機(jī)械通氣并發(fā)癥與肺保護(hù)策略課件

1、機(jī)械通氣并發(fā)癥與肺保護(hù)策略AMET01機(jī)械通氣并發(fā)癥AMET02肺保護(hù)性通氣策略主要內(nèi)容AMET01機(jī)械通氣并發(fā)癥AMET02肺保護(hù)性通氣策略主要內(nèi)容機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷（VALI）機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)功能影響機(jī)械通氣對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響機(jī)械通氣對(duì)消化系統(tǒng)影響機(jī)械通氣對(duì)腎功能影響機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷（VALI）機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)功能影響機(jī)械通氣對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響機(jī)械通氣對(duì)消化系統(tǒng)影響機(jī)械通氣對(duì)腎功能影響肺氣壓傷自然呼吸時(shí)肺泡壓力過(guò)高或機(jī)械通氣時(shí)氣道壓力過(guò)高導(dǎo)致肺泡損傷和氣體外漏。VALI=氣壓傷氣道壓包括： PIP(氣道峰壓) Pplat（平臺(tái)壓） Paw（平均氣道壓） PEEP（呼氣

2、末正壓） Ptp（跨肺泡壓）跨肺泡壓決定肺泡和周?chē)軌毫μ荻鹊膲毫tp=Pplat-Plp,Plp 胸內(nèi)壓平臺(tái)壓胸痛：注意病人不能主訴 A煩燥和大汗淋漓B缺氧和紫紺：突然出現(xiàn)低氧血癥 C循環(huán)衰竭：血壓心率D皮下或縱膈氣腫E胸部X線：為診斷氣胸最可靠依據(jù)F氣胸-臨床表現(xiàn)氣胸-誘發(fā)因素氣胸-預(yù)防限制通氣壓力慎用PEEP和PSV必要時(shí)鎮(zhèn)咳慎用肺部創(chuàng)傷性檢查和治療誘發(fā)因素病人存在胸膜破裂的因素 胸部外傷 特殊的檢查和治療呼吸機(jī)氣壓過(guò)高氣道密閉不佳皮膚縫合過(guò)緊氣管切開(kāi)切口過(guò)低縱膈軟組織受損氣管壁粘膜受壓壞死、穿孔套管留置過(guò)長(zhǎng)氣囊壓力過(guò)高較為少見(jiàn)皮下氣腫與縱膈氣腫-誘因PIP 42cmH2OVt 10

3、-15ml/KgVt 25-35ml/Kg滲透性肺水腫無(wú)明顯肺水腫-Dreyfuss,et al .1988VILI的直接原因是高氣道壓引起的肺容積過(guò)度增加和肺泡過(guò)度擴(kuò)張，非氣道壓本身。肺切變力肺泡加速度擴(kuò)張和回縮、周期性開(kāi)放和塌陷以及順應(yīng)性不同的肺組織相對(duì)運(yùn)動(dòng)等產(chǎn)生的高切變力引起的肺損傷。主要見(jiàn)于ARDS、其他急性肺組織病變、不適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣等情況。應(yīng)用適當(dāng)?shù)腜EEP,能夠有效減少切變力的作用Volume (mL)Paw (cm H2O)VTPIPP-V環(huán)生物傷機(jī)制：細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏氧化-抗氧化系統(tǒng)失衡呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷（VALI）機(jī)

4、械通氣對(duì)循環(huán)功能影響機(jī)械通氣對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響機(jī)械通氣對(duì)消化系統(tǒng)影響機(jī)械通氣對(duì)腎功能影響機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響機(jī)械通氣主要通過(guò)擴(kuò)大肺容積的擴(kuò)大、肺泡正壓和胸腔正壓的增高以及心臟的移位影響肺循環(huán)和體循環(huán)。機(jī)制：自主神經(jīng)張力的改變，肺血管阻力的變化，對(duì)心臟的直接壓迫，腹內(nèi)壓的增加。機(jī)械通氣除可導(dǎo)致肺容積的周期性擴(kuò)大外，應(yīng)用PEEP或CPAP以及氣流阻塞導(dǎo)致的過(guò)度充氣還可以產(chǎn)生肺容積的過(guò)度擴(kuò)張，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)長(zhǎng)生更大程度的影響。肺容積變化對(duì)血管阻力的影響在FRC位置時(shí)肺血管處于良好的彈性擴(kuò)張，阻力最小。肺容積變化對(duì)心臟的機(jī)械性壓力肺過(guò)度充氣吸氣過(guò)多，呼氣過(guò)少或高PEEP治療時(shí)左右心室的前負(fù)荷和順應(yīng)性降低擠

