臨床安全用藥以及常見(jiàn)問(wèn)題

1、關(guān)于臨床安全用藥及常見(jiàn)問(wèn)題第1頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期四臨床藥學(xué)與用藥安全： 臨床藥學(xué)是近年來(lái)發(fā)展較快的科學(xué)，其基本特點(diǎn)是將藥學(xué)與臨床相結(jié)合，直接面向患者，以病人為中心，研究并實(shí)踐臨床藥物治療，提高藥物治療水中的綜合性科學(xué)。在有條件的醫(yī)院，配備有專職的臨床藥師（懂得臨床的藥劑師，本科以上）；在二級(jí)醫(yī)院則大多由主管醫(yī)師實(shí)行。第2頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期四臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀：隨著現(xiàn)代生物工程技術(shù)，化學(xué)藥品制作工藝的不斷改進(jìn)以及中藥現(xiàn)代進(jìn)程的加速，我國(guó)臨床用藥的品種，種類在這二十年內(nèi)不斷增加；而侵權(quán)責(zé)任法等法規(guī)引入醫(yī)患關(guān)系，使用藥品引起的不良反

2、應(yīng)成為醫(yī)院醫(yī)療糾紛的重要部分，臨床醫(yī)生面臨著巨大的壓力。一方面為了提高臨床療效，滿足病人及家屬的要求，盡量選用協(xié)同用藥，新藥，“特效藥”；但同時(shí)又很難對(duì)藥物間的相互作用以及新，特藥的不良反應(yīng)又系統(tǒng)全面的了解，因此安全用藥就日漸成為困擾臨床醫(yī)師的一個(gè)大的問(wèn)題。第3頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期四一、聯(lián)合用藥與不良反應(yīng)的關(guān)系：國(guó)外統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)第4頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期四一、聯(lián)合用藥與不良反應(yīng)的關(guān)系：例1： 男性患者，因頭痛、頭暈2天，自行駕車去 某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診。 體檢：神清，頸軟，四肢肌力V， 血壓160/100mmHg，心率70

3、次/分，律齊， 頭顱CT示腦出血。 診斷：頭痛（腦出血）。告病危，住院。 第5頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期四第一天 給予氯丙嗪、安定鎮(zhèn)靜劑。并一直延續(xù)。第二天 給予倍他樂(lè)克，復(fù)查頭顱CT。 14：50 行右側(cè)腦室外引流術(shù)。術(shù)后止血， 降壓及抗炎支持治療。入監(jiān)護(hù)病房。第三天 0：20 心率150次/分，躁動(dòng)。 血壓 200/104mmHg， 心內(nèi)科會(huì)診, 心電圖示： “心肌缺血，左室肥大”診斷 “腦出血術(shù)后，心動(dòng)過(guò)速”。治療 可達(dá)龍（鹽酸胺碘酮注射液150mg靜推后再用 300mg靜滴維持)。 8：00 患者用口呼吸，舌根后墜現(xiàn)象。第6頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20

4、日，17點(diǎn)7分，星期四第四天 9：00 患者淺-中度昏迷狀態(tài)，煩躁明顯。 內(nèi)科急會(huì)診。 體檢: 神欠清，血壓143/65mmHg，心率156次/分， 律齊，肺少量濕羅音 治療: 監(jiān)測(cè)心電圖，繼用可達(dá)龍，并根據(jù)心率調(diào)整。 23：15 患者突然出現(xiàn)氧飽和度下降至50%， 隨即心跳驟停，胸外按壓、心三聯(lián)三套、 呼吸興奮劑 23：50 心跳恢復(fù)，心率135次/分， 血壓98/55mmHg，昏迷，雙瞳等， 對(duì)光反射（+），痛刺激無(wú)反應(yīng)。第五天 9：00 氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)。第九天 停用呼吸機(jī)，后患者持續(xù)昏迷狀態(tài)。第7頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期四患方訴訟： 認(rèn)為，患者心臟停止跳動(dòng)

5、非原發(fā)性腦室出血所致，而是由于醫(yī)院用藥不當(dāng)和監(jiān)護(hù)失職而造成心跳停止。醫(yī)方認(rèn)為： 患者既往存在心臟疾患。手術(shù)后一度心動(dòng)過(guò)速就是心臟疾患的表現(xiàn)。患者心跳停止的原因是既往心臟疾患為主因并加上中樞神經(jīng)病變引起。 第8頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期四是疾病的變化使病情重？ 還是另有原因？第9頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期四根據(jù)可達(dá)龍注射劑藥物使用說(shuō)明書(shū)：胺碘酮注射液與氯丙嗪同時(shí)使用屬于禁忌?！韭?lián)合用藥配伍禁忌】 如果？氯丙嗪胺碘酮注射液第10頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期四一、聯(lián)合用藥與不良反應(yīng)的關(guān)系：例2： 女性老年患者，87歲，

