麻醉科麻醉前訪視及病情評(píng)價(jià)制度三乙達(dá)標(biāo)

1、麻醉科麻醉前訪視及病情評(píng)估制度三乙達(dá)標(biāo).麻醉前訪視與病情評(píng)估制度一、依照衛(wèi)生部及醫(yī)院病情評(píng)估制度，聯(lián)合麻醉科專業(yè)特色，擬訂科室麻醉 前訪視與病情評(píng)估制度。二、麻醉前或臨床診斷前麻醉醫(yī)師應(yīng)親身訪視病人，同時(shí)對(duì)病人依照專業(yè)病 情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。我科現(xiàn)階段病情評(píng)估以中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)臨床麻醉指南、中華醫(yī)學(xué)會(huì)痛苦學(xué)分會(huì)痛苦診斷技術(shù)規(guī)范、中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)最近幾年陸續(xù)宣告的二六個(gè)臨床麻醉診斷指南和河北省麻醉質(zhì)控專家委員會(huì)臨床麻 醉質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)等專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范為基礎(chǔ)，依據(jù)科室環(huán)境、設(shè)施、技術(shù)特色確立（詳見：麻醉科病情評(píng)估技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)）。三、麻醉病情評(píng)估應(yīng)當(dāng)包含麻醉前、麻醉中和麻醉后三個(gè)環(huán)節(jié)。麻醉前病情

2、評(píng)估主假如病人歸并癥及其對(duì)麻醉診斷活動(dòng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；麻醉中評(píng)估主假如對(duì) 病情演變、麻醉診斷操作及手術(shù)操作等對(duì)病人生理功能影響的評(píng)估；麻醉后評(píng)估 主假如對(duì)麻醉診斷成效與麻醉并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。四、麻醉病情評(píng)估是以病人詳盡病史、系統(tǒng)查體和有關(guān)協(xié)助檢查資料為基礎(chǔ)， 以擬行手術(shù)、麻醉治療操作、使用設(shè)施和自己技術(shù)水平為依照，對(duì)病人診斷過程中 病情演變、有關(guān)并發(fā)癥等引發(fā)病人生理功能改變且可能造成生理功能傷害的風(fēng)險(xiǎn)及 結(jié)果進(jìn)行展望，所有展望結(jié)果及其防備舉措應(yīng)當(dāng)記錄于病歷并有效地向病人或家屬 （法定代理人）說(shuō)明。五、基于麻醉科臨床工作特色，從病人安全與科室協(xié)調(diào)角度考慮，麻醉科醫(yī) 師在病情評(píng)估中缺少必需的協(xié)助檢查

3、資料應(yīng)第一向主管醫(yī)師說(shuō)明，必需時(shí)可親身 下達(dá)醫(yī)囑增補(bǔ)有關(guān)資料。若有關(guān)病情評(píng)估資料波及病人安全應(yīng)暫緩手術(shù)或診斷操1 / 10麻醉科麻醉前訪視及病情評(píng)估制度三乙達(dá)標(biāo).作，待評(píng)估資料齊備后方可進(jìn)行手術(shù)麻醉或診斷。六、手術(shù)麻醉病人麻醉前病情評(píng)估以 ASA病情評(píng)估為標(biāo)準(zhǔn)，ASA m級(jí)及其以上 者應(yīng)當(dāng)按要求合時(shí)向上司醫(yī)師報(bào)告；科主任依據(jù)報(bào)告狀況，經(jīng)與有關(guān)專業(yè)科室科主任交流磋商，確立麻醉前病歷議論或呈報(bào)醫(yī)務(wù)部。波及公檢法、新技術(shù)項(xiàng)目、 臨床教課和特別危重手術(shù)或診斷病人病情評(píng)估結(jié)果應(yīng)當(dāng)由科主任審查，必需時(shí)上報(bào) 醫(yī)務(wù)部和主管院長(zhǎng)審查。七、麻醉診斷病人（包含無(wú)痛診斷、危大病急救和中心靜脈置管術(shù)等）在實(shí) 行診斷操作

