛋白質(zhì)攝入共達(dá)200g左右（3）偶爾少吃一餐，但常常會(huì)加餐（5）鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求3分良好：（1）每餐均能吃完或基本吃完（2）從不少吃一餐（3）每日通常吃200g優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（魚、肉、蛋）（4）不要求加餐4分摩擦力和剪切力存在問題：（1）需要協(xié)助才能移動(dòng)病人（2）移動(dòng)病人時(shí)皮膚與床單表面沒有完全托起（3）病人坐床上或椅子上經(jīng)常會(huì)向下滑動(dòng)（4）肌肉痙攣、強(qiáng)直性收縮或躁動(dòng)不安時(shí)會(huì)產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力1分潛在問題：（1）很費(fèi)力地移動(dòng)病人（2）在移動(dòng)病人期間，皮膚可能有某種程度上的滑動(dòng)去抵抗床單、椅子、約束帶所產(chǎn)生的阻力（3）在床

17、上或椅子中大部分時(shí)間能保持良好的體位，偶爾有向下滑動(dòng)2分不存在問題：（1）在床上或椅子里能夠獨(dú)立移動(dòng)（2）移動(dòng)期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體（3）在床上和椅子里的所有時(shí)間內(nèi)都能保持良好的體位。3分備注：評分為1516分(輕度危險(xiǎn))需每周評估一次，1314分(中度危險(xiǎn))需每三天評估一次。 評分12分(高度危險(xiǎn))應(yīng)每天評估，并填寫難免壓瘡申報(bào)表，報(bào)護(hù)理部備案。 患者病情變化時(shí)及時(shí)評估。壓瘡護(hù)理措施1.Braden評分： 感知能力： 2 分 潮濕度： 3 分 活動(dòng)能力： 1 分 移動(dòng)能力： 2 分 營養(yǎng)攝取力： 1 分 摩擦力和剪切力：1 分 10 分評價(jià)：按時(shí)并正確給予評分，病情變化及時(shí)申報(bào)。

18、12分每天評估，并填寫難免壓瘡申報(bào)表，報(bào)護(hù)理部備案。2.避免局部組織長期受壓： 定時(shí)翻身更換體位（建立翻身卡填寫住院病人皮膚壓瘡護(hù)理記錄單，每2h翻身一次 ，必要時(shí)縮短更換體位的時(shí)間、保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙、護(hù)具（蘼子墊、氣墊床、U型墊、R型墊）及減壓設(shè)備使用評價(jià)：按時(shí)填寫記錄單，按時(shí)觀察，按時(shí)翻身，避免了壓瘡范圍擴(kuò)大。評價(jià)：患者20/08入院，22/08填寫壓瘡護(hù)理記錄單，壓瘡申報(bào)日期27/08（而且沒有填寫左側(cè)拇指的壓瘡部位及分期，無壓瘡來源，無轉(zhuǎn)歸情況）.4.摩擦力和剪切力管理床頭抬高不得超過30必要時(shí)使用牽吊裝置（患者未使用）床上正確使用便器，不可使用破損的便盆使用過床單移動(dòng)患者，翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作（未做到）肘部和足跟易受摩擦，則需保護(hù)保持皮膚清潔干燥、保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時(shí)更換半臥位姿勢要正確 評價(jià)：患者家屬表示了解，但仍有拖拉拽給其翻身現(xiàn)象。3.健康教育： 對患者、家屬、護(hù)工和護(hù)士等進(jìn)行教育是成功預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，讓他們了解皮膚損害的原因和危險(xiǎn)，講解壓瘡的預(yù)防措施及方法，如勤翻身、勤換洗、勤檢查、勤整理、勤剪指甲，防止抓傷等，鼓勵(lì)增加營養(yǎng)。評價(jià)：患者家屬表示了解，但大多營養(yǎng)上因病情只能靠腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。5、潮濕管理使用隔絕潮濕和保護(hù)皮膚的護(hù)理產(chǎn)品使用吸收墊或干燥墊控制找出發(fā)生潮濕的原因并避免（汗液、大、小便、滲液等）按照翻身計(jì)劃