冠脈血運重建后的管理-學(xué)習(xí)班課件

1、冠脈血運重建后的管理復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科 施海明患者年齡？病 史男，46歲。2011年9月21日因持續(xù)胸痛1小時伴冷汗在外院就診，診斷：下壁OMI，前壁AMI。3小時后轉(zhuǎn)診至本院，胸痛已緩解，前壁ST段已回落至基線。予雙聯(lián)抗血小板+低分子肝素治療，無胸痛再發(fā)作。26日CAG：RCA支架內(nèi)CTO，LCX-mid CTO，LADprox斑塊破裂伴血栓，mid彌漫病變，狹窄90%。2002年11月因持續(xù)胸痛1小時，外院診斷急性下壁心肌梗死行直接PCI：RCA植入支架2枚（具體不詳），左冠正常。高血壓史20年，無糖尿病。平時用藥：ASA 100mg；倍他樂克25mg，bid；蒙諾10mg，qd；

2、壽比山2.5mg，qd；無他汀吸煙20多年，1包/天入院后實驗室檢查TnT 2.57ng/ml; CK-MB 148.8ng/mlFBG 4.8mmol/LTCh 7.24, LDLc 5.03, HDLc 0.86, TG 3.22mmol/LCr 81mmol/L提 要為什么要強調(diào)冠脈血運重建后的管理血運重建后的血脂管理血運重建后的血壓管理血運重建后的血糖管理血運重建后的抗栓治療Degree of Coronary Stenosis冠脈狹窄程度Risk of CHD冠心病嚴重度傳統(tǒng)觀念的顛覆易損斑塊Traditional Concept of Atherosclerosis?急性心梗前的冠

3、脈狹窄程度Coronary Artery Stenosis pre-AMI70% % of Diameter Stenosis% of the PatientsBar graph shows severity of coronary artery stenosis before AMI (n=195, 4 studies) 68% patients had stenosis less than 50% at baseline86% patients had stenosis less than 70% at baselineFalk et al. Circulation. 1995;92:65

4、7.COURAGE的思考隨機試驗：50個US和加拿大的心臟病中心收入2287名病人，有明確的心肌缺血和明顯的冠狀動脈疾病的證據(jù)。入選標準：包括至少一處冠狀動脈有不低于70的狹窄和明確的心肌缺血的證據(jù)（靜息狀態(tài)下心電圖明顯的ST段壓低或T波倒置，或由運動、藥物等負荷試驗誘導(dǎo)出心肌缺血的證據(jù)），或至少一處冠狀動脈有不低于80的狹窄以及典型的心絞痛癥狀而無激發(fā)試驗的病人。EF30%。從1999到2004年，共入組了1149名病人進行了PCI聯(lián)合藥物治療（PCI組），以及1138名單獨接受藥物治療的病人（藥物治療組）。最初的終點為入組后2.5至7年間（平均4.6年）任何原因的死亡和非致死性的心肌梗死.

5、2007ACC藥物治療方案阿司匹林81325mg/d，或氯吡格雷75mg/d（存在阿司匹林不耐受時）。PCI的病人必須同時使用阿司匹林和氯吡格雷?？谷毖委煹乃幬铮洪L效美托洛爾，氨氯地平和單硝酸異山梨醇酯。強化降低LDL-C水平（辛伐他汀或聯(lián)用依擇麥布）至6085mg/dl（1.55-2.20mmol/L）。LDL-C達標后，再通過運動，長效煙酸緩釋劑，或倍特類，單用或聯(lián)用，將HDL-C升高至40mg/dl（1.6mmol/L）以上，將TG降低至150mg/dl（1.03mmol/L）以下。結(jié) 果隨訪期的中位數(shù)為4.6年初級終點：PCI組有211例，而藥物組有202例到達初級終點（任何原因的死

6、亡和非致死性心肌梗死的聯(lián)合終點）。4.6年的累積原發(fā)事件發(fā)生率PCI組19.0%，藥物治療組18.5%（P = 0.62）。PCI組21.1%的病人進行了重復(fù)再血管化，藥物治療組為32.6%(P0.001)。兩組在隨訪期間心絞痛的發(fā)生率都明顯降低。在整個隨訪期間，PCI組優(yōu)于藥物治療組。在隨訪5年時，PCI組有74%的病人擺脫了心絞痛，而藥物治療組為72%(P = 0.35)。 冠脈血運重建的獲益與不足血運重建后的血脂管理血運重建后的血壓管理血運重建后的血糖管理血運重建后的抗栓治療結(jié)果:在PTCA/CABG的基礎(chǔ)上，普伐他汀仍能提供顯著臨床益處* 隨機化前患者均進行了PTCA/CABG術(shù)；阿斯