4、前應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀主管醫(yī)師達(dá)成病歷資料，有效追述麻醉有關(guān)病史并要 點(diǎn)查體；門診患者則應(yīng)當(dāng)親身病史咨詢與查體，完美有關(guān)協(xié)助檢查后有效評(píng)估患 者心肺功能，特別是患者對(duì)麻醉診斷耐受水平。高風(fēng)險(xiǎn)麻醉診斷應(yīng)當(dāng)請(qǐng)示上司醫(yī) 院并有效與患者及家屬、有關(guān)診斷醫(yī)師交流協(xié)調(diào)，有效降低麻醉診斷的風(fēng)險(xiǎn)。八、所有手術(shù)麻醉與麻醉診斷方案與實(shí)行均應(yīng)以病情評(píng)估結(jié)果為基礎(chǔ)確立，麻醉 與診斷方案須包含評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)防治舉措、應(yīng)急辦理流程與病情知情贊同等內(nèi)容。極 高風(fēng)險(xiǎn)患者麻醉與診斷須經(jīng)科室議論且由二名以麻醉醫(yī)師共同負(fù)責(zé)實(shí)行。九、任何人、任何時(shí)間與任何麻醉或診斷活動(dòng)均應(yīng)保證病人病情進(jìn)行有效評(píng) 估，科室質(zhì)控小構(gòu)成員依照有關(guān)查核規(guī)定對(duì)病情評(píng)估進(jìn)行

5、動(dòng)向查核，查核結(jié)果歸 入個(gè)人績(jī)效查核，違規(guī)操作與麻醉管理致使病人傷害麻醉醫(yī)師個(gè)人按規(guī)定肩負(fù)有 關(guān)地處分。十、麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)針對(duì)平時(shí)病人病情評(píng)估中出現(xiàn)的新問題不停提出完美舉措， 經(jīng)科室質(zhì)控小組議論并由科主任呈報(bào)職能部門審批，按期修定麻醉及診斷病人病情 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，以最大限度地保護(hù)病人安全。2 / 10麻醉科麻醉前訪視及病情評(píng)估制度三乙達(dá)標(biāo)手術(shù)與麻醉診斷前病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)作為一名麻醉醫(yī)生，首要職責(zé)就是保證手術(shù)病人的生命安全，同時(shí)也應(yīng)為手術(shù) 的順利展開供給必需的條件，為病人的趕快盡可能的功能痊愈供給高質(zhì)量的心理 及生理保護(hù)。安全的麻醉始于手術(shù)前，全面的麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備工作能極大地化 解手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過全面

6、的評(píng)估能夠發(fā)現(xiàn)一些影響治療成效的未知病情，這樣 麻醉醫(yī)生就能預(yù)示到問題所在，并擬訂出相應(yīng)計(jì)劃來(lái)最大限度地減小所帶來(lái)的負(fù) 面影響。止匕外，術(shù)前評(píng)估賜予醫(yī)生信心和辦理突發(fā)事件的心理準(zhǔn)備，亦使患者充 分相信醫(yī)療保障系統(tǒng)對(duì)自己健康所做的努力?！韭樽砬霸u(píng)估的最后目標(biāo)】最大限度降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。并盡可能地降低圍術(shù)期費(fèi)用?！韭樽砬霸u(píng)估的手段】閱讀病歷，體檢病人、與病人交流獲取有關(guān)病史，最后達(dá)到掌握病情的目的。【麻醉前評(píng)估的內(nèi)容】一.獲取有關(guān)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特別檢查和病人精神狀態(tài)的資料 以及擬行手術(shù)的狀況，進(jìn)行剖析和判斷，以完美術(shù)前準(zhǔn)備并擬訂適合的麻醉方案。 必需時(shí)就麻醉和手術(shù)的

