主動脈夾層精美講稿

1、關(guān)于主動脈夾層精美第1頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四概 述主動脈夾層 (Aortic Dissecction AD)系主動脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進入主動脈壁內(nèi) ,導(dǎo)致血管壁分層 發(fā)病率的平均年發(fā)病率為 0.51萬/10萬人口,在美國每年至少發(fā)病 2000例最常發(fā)生在 507 0歲的男性,男女性別比約 31, 40歲以下的比較罕見 ,此時應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。 40歲以下的患者 50%發(fā)生于妊娠婦女 第2頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四第3頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四Thorac

2、icaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery 第4頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四發(fā)病機制 本病主要表現(xiàn)為主動脈中層的退行性變 , 任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進程或其他條件都能使主動脈易患夾層分離。第5頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四病理分型 分類方法 對受累主動脈的部位及范圍進行定義 DeBakey法的、型Stanford法和型解剖分類法根據(jù)病程分類第6頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四D

3、eBakey分 型DeBakey 型夾層起自升主動脈 ,累及主動脈弓或以遠型夾層僅累及升主動脈 型夾層起自降主動脈 ,并向遠端擴展 ,罕有逆行累及主動脈弓 第7頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四解剖示意圖 型 型 型DeBakey 第8頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四Stanford分 型Stanford和型型 不論起源，所有累及升主動脈的夾層為型 型 未累及升主動脈的夾層為型 第9頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四解剖分類解剖分類為近端夾層和遠端夾層。近端夾層包括DeBakey 和型或Stanford型 遠端夾層包括D

4、eBakey 型或Stanford型 第10頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四病程分類 急性期起病2周以內(nèi)為急性期 慢性期起病超過2月為慢性期亞急性期主動脈夾層 2周2月以內(nèi) 未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個24小時內(nèi)每小時死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一 第11頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四第12頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四疼痛74%90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛 ,持續(xù)不緩解 ,與急性心肌梗塞時胸痛呈

5、進行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進展的途徑。疼痛的位置反映了主動脈的受累部位 胸痛 可見于、型腹部劇痛 常見于型 第13頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四主動脈瓣關(guān)閉不全突發(fā)主動脈反流 是型AD常見并發(fā)癥目前認為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴大或瓣葉受累 ,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致易誤診為其他病因所致主動脈瓣關(guān)閉不全第14頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四急性心肌梗塞冠狀動脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進行溶栓治療會引起嚴重后果，早期死亡率高達71% ，因此臨床上必須高度重視這

6、種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD 第15頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四休克 多由于型并發(fā)外膜破裂所致易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴張、肺結(jié)核和腫瘤等第16頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四神經(jīng)系統(tǒng)病變神志異常、昏迷、 偏癱、截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外。發(fā)病機制 無名動脈或左頸總動脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層動脈瘤的夾層阻斷了主動脈進入腦脊髓的直接分支開口 ,或夾層動脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動脈重要分支 ,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。第17頁，共36頁，2022年，5月20日，1

7、7點24分，星期四嚴重的腎血管性高血壓、腎衰竭 常見于型 ,是由于主動脈夾層動脈瘤病變累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭第18頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四影像學(xué)診斷 常規(guī)的實驗室檢查對的診斷幫助不大 ,胸部平片僅有輔助診斷價值 目前可用于此的診斷方法包括主動脈造影術(shù)計算機體層攝影 (CT)磁共振 (MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動圖(UCG)血管內(nèi)超聲。第19頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四主動脈造影突出優(yōu)點是確診首要、準確、可靠的診斷方法 ,早期報道其敏感性和特異性為 88%和95

8、%缺點屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險性 ,且準備及操作費時 ,已少用于急診第20頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%94%,特異性為87%100%MRI:其敏感性和特異性均為 9 8%,目前被認為是診斷主動脈夾層分離的金標(biāo)準第21頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項新技術(shù) ,可以確定病變主動脈的解剖細節(jié)和夾層分離的范圍。第22頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四診斷要點 高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解 疼痛伴休克樣證候 ,而血壓反而

9、升高或正常或稍降低 短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全和 (或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征 ,可伴有心力衰竭 突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等 胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則 本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)第23頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四治療 藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療第24頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四手術(shù)手術(shù)治療指征近端夾層分離首選手術(shù)治療 遠端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療 進展的重要臟器損害 局部壓迫癥狀直徑大于5厘米動脈破裂或接近破裂(如囊狀主動脈瘤形成 )主動脈瓣反流逆行進展至升主動脈馬凡綜合征的夾層分離觀察并無顯

