冠脈介入術(shù)前及術(shù)后常規(guī)課件

1、冠心病介入治療術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 孫利強(qiáng)充分的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)提高介入治療成功率和減少并發(fā)癥至關(guān)重要。妥善做好術(shù)后處理也是使病人獲得理想療效的保證。22022/9/30術(shù)前準(zhǔn)備一、正確選擇適應(yīng)癥，識(shí)別高危病人二、術(shù)前常規(guī)藥物治療三、特殊病情病人的術(shù)前處理四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字及術(shù)前討論五、閱片及器械準(zhǔn)備32022/9/30一、正確選擇適應(yīng)癥，識(shí)別高危病人適應(yīng)癥： 除外禁忌癥。 年齡無上限。42022/9/3052022/9/30一、正確選擇適應(yīng)癥，識(shí)別高危病人CAG禁忌癥不能解釋的發(fā)熱、未治療的感染、主動(dòng)脈瓣感染性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重的貧血：HGB80g/L嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、洋

2、地黃中毒嚴(yán)重的活動(dòng)性出血、嚴(yán)重的凝血功能障礙未控制的嚴(yán)重高血壓造影劑過敏且事先未用糖皮質(zhì)激素治療活動(dòng)期腦卒中腎功能衰竭失代償?shù)某溲孕乃セ蚣毙苑嗡[不能配合CAG者、精神病未控制7CAG 禁 忌 癥一、正確選擇適應(yīng)癥，識(shí)別高危病人PCI禁忌癥2：相對(duì)：未保護(hù)的50%LM末端病變或LM等同病變；嚴(yán)重彌漫性多支病變（尤其DM病人，累及LAD口部或近端），且LVEF0.4，估計(jì)再狹窄率高、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較大者。 凝血機(jī)制障礙（出血或嚴(yán)重高血凝）、活動(dòng)性出血（消化道潰瘍）、嚴(yán)重感染。CTO病史3m，閉塞段20mm，閉塞段前有分支、無殘端或已形成橋側(cè)支，估計(jì)成功率不高者。AMI急診介入時(shí)的非IRA病變。102

3、022/9/30高危病人：高齡：年齡75歲女性：糖尿?。盒脑葱孕菘耍耗I功能損害：一、正確選擇適應(yīng)癥，識(shí)別高危病人112022/9/30高危病人高齡：PCI并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床情況復(fù)雜，常有MI、心衰，合并多種疾病如腎衰、卒中、腫瘤等。PCI成功率和再狹窄率與非高齡患者相似，但住院期間心血管事件發(fā)生率、遠(yuǎn)期死亡率、PCI相關(guān)并發(fā)癥明顯增高。一、正確選擇適應(yīng)癥，識(shí)別高危病人122022/9/30高危病人糖尿病：常為多支病變、彌漫性病變、小血管病變、長(zhǎng)病變，血管脆性較高。是再狹窄的主要危險(xiǎn)因素。PCI或CABG效果較差，并發(fā)癥、死亡率和再狹窄率增高。一、正確選擇適應(yīng)癥，識(shí)別高危病人142022/9/

4、30高危病人心源性休克：即使完成了早期的血運(yùn)重建，AMI合并心源性休克的患者仍有相當(dāng)高的死亡率。指南建議應(yīng)用IABP。一、正確選擇適應(yīng)癥，識(shí)別高危病人152022/9/30二、術(shù)前常規(guī)藥物治療1.抗血小板治療： PCI術(shù)前至少服阿斯匹林100-300mg及波立維75mg 4天以上；或術(shù)前頓服阿司匹林300mg、波立維300mg600mg2.抗凝藥物： 手術(shù)當(dāng)日晨起停用低分子肝素。 172022/9/30二、術(shù)前常規(guī)藥物治療3.抗心肌缺血治療： 硝酸酯類、鈣拮抗劑、-阻滯劑。 手術(shù)當(dāng)日停-阻滯劑。4.鎮(zhèn)靜劑:5.抗生素: 不常規(guī)使用， 但是老年人、DM、原有感染、免疫力低下者須用。182022/

5、9/30三、特殊病情病人的術(shù)前處理DM：空腹血糖基本達(dá)標(biāo)，手術(shù)當(dāng)日上午追加常規(guī)用量半量的中、長(zhǎng)效胰島素，適量用抗生素預(yù)防感染。高血壓：降至160/100mg時(shí)再行手術(shù)換瓣術(shù)后口服法華林者：術(shù)前3-4天停服法華林，術(shù)前INR須降至1.5。192022/9/30三、特殊病情病人的術(shù)前處理慢性腎功不全： 避免使用腎毒性藥物：速尿、二甲雙胍、非類固醇類抗炎藥 水化：術(shù)前312h開始，持續(xù)到術(shù)后624h， 靜脈點(diǎn)滴生理鹽水11.5ml/h/kg5.過敏史： 碘過敏試驗(yàn)： 術(shù)前一天強(qiáng)的松5mg Q6h、非那根25mg im、甲氫咪胍0.6 iv202022/9/30三、特殊病情病人的術(shù)前處理碘過敏試驗(yàn)：1