7、風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)醫(yī)師、病人獲得共鳴。二.指導(dǎo)病人配合麻醉，回答有關(guān)問題，排除病人的憂慮和懼怕。見告患者 有關(guān)麻醉、圍手術(shù)期治療以及痛苦辦理的事項(xiàng)，以減少患者的憂慮和促使恢復(fù)?！韭樽砬霸u(píng)估的時(shí)間】平診手術(shù)：術(shù)前一日；急診手術(shù)：麻醉前。【麻醉前的評(píng)估的要點(diǎn)】循環(huán)功能（含血容量與血紅蛋白）及呼吸功能（含呼吸道暢達(dá)與否），凝血功能 和肝腎功能?！韭樽砬霸u(píng)估的結(jié)果】.依據(jù)病人的詳細(xì)狀況，確立病人能否處于適合的手術(shù)機(jī)遇（何時(shí)手術(shù)、禁食開端時(shí)間）；.在無(wú)必需進(jìn)行其余檢查和治療，術(shù)前醫(yī)囑能否切合麻醉要求；.填寫術(shù)前訪視單，并擬訂麻醉及圍術(shù)期辦理方案（若有無(wú)特別麻醉監(jiān)測(cè)設(shè)施功協(xié)助治療，比如：自體輸血，備血量，備特別血

8、液用品如血小板、凝血因子等，手術(shù)后有無(wú)特別監(jiān)護(hù)需要，有無(wú)轉(zhuǎn)入ICU必需，有無(wú)術(shù)后進(jìn)行機(jī)械協(xié)助通氣3 / 10麻醉科麻醉前訪視及病情評(píng)估制度三乙達(dá)標(biāo).需要、有無(wú)術(shù)后鎮(zhèn)痛需要等 ）；.進(jìn)行麻醉前講話，病人和（或）病人的拜托人在麻醉知情贊同書上署名 以示對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)知情贊同?！静∈纷稍儭?詳盡咨詢及查閱住院病史記錄，剖析原發(fā)病的發(fā)生、發(fā)展及其嚴(yán)重程度， 以及可能的診斷、治療方法及治療反響，應(yīng)特別注意生命體征的變化趨向和液體 均衡狀態(tài)。.認(rèn)識(shí)病人精神狀態(tài)，發(fā)育狀況，有無(wú)貧血、脫水、紫絹、發(fā)熱、過分肥胖。 近期內(nèi)的體重變化。小兒麻醉一定慣例稱體重。認(rèn)識(shí)病人平時(shí)活動(dòng)狀況，包含最大 活動(dòng)量。.認(rèn)真檢查和查閱體

9、檢記錄，注意血壓、脈搏、體溫、呼吸、血、尿、糞、 出凝血時(shí)間等慣例檢查結(jié)果。以及全面檢查認(rèn)識(shí)心、肺、肝、腎、腦等生命器官 的功能狀況。特別病人應(yīng)注意上下肢血壓的差別。.檢查中發(fā)現(xiàn)有顯然異樣或并存內(nèi)科疾病時(shí)，常需進(jìn)一步作有關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查或特別功能檢查，必需時(shí)同有關(guān)醫(yī)生商議進(jìn)一步術(shù)前準(zhǔn)備的舉措。五.咨詢病史時(shí)以“器官系統(tǒng)”為主線，重在疾病的癥狀、體征、治療的近期 變化，對(duì)不熟習(xí)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療用藥等應(yīng)踴躍追求專科醫(yī)生的幫助，應(yīng)明 確治療現(xiàn)患病癥及并存疾病所用藥物種類、劑量，抗高血壓藥、抗心律失態(tài)藥、抗 心絞痛藥、抗凝藥、抗糖尿病用藥如胰島素以及抗痙攣藥是要點(diǎn)，應(yīng)付能否連續(xù)使 用、停藥的潛伏反響

10、、與麻醉藥的互相作用等問題做出思慮與決定。.認(rèn)識(shí)個(gè)人史，過去史、過去手術(shù)麻醉史及治療用藥史：（一）個(gè)人史應(yīng)注意能否抽煙、抽煙時(shí)程及量；有無(wú)嗜酒及使用安息藥等， 鼓舞病人術(shù)前二四周減少抽煙，術(shù)前一周戒煙，以降低氣道高反響性和圍術(shù)期 肺部并發(fā)癥；嗜酒者因戒斷酒精會(huì)引發(fā)嚴(yán)重高血壓、震顫、澹妄和抽搐，并顯然 增添麻醉藥用量；濫用喜悅藥者可能致使心悸、心絞痛、消瘦和降低心律失態(tài)和 驚厥的發(fā)生閾值。（二）圍麻醉期用藥所致的不測(cè)異樣不良反響較為常見，應(yīng)注意差別是變態(tài) 反響還是藥物反響。真實(shí)的變態(tài)反響病史中有皮膚征象如皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、尊麻 疹，面部或口腔腫脹，呼吸短促、窒息、喘鳴，低血壓血管虛脫等，應(yīng)進(jìn)一步找

