再次胸主動(dòng)脈夾層的外科醫(yī)治

1、再次胸主動(dòng)脈夾層的外科醫(yī)治郎希龍徐志云鄒良建 梅舉 張寶仁【摘要】 目的 總結(jié)胸主動(dòng)脈夾層術(shù)后復(fù)發(fā)的病因及外科醫(yī)治體會(huì)。方式 2001 年 3 月 2002 年 5 月手術(shù)醫(yī)治 4 例主動(dòng)脈夾層術(shù)后復(fù)發(fā)患者，男 2 例，女 2 例，手術(shù)包括 Bentall 手術(shù) 2 例，胸主動(dòng)脈置換 2 例;Bentall 手術(shù)采納深低溫停循環(huán)、 上腔靜脈逆行灌注方式， 胸主動(dòng)脈置換采納深低溫停循環(huán)、逆行全身灌注方式，同期行二尖瓣、三尖瓣成型術(shù) 1 例。 結(jié)果 全組無(wú)術(shù)后死亡，術(shù)后并發(fā)呼吸及腎功能不全 1 例，聲音沙啞 1 例。 結(jié)論 胸主動(dòng)脈夾層術(shù)后再發(fā)與原發(fā)病、血壓操縱不良，一次手術(shù)適應(yīng)證的選擇有關(guān)，急性

2、 Debakey、型患者應(yīng)急診手術(shù)醫(yī)治。關(guān)鍵詞胸主動(dòng)脈夾層再次 手術(shù)醫(yī)治Reoperative treatment of thoracic aortic dissectionAbstract 】 Objective To summarize the reoperative treatment of thoracic aortic 4pa-tients with thoracic aorticdissection were reoperated fromtreatment included Bentallin2cases ， and thoracicaorticreplacementbypass

3、methodsincluding deep hypothermic circulatory arrest with retrogradeperfusion was There was no operative complica-tions wererespiratoryand renal Thereare many factorsin therelapseofthoracicaorticdissection，such as uncontrolledhypertension，surgical indication ，and primary Debakey andtype patients sho

4、uld be operated immediately.Key words thoracic aortic dissection secondary operative treatment主動(dòng)脈夾層是最復(fù)雜、 最危險(xiǎn)的主動(dòng)脈疾病之一， 其起病由多種緣故引發(fā)，其中原發(fā)性高血壓病、馬凡綜合征、主動(dòng)脈二葉畸形伴升主動(dòng)脈擴(kuò)張最為常見， 若是不能及時(shí)手術(shù)醫(yī)治， 2 周內(nèi)病死率高達(dá)90%1 ，急性期手術(shù)的病死率亦較高 2，3 ; 手術(shù)醫(yī)治以后原發(fā)疾病若是不能取得有效的醫(yī)治，主動(dòng)脈夾層極有可能再次復(fù)發(fā)，其病情往往很危重，再次手術(shù)醫(yī)治的風(fēng)險(xiǎn)專門大。 我院自 2001 年 3 月 2002年 5 月成功救治 4

5、 例主動(dòng)脈夾層術(shù)后復(fù)發(fā)患者，總結(jié)報(bào)告如下。1 資料與方式一樣資料 例 1，男， 49 歲。以突發(fā)劍突下疼痛 3d 入院，既往有原發(fā)性高血壓病史 30 年。入院后經(jīng)彩色多普勒超聲及磁共振成像（MRI）證明為降主動(dòng)脈夾層， Debakey型，破裂口位于降主動(dòng)脈狹部; 急診行主動(dòng)脈腔內(nèi)支架隔間術(shù)，術(shù)后第 8 天突發(fā)劍突下壓榨性疼痛，伴無(wú)尿，磁共振檢查證明夾層復(fù)發(fā)，累及主動(dòng)脈弓部及胸、腹主動(dòng)脈，胸主動(dòng)脈最寬外徑 10cm;急診行胸主動(dòng)脈夾層切除，人工血管置換術(shù)。例 2，男， 32 歲。 3 個(gè)月前以夜間胸背部突發(fā)撕裂樣疼痛伴大汗，嘔吐入院，入院時(shí)血壓 240/140mmHg。經(jīng)彩色多普勒超聲及 MRI