6、 家屬認(rèn)為有肺部感染，到某醫(yī)院就診。 用藥情況： 4月21日5月1日 奈替米星+克林霉素 5月2日 奈替米星+頭孢唑啉鈉（急診） 5月3日5月9日 奈替米星+左旋氧氟沙星 5月10日5月25日（死亡) 左旋氧氟沙星+利君他啶 （奈替米星持續(xù)使用了十九天）治療一月后因腎功能衰竭死亡！第11頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期四奈替米星（說(shuō)明書(shū)摘錄）： 1、通常的療程為714天，用法用量 2、老年人用藥要按輕度腎功能減退減量使用。 老年人用藥 3、療程不宜超過(guò)14日，以減少耳、腎性的發(fā)生。 注意事項(xiàng)左旋氧氟沙星（說(shuō)明書(shū)摘錄）： 主要經(jīng)腎臟排泄，因高齡患者大多腎功能低下，可能會(huì)出現(xiàn)

7、持續(xù)高血藥濃度。因此，應(yīng)注意用藥劑量、慎重給藥。老年人用藥 【抗菌藥物使用錯(cuò)誤】（如果有人提醒.）第12頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期四二、藥物應(yīng)用方法不當(dāng)引起的不良反應(yīng)：例1： 女性患者，53歲， 因發(fā)熱（體溫為38.8）、咽痛、鼻塞、咳嗽四天、 惡心、嘔吐一天， 在某醫(yī)院急診。 診斷：上呼吸道感染。 治療：病毒唑1.0 + NS250ml 靜脈點(diǎn)滴， 克林霉素1.5+ NS500ml靜脈點(diǎn)滴，各2天 胃復(fù)安1支肌內(nèi)注射。第13頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期四第一天用藥后出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、全身發(fā)冷、盜汗、指顫。 第二天復(fù)診，醫(yī)生懷疑為

8、藥物過(guò)敏可能。停藥，留觀，抗過(guò)敏治療。因病人一直主訴頭痛不適，在急診就診一周。 第14頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期四患者訴訟：1、醫(yī)方用“利巴韋林”，與患者當(dāng)時(shí)的病癥是否相適應(yīng)，該藥是否適合患者的身體條件？2、使用“利巴韋林的劑量（總劑量、每次劑量、每日劑量）、注射方式及稀釋濃度是否正確？有無(wú)過(guò)量或濃度過(guò)高等不當(dāng)之處？3、患者注射“利巴韋林”后出現(xiàn)的全身發(fā)冷、盜汗、指顫以及頭痛、頭暈、胸痛等癥狀與注射“利巴韋林”有無(wú)因果關(guān)系？ 第15頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期四利巴韋林說(shuō)明書(shū)：1、用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與 支氣管炎。適應(yīng)癥2、稀

9、釋成每1ml含1mg的溶液靜脈緩慢滴注 （涉及溶媒的量）。用法用量3、成人一次0.5g，一日2次。用法用量4、較少見(jiàn)的不良反應(yīng)有疲倦、頭痛、失眠、 食欲減退、惡心、嘔吐等。不良反應(yīng)5、本品不宜用于未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診為呼吸道合 胞病毒感染的患者。注意事項(xiàng)第16頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期四分析：本案用藥三個(gè)爭(zhēng)議點(diǎn)：1.是否對(duì)癥下藥？無(wú)證據(jù)說(shuō)明病人是合胞病毒感染引起的下呼吸道感染（涉及診斷）。2.單劑量是否過(guò)大？超量一倍。3.用法是否正確？濃度1mg/1ml， 4mg/1ml。 第17頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期四二、藥物應(yīng)用方法不當(dāng)引起的不良反應(yīng)：