11、 尋可能的變態(tài)反響源。（三）對(duì)有麻醉史的病人應(yīng)重在認(rèn)識(shí)：對(duì)冷靜、鎮(zhèn)痛及麻醉藥物的敏感性； 有無(wú)氣管插管困難病史；圍術(shù)期有無(wú)麻醉不良反響如術(shù)中覺悟、牙傷害、術(shù) 后嚴(yán)重惡心、嘔吐、術(shù)后心梗或心衰、術(shù)后清醒延伸或ICU逗留時(shí)間等。.在病史咨詢及病歷的閱讀中，應(yīng)特別注意：（一）診斷能否明確；（二）手術(shù)的部位、方式、時(shí)間長(zhǎng)短及能否有特別要求；（三）有無(wú)異樣的手術(shù)麻醉史、家族史；（四）特別注意病人的特別狀態(tài)：如妊娠、月經(jīng)期、精神抑郁或憂慮等；4 / 10麻醉科麻醉前訪視及病情評(píng)估制度三乙達(dá)標(biāo)（五）有無(wú)遺漏的重要病史及并存疾病（如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠芥蒂、青光眼、癲癇等 ）。在術(shù)前評(píng)估中麻

12、醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到：能適應(yīng)平時(shí)生活的患者狀況其實(shí)不必定 就是能知足手術(shù)的最正確狀況。比如必定程度的腎前性氮質(zhì)血癥伴充血性心力弱 竭的術(shù)前患者還能適應(yīng)平時(shí)生活，可是手術(shù)麻醉時(shí)血管擴(kuò)充可能惹起低血壓或永 遠(yuǎn)性腎傷害。應(yīng)認(rèn)真評(píng)估圍手術(shù)期操作對(duì)此類患者生理的影響。【體格檢查】麻醉醫(yī)師對(duì)病人的體檢應(yīng)全面，但要突出要點(diǎn)。應(yīng)重在判斷圍麻醉期保持呼 吸道暢達(dá)的困難程度，心、肺、腦的功能，脊柱、四肢狀況等。一、一般狀況測(cè)血壓，對(duì)疑有大動(dòng)脈病變病人應(yīng)測(cè)上下肢血壓，認(rèn)識(shí)其壓差；測(cè)脈搏的節(jié)律及頻次及飽滿度；測(cè)呼吸的節(jié)律及頻次及呼吸方式；認(rèn)識(shí)體重與身高，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）,以指導(dǎo)用藥量及輸液量，BMI（kg/m2）=

13、體重（kg）/身高（m2）,正常男性的為22 kg/m2 ,女性為20 kg/m2 , BMI 2529為超重，BMI 30 kg/m2為 肥胖，若體重超出標(biāo)準(zhǔn)體重的 100%,為病態(tài)肥胖。小兒標(biāo)準(zhǔn)體重及參照計(jì)算公式見表-正常小孩體重及估計(jì)公式年紀(jì)或月齡體重（kg）初生嬰兒1個(gè)月初生嬰兒1個(gè)月3.3 0.4（男）；3.2.0.4（女）初生嬰兒體重3個(gè)月初生嬰兒體重X 2312個(gè)月（月齡+9）/216歲年紀(jì)X 2+87 12 歲（年紀(jì) X 7）-5/2二、頸部：頭頸部的檢查的目的在于評(píng)估氣管插管的難易程度及圍麻醉期保持呼吸道暢達(dá)的困難程度。應(yīng)從張口大?。☉?yīng)大于2橫指）、頭頸活動(dòng)度（能自行將下頜涉

