危重癥患者腸內營養(yǎng)不耐受預防及管理

1、最佳證據總結：危重癥患者腸內營養(yǎng)不耐受預防及管理證據級別依據澳大利亞 JBI 循證衛(wèi)生保健中心的文獻評價標 準和證據分級系統(tǒng)（2014 版），對證據級別評定。評估1推薦每天評估患者的腸內營養(yǎng)的喂養(yǎng)耐受性，評估內容包括體格檢查、排 氣和大便通暢情況、放射學評估、和患者主訴的癥狀（如疼痛或腹脹等）、血糖控 制狀況及鎮(zhèn)靜水平，避免不適當的停止腸內營養(yǎng)。若GRV500ml時，應重新 評估。（A級推薦）2建議采用重癥患者喂養(yǎng)不耐受性評估量表對危重癥腸內營養(yǎng)支持的患 者進行喂養(yǎng)不耐受性評估。（B級推薦）喂養(yǎng)不耐受相關因素3 高水平的胃殘余量（GRV監(jiān)測值超過前2h喂養(yǎng)量的50%）和高水平的腹 內壓（1AP

2、I20mmHg）均是腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的原因。（A級推薦）4喂養(yǎng)不耐受與營養(yǎng)制劑污染、藥物一營養(yǎng)相互作用、鼻胃管下移、高滲藥物經鼻十二指腸管輸注有關。（A級推薦）營養(yǎng)制劑配方選擇與添加5腸內營養(yǎng)制劑中含有中鏈脂肪乳、肉毒堿和谷氨酰胺氨基酸可提高危重患者的喂養(yǎng)耐受性。（B級推薦）6在腸內營養(yǎng)輸注前 1h 內，建議給予半固態(tài)劑（甲氧基果膠或水溶性膳食纖維），可提高喂養(yǎng)耐受性。（B級推薦）7根據患者的疾病狀況、胃腸道功能狀況及營養(yǎng)需求，選擇適合患者的營養(yǎng) 制劑。若全胃腸道功能良好的患者，推薦選擇整蛋白營養(yǎng)制劑；若有部分胃腸道 功能的患者或胃腸道功能耐受性不佳者（存在腸梗阻風險、腸道缺血或嚴重腸蠕 動

3、障礙者，持續(xù)性腹瀉不能耐受其他腸內營養(yǎng)制劑者，吸收不良及對膳食纖維反 應較差者，重癥胰腺炎或短腸綜合征等重癥患者 ），推薦使用預消化的短肽型腸 內營養(yǎng)制劑；若胃腸道功能完全喪失或大型手術的重癥患者，可考慮腸外靜脈 營養(yǎng)支持。（A級推薦）喂養(yǎng)方案（喂養(yǎng)途徑、速度、溫度）8.建議對經胃喂養(yǎng)不能耐受且使用促動劑 24-48h 后，喂養(yǎng)不耐受癥狀仍然 存在（GRV500m1）、胃排出梗阻、胃癱或者有高誤吸風險的患者，采用幽門后 喂養(yǎng)途徑，如鼻腸管等。（B級推薦）腸內營養(yǎng)輸注時，推薦鼻飼喂養(yǎng)速率從15-50ml/h開始，每4-24h增加10-50ml / h，持續(xù)6d，然后逐級增加到目標喂養(yǎng)速度。（A級

4、推薦）推薦對早期腸內營養(yǎng)支持喂養(yǎng)不耐受的危重癥患者，如急性呼吸窘迫綜 合征，急性肺損傷患者和那些預期機械通氣時間至少 72h 的患者，采用滋養(yǎng)型 喂養(yǎng)方案（41.883.7kJ /h 或 2092.9kJ / d），持續(xù) 6d。（A 級推薦）11推薦對重癥患者，尤其是喂養(yǎng)相關性腹瀉者，實施腸內營養(yǎng)時將營養(yǎng)液溫度調節(jié)至接近生理正常體溫；對于老年腹瀉患者，營養(yǎng)液的溫度應維持于38-42工為宜。（A級推薦）12對膿毒癥患者采用手工間斷推注或間歇營養(yǎng)泵輸注以保證患者胃腸休息6h，均可作為降低腸內喂養(yǎng)不耐受風險的方法。（A級推薦）13推薦對重癥患者常規(guī)采用留置鼻胃管經胃喂養(yǎng)，喂養(yǎng)期間，將床頭抬高30-4

5、5，需平臥的患者除外，如休克、腰椎穿刺術后患者、全麻術后患者。（A級 推薦）胃殘余量監(jiān)測14對于存在喂養(yǎng)不耐受或高誤吸風險的重癥患者。建議每 4h 監(jiān)測 GRV。有條件的單位可行床邊胃超聲監(jiān)測GRV。（B級推薦）藥物作用15 連續(xù)2次監(jiān)測GRV250ml，推薦使用促胃動力藥物。（A級推薦）16經胃喂養(yǎng)不耐受的危重癥患者，推薦考慮靜脈注射紅霉素，通常劑量為100250mg每133次持續(xù)24d若使用甲氧氯普胺通常劑量為10mg ,每日2-3次。（A級推薦）建議使用紅霉素和甲氧氯普胺聯(lián)合用藥或靜脈注射新斯的明2.5mg，足 進危重癥患者胃排空，提高喂養(yǎng)耐受性。（B級推薦）建議使用膽囊收縮素拮抗劑可作

6、為一種提高喂養(yǎng)耐受性的替代藥物。（B 級推薦）IAP監(jiān)測與IAP監(jiān)測與對于存在IAP增高的患者，推薦采用間接測量法監(jiān)測膀胱內壓力和根據 IAP調整腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)方案：至少每4h監(jiān)測1次IAPIAP12-15mmHg時， 可以繼續(xù)進行常規(guī)腸內營養(yǎng)； IAP16-20mmHg 時，應采用滋養(yǎng)型喂養(yǎng)；當 IAP20mmHg時，則應暫停腸內營養(yǎng)。（A級推薦）中醫(yī)療法為了提高早期腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)的耐受性，建議根據患者個體情況采用中醫(yī) 藥的方法進行辨證論治，包括中藥內服、通便灌腸、外敷及針灸穴位等治療。（B 級推薦）21對于腹脹及惡心嘔吐者，建議采用理氣通腑的方法，如應用生大黃（10- 15g）、大承氣湯或厚樸排便合劑等內服，通便灌腸液、桃核承氣湯等灌腸，芒硝 150g敷臍，也可采用針灸穴位或采用新斯的明1mg足三里穴位注射或腹部按 摩。（B級推薦）22對于危重癥腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)期間腹瀉的患者，建議采用附子理中丸聯(lián)合神闕穴艾灸或資