6、成像證明為胸主動(dòng)脈夾層， Debakey型，破裂口位于升主動(dòng)脈根部 ; 急診行 Bentall 手術(shù)，術(shù)中置換 27 號(hào)帶瓣管道， 術(shù)后恢復(fù)良好。 出院后 3 個(gè)月再次顯現(xiàn)胸背部撕裂樣疼痛， MRI 檢查證明胸主動(dòng)脈夾層形成并延伸至腹主動(dòng)脈， 胸主動(dòng)脈最寬外徑 10cm，擇期行胸主動(dòng)脈夾層切除，人工血管置換術(shù)。例 3，女， 37 歲。12 年前確診為馬凡綜合征（Marfan syndrome ），升主動(dòng)脈瘤， 4 年前因突發(fā)胸部疼痛入院，診斷為馬凡綜合征， 升主動(dòng)脈夾層形成， Debakey型。急診行升主動(dòng)脈腔內(nèi)支架隔間術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。出院后2 年再次顯現(xiàn)胸背部撕裂樣疼痛伴暈厥，心源性休克再

7、次入院，經(jīng)彩色多普勒超聲及MRI證明為升主動(dòng)脈夾層再次形成，伴有主動(dòng)脈瓣、二尖瓣大量返流，三尖瓣中量返流 ; 急診行 Bentall手術(shù)及二尖瓣、三尖瓣成形術(shù)，術(shù)中置換25號(hào)帶瓣管道，術(shù)后顯現(xiàn)急性腎功能不全，行床旁腹膜透析醫(yī)治7d，腎功能恢復(fù)，痊愈出院。例 4，女， 27 歲。以突發(fā)肩背部撕裂樣疼痛 3 天入院，經(jīng)彩色多普勒超聲及 MRI證明為降主動(dòng)脈夾層， Debakey型，馬凡綜合征，夾層破口位于主動(dòng)脈狹部以下 4cm處，夾層未侵及腹主動(dòng)脈，擇期行胸主動(dòng)脈夾層切除，人工血管置換術(shù)，術(shù)后痊愈出院 ; 出院后 2 個(gè)月再次顯現(xiàn)肩背部疼痛、胸悶、氣急再次入院，經(jīng)超聲及磁共振成像證明為升主動(dòng)脈夾層

8、形成， 伴有主動(dòng)脈瓣大量返流 ; 擇期行 Bentall 手術(shù)，術(shù)中置換 25 號(hào)帶瓣管道。手術(shù)方式 2 例再次行 Bentall手術(shù)患者均采納前胸正中切口，氣管內(nèi)插管全身麻醉，先以股動(dòng)脈及上下腔靜脈插管成立體外循環(huán)，降溫期間完成主動(dòng)脈根部手術(shù)，然后深低溫停循環(huán)，上腔靜脈逆行腦灌注期間完成遠(yuǎn)端夾層處置、人工血管吻合，遠(yuǎn)端夾層處置方式均采納毛氈片“三明治”式方式加固，同時(shí)監(jiān)測(cè)頸內(nèi)靜脈壓及右心房壓，維持頸內(nèi)靜脈壓在 25mmHg以下。2 例再次行胸部降主動(dòng)脈置換術(shù)患者均采納右邊臥位，經(jīng)左胸第 4 肋間，橫斷第 5 肋后進(jìn)胸， 1 例采納左心轉(zhuǎn)流方式完成胸主動(dòng)脈切除，人工血管置換及肋間血管移植; 另

9、 1例采納深低溫停循環(huán)方式，股動(dòng)脈、股靜脈插管，股靜脈引流管經(jīng)下腔靜脈送入右房中部，左心尖、肺動(dòng)脈放置左右心引流管，停循環(huán)期間完成人工血管近端置換及肋間血管移植，同時(shí)經(jīng)股靜脈逆行全身灌注，近端吻合完畢后將股動(dòng)脈插管移至近端人工血管上，恢復(fù)上半身灌注，再行遠(yuǎn)端人工血管吻合，吻合完畢后恢復(fù)全身灌注并復(fù)溫4。停循環(huán)期間監(jiān)測(cè)頸內(nèi)靜脈壓及右心房壓，維持頸內(nèi)靜脈壓在25mmHg以下。 2結(jié)果4 例患者中既往行升主動(dòng)脈、降主動(dòng)脈腔內(nèi)隔間術(shù)各1例，1例行 Bentall 手術(shù)， 1 例行降主動(dòng)脈切除，人工血管置換和肋間血管移植; 復(fù)發(fā)后行 Bentall 手術(shù) 2 例，同期行二尖瓣、三尖瓣成形， 2 例行全胸