14、及胸部，能向后伸展，側(cè)向旋轉(zhuǎn)無(wú)痛苦或感覺異樣）、甲骸距離（頸部完整伸展時(shí),從下骸突至甲狀切跡的距離，應(yīng)大于 34橫指），喉部的活動(dòng)度，有無(wú)甲狀腺包塊、氣 管有無(wú)移位等方面評(píng)估。詳細(xì)評(píng)估方法見第四章 氣道管理技術(shù)。三、心、肺： 心前區(qū)有無(wú)異樣隆起，心界大小、心臟聽診有無(wú)雜音、奔馬律、 心包磨擦音，呼吸暢達(dá)與否，有無(wú)協(xié)助呼吸肌參加呼吸，聽診有無(wú)哮鳴音、干濕啰 音及范圍。四、腹部：腹脹程度、腹壓大小、有無(wú)腹水，包塊，腹壁靜脈曲張。五、脊柱四肢： 脊柱有無(wú)畸形、感染，四肢肌肉有無(wú)萎縮、杵狀指、紫維及 皮膚感染等。六、神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)狀態(tài)、顱神經(jīng)功能、認(rèn)知能力及四周感覺運(yùn)動(dòng)功能。5 / 10麻醉科麻醉前訪

15、視及病情評(píng)估制度三乙達(dá)標(biāo).【實(shí)驗(yàn)室檢查】實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目依病人年紀(jì)、所患病癥、擬行手術(shù)而有所不一樣。一、慣例化驗(yàn)檢查我國(guó)當(dāng)前通用的看法為：擇期手術(shù)術(shù)前一般應(yīng)檢查近期（一般為術(shù)前一周內(nèi)）的血慣例（HB、HCT、BPC）、出凝血功能檢查，對(duì)小兒、50歲以上的病人特別應(yīng)做此檢查。二、血生化檢查酌情而定。如歸并嘔吐屢次、腸堵塞等狀況，年紀(jì) 65歲，患有慢性腎臟疾病、 心血管疾病、肝臟疾病、長(zhǎng)久口服洋地黃類藥物、利尿劑、類固醇等類藥物，應(yīng)查血 電解質(zhì)及肌酊、尿素氮等。三、心電圖年紀(jì)40歲（男）或50歲（女）應(yīng)做EEG ,對(duì)EEG異樣結(jié)果，聯(lián)合病史、體檢等， 決定能否需要進(jìn)一步檢查，心要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。四、

16、胸部X線片當(dāng)有臨床指征時(shí)，如長(zhǎng)久抽煙、老年人、肥胖、重要器官病變包含惡性腫瘤 和類風(fēng)濕必關(guān)節(jié)炎等，應(yīng)做胸部 X線片檢查。【評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)及成立與病人的關(guān)系】麻醉醫(yī)生與擬手術(shù)的病人之間應(yīng)成立優(yōu)秀的關(guān)系，訪視病人中應(yīng)充足考慮到 病人及家屬的憂慮、緊張、懼怕，以及因敵手術(shù)室環(huán)境的陌生而產(chǎn)生的無(wú)助心態(tài)， 給病人一個(gè)輕松的環(huán)境，向病人表達(dá)你的關(guān)懷和理解，介紹手術(shù)麻醉過程及手術(shù)后 有關(guān)麻醉方面的問題，特別重申麻醉過程需要病人自己的努力和幫助，以增添病人 信心，成立起病人對(duì)麻醉醫(yī)生的信任。對(duì)麻醉方案與麻醉方案應(yīng)以簡(jiǎn)潔簡(jiǎn)要、平常易懂的語(yǔ)言向病人及家屬說(shuō)明， 見告與麻醉有關(guān)的術(shù)中的危險(xiǎn)，告訴病人發(fā)活力率較高的麻醉