10、例2： 患者女孩，10歲，43公斤?？人砸恢?， 近日加重，去某醫(yī)院就診，無(wú)發(fā)熱，無(wú)吐瀉。 體檢：神清，精神可，咽紅。心（-），兩肺呼吸音稍粗， 腹平軟， 神經(jīng)系統(tǒng)（-）。 WBC：6.8109，N ：50.6%。 治療 應(yīng)家長(zhǎng)要求使用頭孢拉定（泛捷復(fù)） 頭孢拉定針0.5克 6瓶 10% Glu 250ml iv 2天 繼后應(yīng)用?？虅诳诜?。 用藥后： 患兒主訴腰酸、下肢乏力。 復(fù)診： 尿常規(guī)：蛋白（+），白細(xì)胞+ 家長(zhǎng)訴訟：醫(yī)方用藥超量引起腎損，要求賠償。后醫(yī)院賠付20萬(wàn)，并承諾保證腎臟正常至成年。 第18頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期四分析： 頭孢拉定說(shuō)明書(shū)： 用法用量

11、：小兒按體重一次12.525mg/kg， 每6小時(shí)1次。 該患兒一次最大劑量1.075g，一日最大用量4.3g。 現(xiàn)用3g一次。 一日總量不超過(guò)，但一次用藥量是單劑量的3倍。 （誤區(qū)：療效不達(dá)，就加大劑量）第19頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期四二、藥物應(yīng)用方法不當(dāng)引起的不良反應(yīng)：例3： 患者：血栓性痔 在某醫(yī)院外科行 “混合痔手術(shù)Lp5、7外剝內(nèi)扎法”術(shù)。 肛門(mén)局部麻醉（麻醉用藥：0.75%布比卡因0.5mg、 亞甲藍(lán)2ml、 2%利多卡因0.1g） 術(shù)后予對(duì)癥處理，囑門(mén)診換藥 。 一周后，時(shí)有果醬樣便，(腸鏡檢查-)， 三周后, 再次就診，訴術(shù)后排便次數(shù)增多， (此后

12、2-3月內(nèi),肛腸壓力檢測(cè)，肛腸超聲 ，肌電圖等, 最后報(bào)告: 肛門(mén)括約肌神經(jīng)源性肌電損害 第20頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期四爭(zhēng) 議患方認(rèn)為1、醫(yī)方在手術(shù)前未將手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)告知患者2、醫(yī)方在手術(shù)過(guò)程中未對(duì)手術(shù)及麻醉過(guò)程予以記錄； 麻醉使用亞甲藍(lán)違反了醫(yī)療規(guī)范。醫(yī)方認(rèn)為 肛門(mén)皮下注射亞甲藍(lán)麻醉，是肛門(mén)部手術(shù)長(zhǎng)效止痛的方法，已廣泛應(yīng)用于肛腸科臨床。第21頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期四如何看待此問(wèn)題？ 痔瘡手術(shù)，本身有引起肛門(mén)組織感覺(jué)障礙的臨床發(fā)生率。 手術(shù)后遺癥 手術(shù)失誤？ 用藥不當(dāng)？第22頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，

13、星期四根據(jù)亞甲藍(lán)藥品說(shuō)明書(shū)【適應(yīng)癥】 （ 化學(xué)藥的解毒藥）【用法用量】 靜脈注射，.【注意事項(xiàng)】本品不能皮下、肌內(nèi)或鞘內(nèi)注射， 前者引起壞死，后者引起癱瘓。 （可引起末梢神經(jīng)損傷）. 結(jié)論： 醫(yī)方局部注射亞甲藍(lán)違反上述規(guī)定，不能排除與患者術(shù)后肛門(mén)感覺(jué)障礙有因果關(guān)系。醫(yī)院賠付18萬(wàn)！第23頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期四三、如何提高臨床用藥的安全：1.保存臨床經(jīng)常使用藥物的說(shuō)明書(shū)，每次又新的藥物配伍是都應(yīng)預(yù)習(xí)一下，特別要關(guān)注活性強(qiáng)， 值低，應(yīng)用多的藥物正確使用方法；第24頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期四三、如何提高臨床用藥的安全：2.養(yǎng)成查閱常用藥物手冊(cè)的習(xí)慣，注意詢問(wèn)、觀察病人用藥后的不良反應(yīng)并及時(shí)查閱資料，以提高應(yīng)對(duì)的時(shí)效性，使之降低有害性；第25頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期四三、如何提高臨床用藥的安全：3.注意跨科藥物使用，必須要在詳細(xì)了解藥物作用特點(diǎn)，以及與本?？扑幬锵嗷プ饔锰攸c(diǎn)的基礎(chǔ)上，審慎應(yīng)用。第26頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5