咯血臨床思維課件

1、 咯血的鑒別診斷和臨床思維 楊 華 咯 血定義：喉以下的呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出稱為咯血。臨床分類： 小量咯血：100ml/24h， 中量咯血100 500ml/24h 大量咯血600ml/24h或100600ml/次 致死性咯血：死亡前的最后一次咯血。鑒別診斷 咯 血 嘔 血病史 肺結(jié)核、支擴、肺癌 消化道潰瘍、胃癌、肝硬化癥狀 喉癢、胸悶 上腹部不適、惡心、嘔血 咳嗽、呼吸困難血液 鮮紅色， 暗紅色、伴有食物殘渣、 泡沫狀伴有痰液 性狀 呈酸性 性狀呈堿性。大便 大咯血后常持續(xù)痰血 嘔血停止后，但常有血 數(shù)天除非咽入多量血痰 黑便，甚至便血 少見黑便 與上呼吸道出血鑒別咯血的病理生理

2、解剖：肺臟有兩組血管，即肺循環(huán)和支氣管循環(huán)。肺循環(huán)為低壓系統(tǒng)，提供肺臟約95%的血供。支氣管動脈起源于主動脈，為高壓系統(tǒng)，提供約5%的血供。據(jù)統(tǒng)計：大咯血的90%出血來自與支氣管，來自肺循環(huán)僅10%?？┭牟∫?、氣管和支氣管疾患。支氣管擴張支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管癌支氣管腺瘤支氣管結(jié)石支氣管子宮內(nèi)膜異位癥2、肺組織和肺血管疾病肺結(jié)核肺膿腫肺炎肺癌及轉(zhuǎn)移癌肺栓塞肺寄生蟲病肺挫傷原發(fā)性肺動脈高壓特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥4、全身性疾病及其他血液病 ITP TTP DIC自身免疫性疾病 肺出血腎炎綜合征、 肉芽腫疾病 SLE流行性出血熱 鉤端螺旋體替代性月經(jīng)氣體中毒原因不明臨床特征一、臨床上，首先明確咯血

3、 1、 呼吸系統(tǒng) 2、心血管系統(tǒng)或全身疾患。 二、咯血的量，咯血的速度與形 狀，以及咯血首發(fā)的時間與病程，對咯血的鑒別診斷由重要意義。（一）呼吸系統(tǒng)疾患引起的復發(fā)性小量或中等量的咳血（1）呼吸系統(tǒng)的結(jié)核病小量或中等量的咯血見于結(jié)核病的活動期，也見于硬結(jié)鈣化期。咯血數(shù)天或數(shù)周后自行緩解，以后又反復出現(xiàn)。肺部轉(zhuǎn)移瘤咯血最多見與絨毛膜上皮細胞癌和惡性葡萄胎，咯血量多少不等。尿妊娠實驗有助于診斷。支氣管腺癌和肺血管瘤血供豐富，血管破裂發(fā)生較大的支氣管內(nèi)，支氣管鏡檢陽性發(fā)現(xiàn)率可高達90%左右。（4）肺寄生蟲病肺寄生蟲病咳咯出特征行血痰。病患者最初咯白色粘稠痰，量不多，以后轉(zhuǎn)為果醬樣痰，半數(shù)以上的患者有咯

4、血。阿米巴肝膿腫穿破膈肌與肺，支氣管想通時咳巧克力樣血痰。肺包腫病患者除咯血外，可咯出粉皮樣物質(zhì)，為脫落肺包蟲皮樣囊腫的內(nèi)囊。（5）肺出血腎炎綜合征見兒童及青狀年壯年男性患者，常以復發(fā)行肺出血為首發(fā)的臨床表現(xiàn)，與繼之以進行性腎小球腎炎。全部患者均有咯血，咯血停止后，肺陰影迅速消失。（6）女性月經(jīng)期出現(xiàn)咯血，應考慮氣管或支氣管的子宮內(nèi)膜異位癥。（4）支氣管肺癌，先天性肺囊腫，肺泡腫囊上述疾病在患病過程上也可因胸部外傷，肺內(nèi)異物或肺附近病變破入肺臟引起大咯血。（三）伴有急性呼吸道感染的咯血（1）急性支氣管炎為痰中帶血或小量咯血。（2）肺炎肺炎雙球菌性，咯鐵銹色痰，肺炎桿球菌性患者可咯出典型膿稠凍洋

