主動脈夾層改良分型與治療策略

1、關于主動脈夾層的改良分型及治療策略第1頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四1819年Laennec 主動脈夾層動脈瘤 1934年Shennan 系統(tǒng)描述形態(tài)學特點1965年DeBakey 提出分型 1970年Daily 提出Stanford分型 歷史第2頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四主動脈夾層的傳統(tǒng)分型第3頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四我國主動脈夾層的特點總體發(fā)病率高 青壯年發(fā)病多高血壓病發(fā)病率高 知曉率、控制率低經濟水平有限 衛(wèi)生資源的分布不合理慢性主動脈夾層合并巨大和廣泛的主動脈瘤預期壽命長于西方國家 第4頁，共

2、55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四傳統(tǒng)分型的幾點不足只簡單描述了病變部位不能精確反映病變程度只能粗略指導治療不能精確指導手術方式的選擇不能精確判斷預后不完全符合我國國情第5頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四研究目的探索符合我國國情的夾層分型診斷標準初步制定國人主動脈夾層的治療策略選擇治療手段確定手術時機和手術方法判斷預后第6頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四根據(jù)主動脈根部、弓部病變細化Stanford A型夾層分型根據(jù)主動脈弓部受累情況、降主動脈擴張范圍細化Stanford B型夾層分型結合該分型的臨床應用探討改良分型的可行性和

3、優(yōu)缺點研究方法第7頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四Stanford A型主動脈夾層第8頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四發(fā)病率 530例/百萬人 臺灣為42例/百萬人死亡率 Stanford A型夾層研究背景第9頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四主動脈疾病中常見的災難性病變手術效果較前明顯改善預凝人工血管腦保護方法深低溫停循環(huán)手術死亡率高（IRAD 統(tǒng)計） 總圍手術期 25.1%非穩(wěn)定病例 31.4%穩(wěn)定病例 16.7%Stanford A型夾層改良分型第10頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四升主

4、動脈替換術主動脈竇部、主動脈瓣成形術保留主動脈瓣的根部替換術(David術）主動脈根部替換術（Bentall術）Stanford A型夾層改良分型主動脈根部手術術式第11頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四A型夾層采用最簡單的術式（Bentall術）英國牛津的Stephen Westaby David術的結果與Bentall術相似Matthias KarckBentall 74例 David 45例（AD 4例）Klaus KallenbachBentall 64例 David 48例（均為AD）主動脈根部手術術式爭論焦點Stanford A型夾層改良分型第12頁，共55

5、頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四部分主動脈弓部替換術操作簡單 手術時間短再手術率高 二次手術難度大全主動脈弓部替換象鼻技術操作復雜 手術時間長再手術率低二次手術難度相對小Stanford A型夾層改良分型主動脈弓部手術術式和爭論焦點第13頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四分型依據(jù)根部病變的程度Stanford A型夾層改良分型第14頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四分型依據(jù)弓部病變 C 型Complex Type（符合下列任意一項者） 1、原發(fā)內膜破口在弓部或其遠端 夾層逆行剝離2、弓部或其遠端有動脈瘤形成3、頭臂動脈有夾層剝離4

6、、病因為馬凡綜合征 S 型Simple Type內膜破口在升主動脈 不合并以上情況Stanford A型夾層改良分型第15頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四A1型 竇部正常型 病理改變竇管交界和其近端正常無主動脈瓣關閉不全手術時機 病情較緩 手術方式 升主動脈及其遠端的替換預后 方法簡單容易操作 圍術期風險較小不用抗凝 長期效果好Stanford A型夾層改良分型第16頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四A1型：升主動脈及其遠端的替換 近端吻合口位于竇管交界上方Stanford A型夾層改良分型第17頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30

7、分，星期四A2型 根部中度受累型 病理改變主動脈竇部直徑小于3.5厘米夾層累及右冠狀動脈導致其開口處內膜部分剝離或全部撕脫有1個或2個主動脈瓣交界撕脫導致輕中度主動脈瓣關閉不全Stanford A型夾層改良分型第18頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四手術時機 出現(xiàn)并發(fā)癥需急診手術心包積血 心臟壓塞低心排冠狀動脈受累急性心肌供血障礙嚴重主動脈瓣關閉不全急性左心衰竭手術方式 主動脈竇或瓣成形 David手術預后手術難度大 技術操作復雜 手術風險較大不用抗凝 生存質量較高有主動脈瓣關閉不全加重需換瓣的風險A2型 根部中度受累型 Stanford A型夾層改良分型第19頁，共5

8、5頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四A2型 根部成形Stanford A型夾層改良分型第20頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四Stanford A型夾層改良分型David手術（A2型）第21頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四病理改變竇部直徑大于5厘米或3.55厘米但竇管交界結構破壞有嚴重主動脈瓣關閉不全A3型 根部重度受累型 Stanford A型夾層改良分型第22頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四手術時機 大多需急診手術心包積血 心臟壓塞低心排冠狀動脈受累急性心肌供血障礙嚴重主動脈瓣關閉不全急性左心衰竭手術

9、方式 Bentall手術預后手術風險相對較小需長期抗凝 生存質量相對較差A3型 根部重度受累型 Stanford A型夾層改良分型第23頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四A3型主動脈根部替換術Stanford A型夾層改良分型第24頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四Stanford A型夾層改良分型S 型部分弓部替換第25頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四C型傳統(tǒng)象鼻手術Stanford A型夾層改良分型第26頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四C型支架象鼻手術Stanford A型夾層改良分型第27