17、并發(fā)癥，如硬膜外 阻滯后背痛、神經(jīng)傷害、尿潴留等人；全麻氣管插管后咽喉痛苦、聲音沙啞，惡 心嘔吐等；見告病人手術(shù)麻醉過程中某些用藥與辦理沒法實(shí)時(shí)與家眷交流，某些 危險(xiǎn)預(yù)先沒法展望，希望獲取理解和支持。并要求病人或拜托人在麻醉贊同書上 署名明確表示已了解麻醉風(fēng)險(xiǎn)，愿意接受麻醉。一定特別重申麻醉贊同書是術(shù)前 的重要契約，是麻醉前一定達(dá)成的工作之一。制定手術(shù)日期后，應(yīng)指導(dǎo)病人禁食、禁水。特別應(yīng)向小兒家長(zhǎng)介紹術(shù)前禁食的重要意義。一般而言，成人麻醉前禁食 12小時(shí)，禁水4小時(shí)，如末次進(jìn)食為脂肪 含量很低的食品，也起碼應(yīng)禁食 8小時(shí)，禁水2小時(shí)；小兒術(shù)前禁食固體食品并禁奶 8小時(shí)，15歲小兒可在麻醉前 6

18、小時(shí)進(jìn)少許平淡液體，禁水依據(jù)最新的研究成就， 術(shù)前2小時(shí)進(jìn)平淡液體（clear water），其實(shí)不增添誤吸的危險(xiǎn)，建議對(duì) 36個(gè)月者，禁食8小時(shí)，禁飲 平淡液體2小時(shí)。依據(jù)麻醉前病人病情和體格狀況，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Society ofAnesthesiologists , ASA）將病人分為六級(jí)：6 / 10麻醉科麻醉前訪視及病情評(píng)估制度三乙達(dá)標(biāo)ASA I級(jí)：指病人的重要器官功能正常，體格強(qiáng)健，一能耐受麻醉和手術(shù)；ASA n級(jí)：指病人的重要器官功能雖有輕度病變，但代償完整，平時(shí)活動(dòng)不受 限制，一能耐受一般麻醉和手術(shù)；ASA田級(jí)：指病人重要器官功能病變嚴(yán)重，功能受損在代償范

19、圍內(nèi)，平時(shí) 活動(dòng)受限，但尚能達(dá)成，一對(duì)實(shí)行麻醉和手術(shù)仍有顧忌；ASA W級(jí)：指病人的重要器官功能病變嚴(yán)重，功能代償不全，已威迫安全， 實(shí)行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)；ASA V級(jí)：指病人病情已達(dá)瀕死階段，無(wú)論手術(shù)與否難以存活24小時(shí)一手術(shù)麻醉冒更狂風(fēng)險(xiǎn)；ASA VI級(jí)：已宣告為腦死亡的病人，其器官被用于捐贈(zèng)。如系急診手術(shù)，在分類次序以前冠一 “急”（或“E”）字，以示麻醉風(fēng)險(xiǎn)大于平診手術(shù)。ASA分級(jí)及病人年紀(jì)能夠初步展望病死率，ASA與病死率之間的關(guān)系見表.O表一-二 ASA與病死率之間的關(guān)系asa 分 Inmivv類病死率 0.06%0.27%1.82% 7.8%9.4%0.08%0.40%4.30

20、%23.0%50.7%【渾身各器官功能評(píng)估】麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)性，常因同時(shí)并存重要器官疾病而顯然提升，使麻醉辦理復(fù) 雜化。一、心血管系統(tǒng)：差別心臟病的種類、判斷心功能、掌握心臟氧供需狀況是 進(jìn)行心血管系統(tǒng)評(píng)論的重要內(nèi)容。顯然影響心臟事件發(fā)生率的心血管要素居心功 能、心肌缺血（心絞痛、心肌堵塞）、高血壓及治療狀況、心律失態(tài)等。（一）.心功能分級(jí)：對(duì)心功能評(píng)定當(dāng)前最合用者還是依據(jù)心臟對(duì)運(yùn)動(dòng)量的耐受程度來(lái)權(quán)衡。當(dāng)前常采納紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）四級(jí)分類法（表1-3）。I、II級(jí)病人進(jìn)行一般麻醉和手術(shù)安全性應(yīng)有保障。表1-3 NYHA 心功能分級(jí)法分級(jí)標(biāo) 準(zhǔn)體力活動(dòng)不受限，無(wú)癥狀，平時(shí)活動(dòng)不惹起疲備、心