7、匹林和-受體阻滯劑使用率分別為83%和63% P0.05 Flaker et al. J Am Coll Cardiol. 1999;34:106112下降百分數(shù)CHD死亡總死亡率致死和非致死性心肌梗塞腦卒中再次血管成形術(shù)CHD死亡/非致死性心肌梗塞010203040LIPS 研究設(shè)計及主要終點首次成功PCI后，1677名患者被隨機分組，接受氟伐他汀 80 mg/天或安慰劑治療（出院時開始），對患者的隨訪持續(xù)了34年主要終點：在3-4年的隨訪中無主要不良心臟事件（MACE）*的生存時間 *MACE： 心源性死亡/非致死性心肌梗死/冠脈旁路移植（CABG）/重復(fù)PCI主要終點：無MACE生存時間

8、無MACE的受試者(%)07080901000.00.51.52.53.5隨機化后年數(shù)安慰劑氟伐他汀2.03.04.01.0高危受試者 (生存百分比)氟伐他汀844 (100.0)703 (84.2)666 (80.9)647 (80.2)250 (78.3)安慰劑833 (100.0)686 (83.6)642 (78.8)610 (76.1)228 (72.6)MACE, 主要不良心臟事件.Serruys PW. Presented at: ACC 51st Annual Scientific Session;March 20, 2002; Atlanta, GA. 危險降低 = 22%P

9、=0.0127隨著PCI新材料、新技術(shù)的發(fā)展，愈來愈多的患者將以PCI作為解決心肌缺血、心絞痛的主要治療。藥物治療仍然是基礎(chǔ)，尤其他汀類藥物，在冠心病的一級還是二級預(yù)防，均將降低死亡率、心肌梗死發(fā)生率、PCI/CABG需求率。2009中國PCI指南冠脈血運重建的獲益與不足血運重建后的血脂管理血運重建后的血壓管理血運重建后的血糖管理血運重建后的抗栓治療血壓下降2mmHg，CV事件危險性下降10以上61個前瞻性研究的薈萃分析1百萬受試者12.7 百萬患者年P(guān)rospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.收縮壓下降2 mmH

10、g卒中病死率 降低10%IHD病死率降低7%在冠心病最佳治療基礎(chǔ)上加用安慰劑每天一次n=3,840在冠心病最佳治療基礎(chǔ)上加用拜新同 60mg每天一次n=3,825012345年 研究結(jié)束穩(wěn)定型心絞痛年齡35 歲n=7,665（高血壓52%）6Lubsen J,et al. Eur Heart J 1998;19(suppl I):I2032ACTION試驗設(shè)計ACTIONRESULT OF ACTION安慰劑導(dǎo)入(2-6 周)清洗:CCBsACEIsARBs安慰劑CAMELOT試驗設(shè)計確診CAD患者 接受標準冠心病治療*2 年(n=1,997)北美和歐洲100個中心男性和女性, 年齡 30-7

11、9 歲, 經(jīng)冠脈血管造影或經(jīng)皮冠脈介入篩選的患者，符合以下標準:血管造影證實CAD血壓正?；蛞训玫娇刂频难獕?(DBP 100 mmHg)發(fā)病率/死亡率研究氨氯地平 5-10 mg臨床事件 (發(fā)病率和死亡率)依那普利 10-20 mgNissen SE, et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.約60%合并高血壓年齡, 歲57.2 (9.5)58.5 (9.9)57.3 (9.7)0.02男性73.0%71.9%76.3%0.16白種人89.0%89.3%89.4%0.97體重指數(shù)BMI29.75.029.7