6、. 皮內(nèi)注射取同一品種造影劑0.1ml做皮內(nèi)注射，10-20分鐘后觀察反應(yīng)。局部有紅、腫、硬塊，直徑超過1cm為陽性。2. 結(jié)膜試驗(yàn)將同一品種造影劑12滴直接滴入一側(cè)眼內(nèi)，另眼滴入生理氯化鈉溶液作對(duì)照，34分鐘后觀察。試驗(yàn)側(cè)眼結(jié)膜明顯充血，甚至血管怒張或曲張和有明顯刺激者為陽性反應(yīng)。212022/9/30四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字及術(shù)前討論1.術(shù)前心理教育： 說明介入治療的必要性、簡(jiǎn)單過程、手術(shù)前后配合注意事項(xiàng)（如臺(tái)上屏氣、 術(shù)后床上排便等），以及手術(shù)成功后將為其帶來的益處等，使其保持鎮(zhèn)靜、增強(qiáng)信心。222022/9/30四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字及術(shù)前討論2.術(shù)前醫(yī)囑：雙側(cè)腹股溝

7、備皮。高危病人查血型和配血，必要時(shí)通知外科備臺(tái)。檢查兩側(cè)股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。如擬行橈動(dòng)脈介入治療，應(yīng)行Allen試驗(yàn)不需禁食水，流質(zhì)飲食。242022/9/30四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字及術(shù)前討論3.家屬簽字：嚴(yán)格履行簽字手續(xù)，簽字單上注明介入治療的各種風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，對(duì)高危病人要反復(fù)交待，要求直系親屬簽字同意。需要接受特殊介入治療方法(如IVUS 、 Rota 等)的病人，向其家屬說明原因、 費(fèi)用、并發(fā)癥等。 需要分次完成者向其說明原因及間隔時(shí)間。交代支架內(nèi)血栓、再狹窄的可能性、處理方法及高危者行緊急CABG的可能性。252022/9/30五、閱片及器械準(zhǔn)備1.仔細(xì)閱讀CAG或多排CT

8、影像2.做好相應(yīng)器械準(zhǔn)備： 長(zhǎng)病變：準(zhǔn)備長(zhǎng)球囊、長(zhǎng)支架； 鈣化病變：準(zhǔn)備Rota； 心衰：準(zhǔn)備IABP； 右冠急性閉塞：準(zhǔn)備臨時(shí)起搏； 急性心肌梗死：抽吸導(dǎo)管 外周病變：準(zhǔn)備長(zhǎng)鞘、泥鰍導(dǎo)絲。272022/9/30術(shù)后處理一、監(jiān)護(hù)、拔管、壓迫、包扎。二、術(shù)后常規(guī)物治療。三、特殊病情病人的術(shù)后處理。四、恢復(fù)活動(dòng)能力。五、出院前教育。282022/9/30術(shù)后處理一、監(jiān)護(hù)、拔管、壓迫、包扎監(jiān)護(hù)：生命體征觀察：穿刺部位有無滲血、血腫等制動(dòng)：上肢制動(dòng)6-8小時(shí)，下肢制動(dòng)24小時(shí)（沙袋壓迫6小時(shí)）下肢拔管：術(shù)后4-6小時(shí)測(cè)APTT壓迫與包扎：292022/9/30術(shù)后處理二、術(shù)后常規(guī)物治療阿司匹林波立維肝

9、素/低分子肝素調(diào)血脂藥物抗生素：老年人、DM 、原有慢性感染病灶、留置 鞘管時(shí)間較長(zhǎng)者302022/9/30術(shù)后處理二、術(shù)后常規(guī)物治療一般PCI術(shù)后：不用常規(guī)抗凝復(fù)雜病變：低分子肝素3-5天嚴(yán)重左主干或富含血栓病變：普通肝素維持24-48小時(shí)，其間4小時(shí)查一次APTT，維持于50-70s。之后低分子肝素3-5天替羅非班的應(yīng)用：劑量及時(shí)間遵導(dǎo)管室醫(yī)囑。312022/9/30術(shù)后處理三、特殊病情病人的術(shù)后處理1.慢性腎功能不全：適量擴(kuò)容補(bǔ)液、小劑量多巴胺、適當(dāng)速尿。定期監(jiān)測(cè)腎功。2.慢性心功能不全者：3.未行完全血運(yùn)重建者：繼續(xù)抗缺血治療（CCB 、 硝酸酯、 -阻滯劑等。4. 出血：適當(dāng)輸血，消化道出血可給PPI。322022/9/30術(shù)后處理四、恢復(fù)活動(dòng)能力拔管后12h可半臥位或在床上活動(dòng)。穿刺側(cè)肢體適當(dāng)制動(dòng)，其余肢體提倡早期活動(dòng)。24h后緩慢下床活動(dòng)，但要密切觀察局部有無滲血、血腫及假性動(dòng)脈瘤等。既要避免因活動(dòng)太早引起的局部并發(fā)癥，也要避免因臥床太久（尤其對(duì)老年人）導(dǎo)致的腸梗