21、悸n 平時(shí)活動(dòng)輕度受限，出現(xiàn)疲備、心悸、呼吸困難或心絞體力活動(dòng)明顯受限，輕度活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀，歇息后尚感舒坦歇息時(shí)也出現(xiàn)疲備、心悸、呼吸困難或心絞痛，任何體7 / 10麻醉科麻醉前訪視及病情評(píng)估制度三乙達(dá)標(biāo)有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的心功能檢查可供給左室射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction) EF)、左,室舒張末期壓 (left ventricular end-diastolic pressureLVEDP)、 心指數(shù)(cardiac index , CI)等一些客觀的指標(biāo)。心功能分級(jí)與心功能檢查之間存在對(duì)應(yīng) 關(guān)系如表一-四所述。心功能分表1-4心功能分級(jí)與心功能檢查之間關(guān)系心功能分EF LVEDP(m

22、mHg) LVEDP(mmHg) 2)正常廣12)正常廣12)正常或12) TOC o 1-5 h z 1212W1212注：二尖瓣正常時(shí)，PCWP=LVEDP二.對(duì)心臟氧供需均衡的評(píng)估：應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)極限與心絞痛發(fā)生之間的 關(guān)系，心絞痛、冠芥蒂治療用藥狀況，24小時(shí)動(dòng)向心電圖、心臟平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可供給有價(jià)值的信息。體格檢查中應(yīng)注意從頸、胸、心、腹等部位找尋有沒心衰的表先本性心臟病的麻醉風(fēng)險(xiǎn)主要與心功能及能否歸并肺動(dòng)脈高壓。房缺或室缺 的病人如心功能仍在In級(jí)或過去沒心力弱竭史者，能較好地耐受一般手術(shù)。假 如同時(shí)伴有肺動(dòng)脈高壓者，則死亡率顯著高升，除非急癥，一般應(yīng)暫緩手術(shù)。已實(shí) 行手術(shù)改正的

23、先本性心臟病病人如室缺或法四的病人即便修理術(shù)后，仍可能存在殘 留的影響。如室缺病人殘留肺動(dòng)脈高壓、右室功能阻礙、心功能不全等，部分病人 可能因希氏束傷害而產(chǎn)生完整性傳導(dǎo)阻滯，法洛四聯(lián)癥病人術(shù)后大部分殘留右室功 能阻礙，左束支傳導(dǎo)阻滯，右室流出道堵塞或肺動(dòng)脈分支狹小，可能引發(fā)右心功能 不全和心律失態(tài)，少量病人有殘留的室缺或左室功能阻礙，所以，術(shù)前有必需行超 聲心動(dòng)圖檢查，以明確心功能、肺功能壓、心臟殘留病變等狀況，必需時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科 會(huì)診。高血壓病人的危險(xiǎn)性取決于能否并存繼發(fā)性重要器官傷害及其程度及高血壓 控制狀態(tài)。只需不并存冠狀動(dòng)脈病變，心力弱竭或腎功能減退，即便有左室肥大和 異樣心電圖，只需經(jīng)過

24、充足術(shù)前準(zhǔn)備和適合麻醉辦理，耐受力仍屬優(yōu)秀。凡舒張壓 連續(xù)大于90mmHg ,均需抗高血壓藥物治療。治療后的病人病理生理可獲取改良 抗高血壓藥物可連續(xù)用至手術(shù)當(dāng)天。對(duì)在病史中存在糖尿病，高血壓病、肥胖病、心電圖示左室肥厚、四周動(dòng)脈 硬化、不明原由的心動(dòng)過速和疲憊的病況時(shí)，應(yīng)高度思疑并存缺血性心臟病，正 確評(píng)估能否存在心肌缺血對(duì)預(yù)防和治療術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥特別重要C 術(shù)前居心肌缺血者，術(shù)中及術(shù)后心肌堵塞發(fā)生率顯然增高。陳腐性心肌堵塞8 / 10麻醉科麻醉前訪視及病情評(píng)估制度三乙達(dá)標(biāo).的發(fā)生年紀(jì)、部位、當(dāng)前心功能、剩余的心肌狀態(tài)、當(dāng)前的最大活動(dòng)量與將來(lái)心臟事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。心梗后心肌的