5、痰。在肺霉菌感染中，白色鏈珠菌是最常見的一種，肺曲菌病患者可咯帶血的膿痰。曲菌球多見于結(jié)合空洞內(nèi)，也見于支氣管肺癌或其他慢性疾患，咯血為首發(fā)癥狀。（四）心血管系統(tǒng)疾患引起的慢性反復咯血（1）急性肺水腫見于急性心肌梗死，高血壓性心臟病，重度二尖瓣關(guān)閉狹窄，腎小球腎炎患者。（2）急性肺栓塞多發(fā)生在急性肺栓塞6到24h內(nèi)，急性肺心病，栓塞等危重病人多見。（5）胸主動脈瘤破入氣管或支氣管可引起致死性大咯血。診斷思路1、詢問病史 如咯血量、誘因、時間、伴隨癥狀、既往史。2、臨床表現(xiàn) 3、輔助檢查：血象、痰檢、胸部X線、肺部CT、支氣管鏡檢、支氣管造影、血管造影等。臨床表現(xiàn)年齡咯血量特殊病史伴隨癥狀咯血量

6、 每日咯血量在100ml以內(nèi)，為小量咯血；在100-500ml，為中等量咯血；在500ml以上或一次300-600ml，為大量咯血。咯血量的多少常由血管及局部的組織損傷情況而定。大量咯血主要見于肺結(jié)核并空洞、支氣管擴張、慢性肺膿腫等。痰中帶血持續(xù)數(shù)周或數(shù)月應警惕肺癌。特殊病史 有生食螃蟹史者要想到肺吸蟲病的可能。有結(jié)核接觸史者，要想到肺結(jié)核的可能。來自鉤端螺旋體病、流行性出血熱疫區(qū)者，要想到鉤端螺旋體病、流行性出血熱的可能。青年人如果反復有咯血史，不能僅僅依耐與以前的診斷，還要考慮其他的因素。一、快速估計咯血量和判斷咯血程度及來源 肺臟有兩組循環(huán)血管，即肺循環(huán)和支氣管循環(huán)。在大咯血患者當中90

7、%的出血來自支氣管循環(huán)，而咯血來自肺循環(huán)者僅占10%左右。如果24h內(nèi)咯血量600ml,則為大咯血，超過18002500ml可因休克或窒息而死亡對那些久病體弱或年邁咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成患者窒息死亡，因此對這類患者也應按照大咯血的救治原則進行救治二、體格檢查咯血開始時患側(cè)肺野呼吸音常減弱、粗糙或出現(xiàn)濕性羅音。氣管疾病所引起的出血，患側(cè)?？陕劶案鞣N不同性質(zhì)的羅音。胸膜摩擦音的出現(xiàn)提示病變累及胸膜的疾病，如肺梗死、肺膿腫等。局限于較大支氣管部位的哮鳴音，多提示有致該處支氣管不完全阻塞的疾病在。三、血液學檢查炎癥時白細胞總數(shù)常增多，并有核左移。如果發(fā)現(xiàn)有幼稚型白細胞則應考慮白血病的可能。