10、降主動(dòng)脈置換和肋間血管移植。 4 例患者無(wú)術(shù)后死亡， 1例患者術(shù)后顯現(xiàn)呼吸功能不全和少尿性腎功能不全，于術(shù)后第2 天行床旁持續(xù)腹膜透析醫(yī)治，同時(shí)延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)刻，于術(shù)后第4天呼吸及腎功能恢復(fù)，停止腹膜透析，拔除氣管插管;1 例術(shù)后顯現(xiàn)聲音沙啞，周后恢復(fù)。無(wú)腦部及脊髓并發(fā)癥發(fā)生。3 討論主動(dòng)脈夾層復(fù)發(fā)的緣故 主動(dòng)脈夾層由于臨床誤診率很高， 其確切的發(fā)病率目前仍不十分清楚， 其危險(xiǎn)因素與原發(fā)疾病、 年齡、種族、性別等有關(guān)， 其中原發(fā)疾病最值得重視， 馬凡綜合征、原發(fā)性高血壓、大動(dòng)脈炎是確切的致病因素，而目前關(guān)于主動(dòng)脈夾層的醫(yī)治要緊以手術(shù)切除病變的動(dòng)脈血管，置換人工血管為主，其病因無(wú)法肅除，因

11、此夾層動(dòng)脈瘤術(shù)后均有復(fù)發(fā)的可能，我院開展主動(dòng)脈夾層手術(shù)以來(lái)共完成此類手術(shù) 60 例，復(fù)發(fā)率 %（4/60 ），國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)偏低 5 ，可能與診斷技術(shù)及就醫(yī)條件有關(guān)。本組 4 例患者中 3 例病因明確，其中2 例為馬凡綜合征， 1 例為原發(fā)性高血壓， 1 例致病緣故不明， 4 例患者圍術(shù) 期均有血壓持續(xù)增高， 并對(duì)降壓藥物不靈敏， 其中 1 例被迫于術(shù)前行氣管插管，靜脈給予肌松藥物后血壓才得以操縱 ;4 例患者第 1次手術(shù)出院后均有一過(guò)性血壓升高病史，因此，筆者以為，血壓操縱不良是致使夾層復(fù)發(fā)的要緊緣故; 由于馬凡綜合征患者其全身大血管均有中層囊性壞死的病理改變，因此，僅行部份血管切除置換并非能

12、完全解決問(wèn)題，這也是致使復(fù)發(fā)的緣故之一。本組有 2 例患者既往曾行腔內(nèi)隔間醫(yī)治， 1 例腔內(nèi)支架位于升主動(dòng)脈， 1 例位于主動(dòng)脈狹部，別離于術(shù)后 2 年及 8d 后再次顯現(xiàn)夾層，這可能與腔內(nèi)支架手術(shù)適應(yīng)證的選擇有關(guān)，術(shù)中發(fā)覺位于升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈狹部的腔內(nèi)支架均與動(dòng)脈管壁離開，故破口位于近心端行腔內(nèi)支架術(shù)有待商議。再次手術(shù)的機(jī)會(huì)選擇 手術(shù)醫(yī)治主動(dòng)脈夾層無(wú)疑存在手術(shù)創(chuàng)傷大，技術(shù)難度高，危險(xiǎn)性高，患者術(shù)后恢復(fù)緩慢等諸多問(wèn)題，而二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更大。本組 4 例患者均為再次急性?shī)A層形成， 2 例患者急診行 Bentall 手術(shù)及胸主動(dòng)脈切除、人造血管置換，2 例限期行 Bentall手術(shù)及胸主動(dòng)脈切除、

13、人造血管置換。關(guān)于急性 Debakey、型患者的醫(yī)治原那么是急診手術(shù)，不然往往會(huì)致使夾層破裂死亡，急性Debakey型患者如顯現(xiàn)血胸、 內(nèi)臟或肢體灌注不足、 難以操縱的高血壓、胸腹痛 6 時(shí)應(yīng)急診采取手術(shù)醫(yī)治的方式切除病變血管， 并以人造血管置換。參考文獻(xiàn)1 Fuster V， IP aspectsof acute aortic CardiovascSurg，1991，3（2）:219-224.2 EhrlichMP，Ergin A ，Mc Cullough JN ， et of immediatesur-gicaltreatmentofacutetypeA， 2000 ， 102 （ Suppl） :248-252.3 Kazui T，WashiyamaN，Terada H，et outcomeof acute typeA aortic dissection:analysis of risk Thorac Surg， 2002，741）:75-82.徐志云，張寶仁，郎希龍，等 . 應(yīng)用深低溫停循環(huán)逆行全身灌注技術(shù)手術(shù)醫(yī)治降主動(dòng)脈瘤. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，237）:77