肝臟功能評估

1、NVHCS2013 肝臟功能評估作者:陳成偉時間:2013-9-2 11:24:16點(diǎn)擊:212加入收藏關(guān)鍵字:血清膽紅素膽汁酸血漿蛋白吲哚菁綠動態(tài)評估陳成偉 上海南京軍區(qū)臨床肝病研究中心肝臟功能評估分為靜態(tài)和動態(tài)檢驗(yàn)評估。靜態(tài)評估（如膽紅素、凝血因子、白蛋白等肝常規(guī)血生化檢測）開展比較普遍，但多不 能確切地反映肝臟功能的變化。動態(tài)評估（如ICG）具有實(shí)時定量優(yōu)勢，兩者結(jié)合能全面評 估肝臟功能。一、靜態(tài)評估20世紀(jì)中期以來，開發(fā)了多種實(shí)驗(yàn)室檢查，稱“肝功能試驗(yàn)。實(shí)踐證明，這些檢查只 能從不同角度反映肝損傷的生化變化以推斷病理生理狀態(tài)而大多不能反映肝臟功能變化。因 此，“肝功能試驗(yàn)”名稱應(yīng)用“肝

2、臟生化檢查”來替代，而且經(jīng)過長期篩選和淘汰這些檢查 僅剩數(shù)種可用。（一）肝損害的酶蛋白活性檢測 臟臟酶蛋白占肝臟總蛋白2/3左右。臨床上常根據(jù)血清 酶活力增高和減少來了解肝臟病變的性質(zhì)和程度。1、氨基轉(zhuǎn)移酶 主要應(yīng)用的是ALT和AST。肝內(nèi)ALT和AST的活性分別約為血清的 3 000和7 000倍；肝細(xì)胞膜通透性增大時，即使無肝細(xì)胞壞死，也易于滲溢入血，因此其 不是反映肝臟功能的指標(biāo)，而是肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)，但其水平高低與肝損害的嚴(yán)重程度 常不相關(guān)。正常情況下血清ALT和AST水平很低，主要來自肝臟和肌肉等組織。應(yīng)注意在骨骼肌、 心臟、腎臟等其他組織器官病變時也可導(dǎo)致血清ALT和（或）AS

3、T活性升高。ALT主要存在于胞漿中。AST有為線粒體（ASTm，占80%）和胞漿的上清液（ASTs， 20%）兩種異構(gòu)體。當(dāng)肝細(xì)胞損害尚未累及線粒體時，血清ALT升高更明顯，AST/ALTV1。ALT正常參照值是根據(jù)健康人群ALT平均值土2SD制定的，因此有5%的正常人其ALT 值不在此“正常范圍”，按照國際慣例，ALT正常參照值（賴氏法）為男性540 IU/L，女 性 5 35 IU/L。ALT和AST水平升高時，應(yīng)注意結(jié)合其他檢測，臨床表現(xiàn)、病因?qū)W資料及影像檢查等 進(jìn)行綜合分析，以判斷其組織器官來源、損害特點(diǎn)及病情輕重ALT和AST水平正常并不 能除外病理組織學(xué)上的顯著肝病2、血清堿性磷酸

4、酶 血清堿性磷酸酶（ALP）主要來自肝臟，部分來自骨骼，胎盤、腸 道或腎臟。妊娠3個月后，胎盤型ALP入血，可達(dá)正常2-3倍，分娩后持續(xù)升高數(shù)周。周 歲兒童以及10歲后青春期水平高于成年人，發(fā)育長高期ALP可達(dá)成人3倍。高脂飲食可使 血清ALP水平短暫升高。排除生理及其骨骼疾病，ALP明顯升高提示肝膽疾病。ALP同工 酶測定有助區(qū)別不同來源的ALP。肝病ALP主要分別在a 1a 2球蛋白區(qū)帶，骨骼ALP 位于a 28球蛋白區(qū)帶，小腸ALP位于8Y球蛋白區(qū)帶。3、 Y -谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶（GGT）主要分布于腎、胰、肝、腸、腦及生精管等多種組織 的細(xì)胞膜，血清GGT升高主要見于肝膽胰疾病，通常為反映

5、慢性肝病活動性的指標(biāo)GGT 為酒精性肝損傷的一項敏感指標(biāo)；原發(fā)性肝癌時GGT改變較為突出，對診斷轉(zhuǎn)移性肝病也 有一定價值。因?yàn)镚GT活性在骨病不升高。有助于判斷高ALP組織來源，（二）血清膽紅素1.血清總膽紅素 通常25.7p mol/L （1.5 mg/dl）有臨床意義。血清膽紅素測定不是肝 細(xì)胞損害一個靈敏的指標(biāo)，但膽紅素明顯增高反映有嚴(yán)重的肝細(xì)胞損害或膽汁淤積。成人溶 血性黃疸時，血清膽紅素濃度很少超過85.5p mol/L （5 mg/dl），超過此值常表示有肝細(xì)胞損 害或膽道阻塞。2.血清結(jié)合膽紅素（Imin膽紅素）正常為05.1mol/L （00.3mg/dl），超過此值時認(rèn)為有臨