12、5.529.95.50.72高血壓病史60.3%59.7%61.4%0.82血壓, mm Hg129/78129/77130/78N/A血脂異常病史84.4%83.7%83.0%N/A低密度脂蛋白LDL-膽固醇, mg/dL100 (32)101 (31)104 (32)0.04糖尿病19.8%17.5%17.3%0.42不穩(wěn)定性心絞痛9.9%8.3%8.1%0.45旁路移植手術(shù)史8.2%6.8%8.0%0.59陳舊心肌梗死37.7%40.3%37.4%0.50吸煙27.9%24.8%27.0%0.41基線資料患者的基線特征, 均值(SD)或百分比安慰劑(n=655)依那普利(n=673)絡(luò)活

13、喜(n=663)P 值*Analysis of variance P value. Canadian Cardiovascular Society Class 4.結(jié)果血壓資料Months After RandomizationNissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.Norvasc (amlodipine besylate) EnalaprilPlaceboSystolic Pressure (mm Hg)132130128126124122120Diastolic Pressure (mm H

14、g)8078767472012691215182124總體血壓下降均值絡(luò)活喜組 - 4.8 / 2.5 mm Hg依那普利組 - 4.9 / 2.4 mm Hg安慰劑組 + 0.7 / 0.6 mm Hg絡(luò)活喜組和依那普利組與安慰劑組比較，血壓下降統(tǒng)計學(xué)差異顯著(P0.001)絡(luò)活喜組與依那普利組比較，無顯著性統(tǒng)計學(xué)差異CAMELOT研究 氨氯地平 依那普利基線血壓 129 .5 /77.7 128.9/77.2治療后血壓 124.7/75.2 124.0/75.8平均血壓下降 4.8/2.5 4.9/2.4CAMELOT結(jié)果累積事件發(fā)生率累積事件，比例月0612182400.250.200.

15、150.100.5安慰劑依那普利絡(luò)活喜No. at risk安慰劑655588558525488依那普利673608572553529絡(luò)活喜66362359957453519%31%15%P=0.16P=0.10P=0.003CAMELOT 結(jié)果亞組分析絡(luò)活喜與安慰劑比較總體降脂治療 他汀無他汀年齡年齡均值 30.9%0.00316.6%23.1%33.9%0.00216.9%24.5%4.1%0.9115.2%15.5%22.9%0.0717.2%21.9%49.3%0.00614.8%26.8%26.8%0.0317.4%23.0%42.8%0.0314.0%23.2%32.2%0.031

16、5.0%21.4%29.6%0.0418.3%24.7%0.50.751.01.52.0方塊大小代表在所有研究人群所占的比例 (例如, 較小的方塊病人數(shù)較少).0.25絡(luò)活喜更優(yōu)安慰劑更優(yōu)風險比 (95% CI)絡(luò)活喜安慰劑2年事件發(fā)生率風險降低%P 值血壓控制目標值-中國2004版 中青年高血壓患者 140/90 mmHg 老年高血壓患者 150/90 mmHg 糖尿病或腎病患者 130/80 mmHg 冠心病患者-是否應(yīng)該比140/90mmHg更低 ?治療目標值-中國2010版高血壓患者的主要治療目標是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床

17、靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。細化降壓目標2005年2010年一般高血壓患者140/90140/90高血壓伴慢性腎病130/80130/80高血壓伴糖尿病130/80130/80高血壓冠心病-130/80高血壓合并心力衰竭-130/80高血壓伴腦卒中-140/90老年高血壓SBP150SBP150INVEST研究設(shè)計Pepine et al. JAMA. 2003:290:2805-2816INVEST研究97.9-03.3INVEST 研究隨訪 評估不同組至主要和次要終點發(fā)生的時間03.4-08.11延長隨訪 (US 隊列) 根據(jù)全國死亡指數(shù)以評估對死亡率的長期影響嚴格控制進一步按治療后

18、SBP水平每間距5 mm Hg進行分類以評估極低SBP的效應(yīng)基線時伴糖尿病的患者根據(jù)治療后平均SBP水平分組Cooper-DeHoff R, et al . ACC 2010INVEST 隨訪n=6400嚴格控制n=2,255常規(guī)控制n=1,970未控制n=2,175p 值結(jié)果事件(事件率%)主要終點286 (12.7)249 (12.6)431 (19.8) 0.0001非致死性心梗29 (1.3)33 (1.7)67 (3.1)0.008非致死性卒中22 (1.0)26 (1.3)52 (2.4)0.001所有的心梗108 (4.8)100 (5.0)185 (8.5) 0.0001所有的