10、頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四Stanford A型夾層改良分型C型支架象鼻手術第28頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四自膨脹特性 封閉內膜破口擴大真腔 擠壓 消滅假腔 促進血栓形成容易置入中期隨訪 胸降主動脈重塑 支撐型人工血管“象鼻”的優(yōu)點 Stanford A型夾層改良分型第29頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四C 型全弓替換+象鼻手術Stanford A型夾層改良分型第30頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四Stanford A型夾層改良分型全弓替換+象鼻手術術 前術 后第31頁，共55頁

11、，2022年，5月20日，20點30分，星期四Stanford A型夾層改良分型全弓替換+象鼻手術術 前術 后第32頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四臨床應用1994年1月至2004年12月Stanford A型夾層手術477例Stanford A型夾層改良分型升主動脈替換術212主動脈瓣或竇成形63David手術9Bentall手術193部分弓部替換術399全主動脈弓部替換象鼻手術78第33頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四結果Stanford A型夾層改良分型體外循環(huán)時間132.8846.94分鐘心肌阻斷時間77.7746.94分鐘深低溫停循

12、環(huán)時間14.3215.03分鐘住院死亡率4.61%并發(fā)癥發(fā)生率14.47%第34頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四結論Stanford A型夾層的改良分型有助于選擇手術時機和適應證指導制定手術方案對判斷預后亦有指導意義 Stanford A型夾層改良分型第35頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四Stanford B型主動脈夾層第36頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四Stanford B型夾層 保守治療 生存率研究背景Umana JP, Lai DT, Mitchell RS, et al. Is medical therap

13、y still the optimal treatment strategy for patients with acute type B aortic dissections? J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:896 910.第37頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四傳統(tǒng)治療策略內科保守治療出現(xiàn)并發(fā)癥 外科手術存在問題外科手術 死亡率高 32.1% 內科保守 長期隨訪結果不理想15年生存率 20%新技術應用改變治療策略介入治療Stanford B型夾層研究背景第38頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四如何改善B型

14、夾層預后積極的干預治療急性期治療策略內科保守介入治療外科手術介入治療指征外科手術指征 方法Stanford B型夾層研究背景第39頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四降主動脈的擴張部位主動脈弓部有無受累Stanford B型夾層改良分型分型依據(jù)第40頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四根據(jù)降主動脈擴張部位將其分成三個亞型 B1型（降主動脈近端型）降主動脈近端擴張 中遠端直徑接近正常B2型（全胸降主動脈型）整個胸降主動脈都擴張腹主動脈直徑接近正常B3型（全胸降主動脈、腹主動脈型）胸降主動脈和腹主動脈都擴張Stanford B型夾層改良分型第41頁，共5

15、5頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四分型依據(jù)弓部有無受累 C 型Complex Type夾層累及左鎖骨下動脈或遠端主動脈弓部 S 型Simple Type遠端主動脈弓部未受累夾層位于左鎖骨下動脈開口遠端Stanford B型夾層改良分型第42頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四臨床意義（1）確定治療手段B1S型 介入治療其余 手術治療Stanford B型夾層改良分型術前術后第43頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四臨床意義（2）選擇手術方法B1C型 部分胸降主動脈替換術部分胸降主動脈替換術遠端支架植入術 B2（C）型 部分胸降主動脈替

16、換遠端血管成形術血管壁質量很差的2型：全胸降主動脈替換術B3（C）型 全胸降主動脈及腹主動脈替換術Stanford B型夾層改良分型第44頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四部分胸降主動脈替換術Stanford B型夾層改良分型部分胸降主動脈替換術+遠端支架植入術B1型 第45頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四Stanford B型夾層改良分型B1型部分胸降主動脈替換術+遠端支架植入術術前術后第46頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四Stanford B型夾層改良分型B2型全胸降主動脈替換術第47頁，共55頁，2022年，5月

17、20日，20點30分，星期四B3型胸腹主動脈替換術Stanford B型夾層改良分型第48頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四臨床意義（3）選擇體外循環(huán)方法所有BC型和部分B3S型深低溫停循環(huán)左股（髂）動、靜脈插管鼻咽溫降到1820股動脈和人工血管雙頭灌注Stanford B型夾層改良分型第49頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四B1S、B2S型常溫單純阻斷加“血泵法血液回收動/靜脈輸入技術”靜脈肝素化 左股動/靜脈插入動脈灌注管動脈濾器與動脈驅動泵相連并連儲血器術野出血吸入儲血器備用隨時快速輸血 使阻斷段遠端得到灌注股股轉流技術Stanford B

18、型夾層改良分型臨床意義（3）選擇體外循環(huán)方法第50頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四臨床應用1994年1月至2004年12月 B型夾層 231例Stanford B型夾層改良分型介入治療103部分胸降主動脈替換術44部分胸降主動脈替換術成形術32胸降主動脈替換術21胸腹主動脈替換術31常溫阻斷60股股轉流24深低溫停循環(huán)44第51頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四Stanford B型夾層改良分型結果介入治療死亡率1.94%并發(fā)癥發(fā)生率2.91%輕度內漏發(fā)生率9.71%外科手術常溫阻斷時間39.821.64分鐘 股股轉流時間 37.043.57分鐘 體外循環(huán)時間（DHCA)186.207.87分鐘深低溫停循環(huán)時間20.931.83分鐘住院死亡率3.13% 并發(fā)癥發(fā)生率18.75 %神經系統(tǒng)并發(fā)癥10.94%第52頁，共55頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四結論Stanford B型夾層應積極干預治療