6、床意義。（三）膽汁酸急性病毒性肝炎時，其靈敏度不及ALT,其恢復(fù)可遲于ALT。慢性肝病時，特別是肝 硬化伴有門-體靜脈分流時，由于肝腸循環(huán)重吸收的膽汁酸進(jìn)入體內(nèi)循環(huán)，使血清內(nèi)膽汁酸 增高。其濃度由高到低依次為：膽汁淤積、肝硬化、肝纖維化、重度和中度的慢性肝炎。（四）血漿蛋白測定血漿內(nèi)的蛋白質(zhì)除了免疫球蛋白（Ig）外，幾乎都在肝臟內(nèi)合成。長半壽期蛋白（白蛋白）白蛋白半壽期為2026d，正常值為3550g/L，半壽期為20天。肝病時，即使白蛋白 的產(chǎn)生完全停止，其白改變發(fā)生也較慢，在8d以后血漿白蛋白濃度僅降低25%，因此不是 反映肝臟損害的一個靈敏的指標(biāo)，往往在慢性和嚴(yán)重?fù)p害時才有所反映。但其濃

7、度可以反映 肝實(shí)質(zhì)的儲備功能。短半壽期蛋白（1）前白蛋白 其半壽期僅1.9d，遠(yuǎn)比白蛋白為短，故對急性重癥肝炎有特殊的診斷 價值，正常值（280350mg/L），亞急性肝壞死為低值，在肝硬化失代償期為進(jìn)行性減低。（2） 凝血酶原時間（PT）和INR PT測定應(yīng)用最廣，判定凝血因子（短半壽期）11、 V、W和X的量或活性，以及這些因子通過凝血酶將纖維蛋白元轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的能力。 PT 一般用秒或活動度（%）表示，INR是通過校正系統(tǒng)計算患者與正常人PT的比值， 1.2 為異常。CTP評分（TBil、A、PT、腹水和肝性腦?。┖蚆ELD （TBil、INR和Cr）及MELD 相關(guān)的評分均基于以上靜

8、態(tài)檢測。二、動態(tài)評估目前國際上僅較廣泛開展吲哚菁綠（ICG）清除試驗(yàn)，其能夠較好較直接的實(shí)時評估肝 功能、了解患者的病情和預(yù)后，并可指導(dǎo)臨床治療或手術(shù)方案的建立以及治療效果的評判。（一）ICG清除試驗(yàn)原理ICG化學(xué)名為吲哚菁綠，無毒，是FDA唯一批準(zhǔn)的菁染料藥。靜脈注入后，與血中蛋 白結(jié)合，高效、全部選擇性地被肝細(xì)胞攝取，直接以游離形式由肝細(xì)胞分泌至膽汁。20分 鐘后約有97%從血中排出，不參與體內(nèi)化學(xué)反應(yīng)，無腸肝循環(huán)、無淋巴逆流、不從腎等其 它肝外臟器排泄。DDG-3300K分析儀是用脈搏分光光度測定法。優(yōu)點(diǎn)為：（1）操作簡便，無創(chuàng)探頭在床 邊即可檢驗(yàn)，6-10分鐘內(nèi)可獲得結(jié)果；（2）是最敏

9、感的反映肝臟功能和內(nèi)臟灌注情況的 指標(biāo)；實(shí)時反映患者肝功能狀況，動態(tài)觀察肝功能變化；和肝功能潛力。（二）ICG清除試驗(yàn)的臨床意義1、肝臟儲備功能評估 肝臟功能越差，其儲備功能越差，ICG R15與MELD評分間 有良好正相關(guān)性。2、及時反應(yīng)肝功能損傷或隱匿性肝臟疾病ICG R15高于14.7% （ICG K V0.128/min） 即預(yù)示著早期肝功能損傷的出現(xiàn)，其特異性和敏感性均達(dá)到80%，優(yōu)于常規(guī)生化指標(biāo)。3、評估判斷預(yù)后 一般認(rèn)為ICG R15 40%的患者預(yù)后較差。一組對142例肝硬化的 患者8至26個月隨訪表明，ICG R15 51.1%，會伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中26例進(jìn)行了 肝移植，

10、16例出現(xiàn)腹水，11例死亡，2例出現(xiàn)嚴(yán)重食管胃底靜脈出血，1例黃疸。肝硬化患 者的ICG R1560%時，80% 3個月內(nèi)死亡。4、用于臨床療效評估有報道一組失代償肝硬化的患者經(jīng)干細(xì)胞治療后，ICG R15明顯 下降。5、用于臨床治療方案的選擇的評估 通常ICG R15V20%時，介入治療是非常安全的， 可以進(jìn)行大劑量的碘油栓塞化療。在療程中，尚可判定是否可以進(jìn)行重復(fù)的介入治療，和介 入治療的碘油劑量。當(dāng)ICG R15 20%時，介入治療后的肝損傷較重，提示臨床醫(yī)生要根 據(jù)個體差異設(shè)計針對性強(qiáng)的治療方案。當(dāng)ICG R15滯留率30%時，是介入治療禁忌。一 般Child-pugh分級A級，ICG R15V20%的患者，適合做大劑量碘油栓塞化療（20-40mL）。6、 肝可切除體積評估 Child-Pugh A級肝硬化患者，ICG-R15V10%，預(yù)留肝臟體積 須沱標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的40%； ICG-R15 10%20%，預(yù)留肝臟體積須不小于標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的 6