25、愈合主要發(fā)生在46周。一般人群的圍術(shù)期心梗發(fā)生率為0.7%,冠芥蒂為1%,陳腐性心梗者為6%,新近發(fā)生心梗的再發(fā)率 6%37%。2個(gè)月內(nèi)有充血性心力弱竭以及 6個(gè)月內(nèi)居心肌堵塞（未行冠脈搭橋術(shù)或 介入治療者）的心臟病患者，不宜進(jìn)行擇期手術(shù)。對(duì)麻醉辦理有影響的心律失態(tài)包含：心房抖動(dòng)、心房撲動(dòng)，術(shù)前應(yīng)控制其心室率在80次/分左右；n度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束支傳導(dǎo)阻滯（右束支伴左前或后半半支傳導(dǎo)阻滯），術(shù)前需做好意臟起搏器準(zhǔn)備；無(wú)癥狀的右或左束支傳導(dǎo)阻滯， 一般不增添麻醉危險(xiǎn)性；房性早博或室性早博，偶發(fā)者，在青年人多屬功能性，一般無(wú)需特辦理。在 40歲以上的病人，房、室早博發(fā)生或消逝與體力活動(dòng)量

26、時(shí) 親密關(guān)系者，應(yīng)試慮有器質(zhì)性心臟病的可能，頻發(fā) （5次/分），多源性或R波 T波相重的室性早博，簡(jiǎn)單演變成心室纖顫，術(shù)前一定用藥物加以控制。安裝起博器的病人術(shù)前應(yīng)明確起博器的型號(hào)與功能，安裝時(shí)間，當(dāng)前病人癥狀與心功能，假如安裝時(shí)間在六周內(nèi)，應(yīng)注意中心靜脈穿刺可能造成電極移位， 起搏失?。皇中g(shù)前應(yīng)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診，判斷電池電能狀況，并調(diào)整為非同步起搏 狀態(tài)，以防術(shù)中擾亂信號(hào)引發(fā)不測(cè)起搏，術(shù)后應(yīng)從頭評(píng)估起搏器功能。長(zhǎng)久應(yīng)用利尿藥和低鹽飲食病人，有并發(fā)低血鉀、低血鈉的可能，術(shù)中易發(fā) 生心律失態(tài)和休克，應(yīng)實(shí)時(shí)增補(bǔ)鈉和鉀。二、呼吸系統(tǒng)肺部術(shù)后并發(fā)癥是僅次于心血管并發(fā)癥的圍術(shù)期死亡原由，術(shù)前應(yīng)明確肺疾 病

27、的種類及嚴(yán)重程度，聯(lián)合手術(shù)部位、連續(xù)時(shí)間等要素，對(duì)肺部并發(fā)癥發(fā)生的可 能性與危險(xiǎn)性做出判斷，增強(qiáng)術(shù)前有關(guān)辦理可顯然降低術(shù)后肺部并發(fā)生的發(fā)生率 和病死率。麻醉前應(yīng)認(rèn)識(shí)病人有無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病或與其余系統(tǒng)并存疾病。如病人處于急 性呼吸系統(tǒng)感染時(shí)期，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，手術(shù)必 須推延到完整治愈 12周后方好手術(shù)，不然術(shù)后易并發(fā)肺不張和肺炎。術(shù)前呼吸系統(tǒng)有感染的病例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無(wú)感染者超出4倍。臨床評(píng)估呼吸系慢性感染隨和道功能不全的病史和體征有：（一）呼吸困難：活動(dòng)后呼吸困難是權(quán)衡肺功能不全的主要臨床指標(biāo)。（二）慢性支氣管炎：凡一年中有連續(xù) 3個(gè)月時(shí)間的慢性咳嗽、多痰，有 2年以 上歷史者可診斷為慢性支氣管炎，此為慢性堵塞性病，術(shù)后易發(fā)生肺泡通氣不足或肺不 張。（三）感冒：為病毒性呼吸道感染，克制呼吸功能、呼吸道阻力增添以及對(duì) 感染的抵擋力降低。（四）哮喘：提示呼吸道已顯然堵塞。（五）抽煙：1020支/日，即便是青年