5、壓心臟，心排血量減少低血壓機(jī)械通氣對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響常見(jiàn)：顱腦外傷病人機(jī)制：機(jī)械通氣不當(dāng)，PaCO2降低過(guò)多過(guò)快，PH過(guò)高,可引起腦血流量顯著減少，同時(shí)腦脊液產(chǎn)生量下降，顱內(nèi)壓降低。機(jī)械通氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓升高可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。PaCO2 ，腦血流量 。機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷（VALI）機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)功能影響機(jī)械通氣對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響機(jī)械通氣對(duì)消化系統(tǒng)影響機(jī)械通氣對(duì)腎功能影響胃腸脹氣常見(jiàn)于無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)佩戴口鼻面罩氣管食管瘺（有創(chuàng)）上消化道出血應(yīng)激性潰瘍胸內(nèi)壓升高，靜脈回流受阻，胃粘膜瘀血患者原發(fā)病導(dǎo)致機(jī)械通氣對(duì)消化系統(tǒng)的影響機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷（VALI）機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)功能影響機(jī)

6、械通氣對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響機(jī)械通氣對(duì)消化系統(tǒng)影響機(jī)械通氣對(duì)腎功能影響原因：胸腔內(nèi)壓升高和心排量下降 嚴(yán)重缺氧機(jī)制：胸內(nèi)壓升高，引起腎靜脈淤血，導(dǎo)致腎動(dòng)脈的缺血和靜脈淤血，加重腎功能障礙機(jī)械通氣糾正缺氧和呼吸性酸中毒可以改善腎血流量、腎小管與腎小球功能，改善水鈉儲(chǔ)溜機(jī)械通氣對(duì)腎功能的影響AMET01機(jī)械通氣并發(fā)癥AMET02肺保護(hù)性通氣策略主要內(nèi)容ARDSPEEP的應(yīng)用低潮氣量，高PEEP肺復(fù)張手法肺保護(hù)性通氣策略（LPVS）肺保護(hù)性通氣策略（LPVS）-ARDSARDS：心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭，其患者的肺也稱“嬰兒肺”。重癥ARDS患者的ICU病死率在40%50%

7、。肺損傷分布特點(diǎn)： 具有不均一性 分為正常，陷閉，實(shí)變?nèi)糠址伪Ｗo(hù)性通氣策略（LPVS）三個(gè)里程碑第一個(gè)里程碑：PEEP的應(yīng)用第一個(gè)里程碑：低VT、高PEEP,允許性高碳酸血癥（PHC）第一個(gè)里程碑：肺開(kāi)放復(fù)張策略肺保護(hù)性通氣策略（LPVS）三個(gè)里程碑第一個(gè)里程碑：PEEP的應(yīng)用第一個(gè)里程碑：低VT、高PEEP,允許性高碳酸血癥（PHC）第一個(gè)里程碑：肺開(kāi)放復(fù)張策略PEEP的應(yīng)用PEEP是最早被提出來(lái)的，強(qiáng)調(diào)糾正缺氧。PEEP能夠避免肺泡萎陷，使肺泡持續(xù)開(kāi)放，減少肺泡反復(fù)萎陷/開(kāi)放，改善通氣血流比，糾正缺氧，減少剪切力。 過(guò)高的PEEP可能導(dǎo)致肺泡的過(guò)度牽張和循環(huán)抑制等 嚴(yán)重的并發(fā)癥。 最佳P