8、嗜酸粒細胞增多常提示有寄生蟲病的可能。有出血性疾病時，應測定出血及凝血時間、凝血酶原時間及血小板計數(shù)等。四、痰液檢查通過痰涂片和培養(yǎng)查找一般致病菌、結(jié)核菌、真菌、寄生蟲卵及腫瘤細胞等。五、胸部線檢查胸部線片應作為常規(guī)檢查項目。沿支氣管分布的卷發(fā)狀陰影，多提示支氣管擴張；液平多見于肺膿腫；實質(zhì)性病灶多考慮肺部腫瘤。六、胸部檢查胸部在發(fā)現(xiàn)與心臟及肺門血管重疊的病灶及局部小病灶等方面有其獨特的優(yōu)勢。在評價穩(wěn)定期支氣管擴張患者方面，胸部已基本取代了支氣管造影。七、支氣管鏡檢查對大咯血病因診斷不清，或經(jīng)內(nèi)科保守治療止血效果不佳者，目前多主張在咯血期間及早施行支氣管鏡檢查，其依據(jù)是：（）.早期施行支氣管鏡

9、檢查可準確地確定出血部位；（）.可顯著提高咯血病因診斷的正確率；（）.為治療方法的選擇和實施提供依據(jù)（如外科手術(shù)、支氣管動脈栓塞術(shù)等）（）.可直接對出血部位進行局部止血。八、支氣管造影目前支氣管造影主要用于：、為證實局限性支氣管擴張（包括隔離肺葉）的存在；、為排除擬行外科手術(shù)治療的局限性支氣管擴張患者存在更廣泛的病變。九、選擇性支氣管動脈造影咯血絕大部分來自支氣管動脈系統(tǒng)，選擇性支氣管動脈造影不僅可以明確出血的準確部位，同時還能發(fā)現(xiàn)支氣管動脈的異常擴張、扭曲變形、動脈瘤形成以及體循環(huán)肺循環(huán)交通支的存在，從而為支氣管動脈栓塞治療提供依據(jù)。十、肺動脈造影對空洞型肺結(jié)核、肺膿腫疾患所引起的頑固性大咯

10、血，以及懷疑有侵蝕性假性動脈瘤、肺動脈畸形存在者，應在作選擇性支氣管動脈造影的同時，增加肺動脈造影。十一、核素掃描出血停止后行通氣灌注掃描有助于肺栓塞的診斷。總之，在咯血急診程序中最為關(guān)鍵的是病因和定位檢查。只有明確了病因和正確的定位，才能為急救和治療提供基礎(chǔ)和保障。咯血救治程序（一）急救原則 咯血的急診處理應著重及時止血和維持呼吸道通暢，防止窒息、病因治療。（二 ）一般處理1、臥床休息、對癥處理。大咯血者應絕對臥床休息。2、鎮(zhèn)靜：對精神緊張、恐懼不安者，可用安定10毫克、魯米那0.1克肌注。3、鎮(zhèn)咳：一般不用，但是劇咳者可給予咳必清2530毫克3次/日，或可待因1530毫克3次/日，特別是年

11、老體弱者肺功能不全者。禁用嗎啡、哌替定等以免抑制咳嗽反射使血液及分泌物淤積氣道內(nèi)，引起窒息及繼發(fā)感染。4、嚴密觀察與護理：注意體溫、脈搏、呼吸、心率和血壓，定期記錄咯血量。（三）、止血治療1、藥物治療： （1）、垂體后葉素：收縮肺小動脈，血流量下降，利于肺血管破裂處血痂形成。 （2）、普魯卡因：是擴張外周血管而止血。 （3）、酚妥拉明：是降低外周血管的壓力而降低肺循環(huán)的壓力。（4）、糾正凝血障礙藥物：是抑制纖維蛋白的溶解，達到止血的作用。如：EACA、PAMBA。 （5）、魚精蛋白：是肝素拮抗劑，它使肝素迅速失效，達到凝血的作用。（6）其他：維生素K1、止血敏、云南白藥、糖皮質(zhì)激素、10%高滲鹽水。2、經(jīng)支氣管局部止血（1）、冷鹽水灌洗，或加入腎上腺素（2）、氣囊導管止血（3）、局部給藥（4）、激光冷凍止血3、支氣管動脈栓塞4、人工氣腹5、手術(shù)治療6、原發(fā)病的治療（四）、并發(fā)癥的處理1、窒息：若患者突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、煩躁、四