10、著區(qū)別。急性期應(yīng)內(nèi)科治療,期間若出現(xiàn)主動脈破裂、主動脈進行性擴張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。近年來,血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速發(fā)展,使部分型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈。第25頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四手術(shù)根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、 同種帶瓣主動脈替換升主動脈替換： Wheat術(shù)弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephant trunk胸主動脈替換：腹主動脈替換：胸、腹主動脈替換：全替換主動脈替換：主動脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù)：第26頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療優(yōu)點導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、

11、恢復(fù)快 ,多數(shù)患者能耐受 避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥第27頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四導(dǎo)管介入治療方法對無導(dǎo)管介入禁忌癥的型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管 ,重建血運近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對于有遠端并發(fā)癥的型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分 第28頁，共36頁，2

12、022年，5月20日，17點24分，星期四循環(huán)的監(jiān)護手術(shù)時間較長，術(shù)中出血多，消耗了大量凝血因子而出現(xiàn)凝血功能紊亂，及時補充血容量，是保證組織灌注的關(guān)鍵。以新鮮血漿為主，并適量輸新鮮血小板。輸入速度不宜過快，血壓突然下降且不易回升時，先用微量輸液泵小量輸入升壓藥，同時加快膠體液的輸入速度，以減少臟器缺血時間；快速輸入紅細胞時不可用力擠壓血袋，以免大量微小血栓通過濾網(wǎng)被擠入血管，引起肺部及其他系統(tǒng)栓塞。維持血壓不宜過高，以免加重出血，一般以110/70 mmHg為宜。注意觀察每小時尿量，詳細記錄24 h出入液量，根據(jù)情況及時調(diào)整輸液量和速度，以保證心、腦、腎血管的灌注。第29頁，共36頁，202

13、2年，5月20日，17點24分，星期四監(jiān)護心功能控制心率70次/min左右，密切觀察有無異位心律。為防止心動過緩導(dǎo)致循環(huán)不良引起室性早搏、室顫。心功能不同程度的損害，術(shù)后可能會出現(xiàn)心肌收縮乏力及心律紊亂，術(shù)后以微量泵輸入血管活性藥物擴張外周血管及冠脈血管，降低外周阻力，可減輕心臟負荷，增加心臟血液供應(yīng)。心肌收縮乏力者可適量使用正性肌力藥物。密切監(jiān)測患者心率、心律、血壓及血氧飽和度，連續(xù)監(jiān)測患者心率變化和心律類型，及時發(fā)現(xiàn)及識別心律失常，防止嚴重心律失常的發(fā)生。注意電解質(zhì)平衡，尤其是注意血清鉀的變化?；颊叻块g外準備好除顫儀，以防患者出現(xiàn)心室顫動、心臟驟停時及時除顫治療。第30頁，共36頁，202

14、2年，5月20日，17點24分，星期四加強呼吸道管理。保持呼吸道通暢。呼吸道分泌物多時，給予吸痰，吸痰導(dǎo)管插入適中，吸入的氣體進行濕化及加溫（冬季為35，夏季為30），每次吸痰時間5 ml/kg，血氣各項指標(biāo)正常，充分吸痰后拔除氣管插管。第31頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四加強呼吸道管理拔管前30 min靜脈注射地塞米松5 mg、喘定0.25 mg，防止喉頭水腫與氣道痙攣。拔管后立即用面罩吸氧，并監(jiān)測循環(huán)指征及末梢血氧飽和度（SaO2）第32頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四引流管護理觀察引流液的性狀及量嚴格記錄引流量，妥善固定引流管，防止引流管脫出、打折或移位。嚴密觀察引流管是否通暢，即引流管內(nèi)的液面是否隨呼吸而上下波動，如無波動，可用手輕輕擠壓引流管，若仍沒有反應(yīng)，立即通知醫(yī)生。引流瓶應(yīng)放于床下距引流口7080 cm，搬動時引流瓶不可越過患者，防止反流造成感染。引流量連續(xù)3小時每小時超過200ML，可疑有活動性出血。應(yīng)報告醫(yī)生盡早處理。第33頁，共36頁，2022年，5月20日，17點24分，星期四神經(jīng)系統(tǒng)的觀察手術(shù)后回來觀察顱腦征，患者四肢活動情況。拔出氣