8、EEPVolume (mL)Paw (cm H2O)VTPIPUIPLIP最佳PEEP=LIP+2最佳PEEP的選擇P-V環(huán)肺保護(hù)性通氣策略（LPVS）三個(gè)里程碑第一個(gè)里程碑：PEEP的應(yīng)用第一個(gè)里程碑：低VT、高PEEP,允許性高碳酸血癥（PHC）第一個(gè)里程碑：肺開(kāi)放復(fù)張策略推薦ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略（限制VT7ml/Kg和平臺(tái)壓30cmH20）低VT，高PEEP調(diào)整潮氣量后，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓30cmH20。若平臺(tái)壓30cmH20，應(yīng)逐漸以1ml/Kg的梯度降低潮氣量至最低4ml/Kg。降低潮氣量后應(yīng)逐漸增加呼吸頻率以維持分鐘通氣量，最大可調(diào)至35次/分。低VT，高PE

9、EP對(duì)于肺泡可復(fù)張性較差的患者，高PEEP可能會(huì)導(dǎo)致正常肺泡的過(guò)度牽張，加重肺損傷，此時(shí)應(yīng)給與低水平的PEEP。對(duì)于肺泡可復(fù)張性高的患者，高PEEP能復(fù)張萎陷肺泡，減輕肺組織剪切傷。建議對(duì)于中重度ARDS患者早期可采用較高PEEP(12cmH20）允許性高碳酸血癥（PHC）在潮氣量和平臺(tái)壓進(jìn)行限制后，分鐘氣量降低，PaCO2會(huì)隨之升高，但允許在一定范圍內(nèi)高于正常值。一般認(rèn)為PH不低于7.2和PaCO250mmHg是可以接受的，最好維持在60-70mmHg，這樣的話可以通過(guò)增加呼吸頻率來(lái)降低PaCO2。禁忌癥：腦水腫、肺動(dòng)脈高壓，嚴(yán)重心律失常、腦血管意外、顱內(nèi)高壓。PHC的實(shí)施VCV時(shí)選擇小潮氣

10、量 設(shè)置吸氣潮氣量4-7ml/Kg PCV時(shí)限制氣道峰壓 是潮氣量達(dá)到4-7ml/Kg實(shí)施PHC的必要性避免呼吸機(jī)所指的肺損傷減輕循環(huán)抑制讓重癥COPD患者順利脫機(jī)肺保護(hù)性通氣策略（LPVS）三個(gè)里程碑第一個(gè)里程碑：PEEP的應(yīng)用第一個(gè)里程碑：低VT、高PEEP,允許性高碳酸血癥（PHC）第一個(gè)里程碑：肺開(kāi)放復(fù)張策略RM通過(guò)短暫地增加肺泡壓和跨肺壓以復(fù)張萎陷肺泡，從而達(dá)到顯著改善氧和的一種方法。治療ARDS的重要手段。PEEP雖能防止肺泡在呼氣末萎陷，并不是所有萎陷的肺泡，均能在PEEP的作用下復(fù)張或持續(xù)開(kāi)放。RM的實(shí)施-SI（控制性肺復(fù)張）壓力越高，時(shí)間越短SI改善氧和Tugrul S, A

11、kinci O, Ozcan PE, Ince, S, Esen F, Telci L, Akpir K, Cakar N. Effects of sustained inflation and postinflation positive endexpiratory pressure in acute respiratory distress syndrome: Focusing on pulmonary and extrapulmonary forms. Crit Care Med 2003; 31: 738-744Sustained Inflation:45 cmH2O x 30 sAmato的觀點(diǎn)是將PEEP控制在25cmH2O，PIP控制在45cmH2O間斷（每分鐘連續(xù)兩次）增加PEEP水平至預(yù)設(shè)值RM的實(shí)施-PEEP遞增法關(guān)于肺復(fù)張總之，ARDS患者大量肺泡塌陷是實(shí)施肺復(fù)張的病理生理基礎(chǔ)，盡管，肺復(fù)張不能改善AR