19、卒中34 (1.5)33 (1.7)70 (3.2)0.0001全因死亡248 (11.0)201 (10.2)334 (15.4) 0.0001主要終點和次要終點延長隨訪 n=4370嚴格控制n=1,389常規(guī)控制n=1,423未控制n=1,558p 值結(jié)果事件(事件率%)全因死亡270 (19.4)259 (18.2)370 (23.7)0.01Cooper-DeHoff R, et al . ACC 2010嚴格控制的全因死亡風險顯著提高參考值4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 經(jīng)調(diào)整后的危害比全因死亡（n=2255）110 110-115 115-1

20、20 120-125 125-130收縮壓（mmHg）Cooper-DeHoff R, et al . ACC 2010J Hypertens. 2009;27(11):2121-2158 2009歐洲高血壓指南再評價把120/75 mmHg定為降壓目標的最低限制，并指出在達到該目標值之前，”J”型曲線現(xiàn)象可能不會出現(xiàn)2009中國PCI指南JSH2009指南：多種高?；颊呗?lián)合降壓藥物基礎(chǔ)藥物聯(lián)合藥物難治性高血壓 /阻滯劑+CCB/ACEI/ARB+醛固酮拮抗劑+利尿劑心絞痛阻滯劑/長效CCB+RAS阻斷劑陳舊性心梗阻滯劑/RAS阻斷劑+長效CCB/利尿劑心力衰竭RAS阻斷劑+ 阻滯劑+利尿劑（

21、+醛固酮拮抗劑嚴重心衰時）+長效CCB房顫RAS阻斷劑+非二氫吡啶CCB/ 阻滯劑慢性腎病ACEI/ARB+CCB/利尿劑糖尿病ACEI/ARB+CCB/利尿劑血脂異常ACEI/ARB+CCB/利尿劑老年患者CCBACEI/ARB利尿劑+ACEI/ARB/利尿劑+CCB/利尿劑+CCB/ACEI/ARBHypertens Res 2009; 32: 3107.冠脈血運重建的獲益與不足血運重建后的血脂管理血運重建后的血壓管理血運重建后的血糖管理血運重建后的抗栓治療糖尿病治療:進行生活方式調(diào)整和藥物治療以使HbA1c 6. 5% ( I類推薦，證據(jù)水平B) ACCORD研究設(shè)計一項隨機、多中心臨床

22、試驗納入了北美77個臨床中心的10,251例伴有心血管疾病或額外心血管風險因素的2型糖尿病患者主要終點：心血管死亡、心肌梗死和卒中降糖試驗11781184119311781383137013741391512851232362237127532765SBP 120mm HgSBP 140mm HgGroup AGroup B降壓試驗(n)調(diào)脂試驗*(n)A1C 6%A1C7.0%-7.9%47335518*他汀+ 貝特 vs 他汀, 治療組被盲性分組ACCORD Study Group. Am J Cardiol. 2007;99(suppl):21i-33i.HR=0.90(0.781.04

23、), P=0.16HR=1.22(1.011.46), P=0.04一級終點：非致死心梗、非致死卒中、心血管死亡ACCORD結(jié)果冠脈血運重建的獲益與不足血運重建后的血脂管理血運重建后的血壓管理血運重建后的血糖管理血運重建后的抗栓治療ESC/WCC 2006:DES increase mortality TCT 2007:DES do not increase mortality不穩(wěn)定心絞痛血栓糖尿病無保護左主干分叉病變腎功衰既往血管腔內(nèi)放射治療抗小板治療過早終止支架血栓發(fā)生率 (%)“過早中斷持久的抗血小板治療的患者有29%發(fā)生支架血栓,堅持藥物的抗血小板治療極為重要 .” Iakovou et alOverall stent thrombosis = 1.3% (P=0.09, N=2229)累計支架血栓單變量預(yù)測因素 (9個月)對 TAXUS 支架和 CypherTM 支架的分析成功植入藥物釋放支架后支架血栓的發(fā)生率,預(yù)測因素,和結(jié)果 Iakovou et al., JAMA. 2005;293:2126-2130 Iakovou et al. JAMA. 2005;293:2126.CypherTM is a registered tradem